Uitspraak
10/5359 AWBZ, 10/5360 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraken van de rechtbank 's-Gravenhage van
25 augustus 2010, 10/224 en 10/4511 (aangevallen uitspraken)
Partijen:
[A. te B.] (appellant)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak 15 mei 2013.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. L. Rijsdam, advocaat, tegen de aangevallen uitspraken hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft in beide Gedingen een verweerschrift ingediend.
Mr. Rijsdam heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 april 2013. Voor appellant is verschenen zijn vader, [naam vader], bijgestaan door mr. Rijsdam. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in deze Gedingen van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, die verstandelijk gehandicapt is en een autistische stoornis heeft, lijdt aan de ziekte van Crohn.
Geding 10/5359 AWBZ
1.2. De vader van appellant heeft op 17 april 2009 op grond van de Wet Algemene Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij CIZ een indicatie voor zorg ten behoeve van appellant aangevraagd.
1.3. Bij besluit van 4 juni 2009 heeft CIZ appellant onder meer geïndiceerd voor de functie Verpleging, klasse 1 (1 tot 1,9 uur per week) voor de periode van 29 mei 2009 tot en met
29 november 2009.
1.4. Als gevolg van een uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 1 juli 2009 (08/8206) is de indicatie voor de functie Verpleging voor de periode van 15 juni 2008 tot en met 14 juni 2009 bepaald op klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week). Bij besluit van 16 december 2009 heeft CIZ na heroverweging - voor zover in dit Geding van belang - in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 25 november 2009 de indicatie voor de functie Verpleging gehandhaafd op klasse 1 voor de periode van 15 juni 2009 tot en met 29 november 2009. Uit het aan dit besluit ten grondslag gelegde advies van 10 december 2009 van de medisch adviseur blijkt dat verpleging nodig is, omdat de ziekte van Crohn soms perianaal en rond de billen leidt tot wonden van tijdelijke aard, die verzorgd moeten worden. De medisch adviseur is daarbij uitgegaan van een noodzaak tot drie maal per dag zalven van de wonden gedurende vier maanden per jaar. De medisch adviseur heeft de door de vader van appellant beschreven ernst van de somatische klachten - na verkregen informatie van de huisarts en de behandelend internist met wie hij ook nog telefonisch heeft overlegd - niet kunnen objectiveren.
Geding 10/5360 AWBZ
1.5. De vader van appellant heeft op 11 september 2009 op grond van de AWBZ bij CIZ een nieuwe indicatie van zorg ten behoeve van appellant aangevraagd.
1.6. Bij besluit van 28 oktober 2009 heeft CIZ appellant onder meer geïndiceerd voor de functie Verpleging, klasse 1 (1 tot 1,9 uur per week) voor de periode van 28 oktober 2009 tot en met 28 oktober 2014. De medisch adviseur van CIZ heeft geen aanleiding gezien om zijn rapportage uit 2009 bij te stellen.
1.7. Bij besluit van 18 mei 2010 heeft CIZ na heroverweging de indicatie voor de functie Verpleging gehandhaafd op klasse 1.
Geding 10/5359 AWBZ
2.1. Bij de aangevallen uitspraak (10/224) heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 16 december 2009 ongegrond verklaard. Ten aanzien van de functie Verpleging heeft de rechtbank overwogen:
"In het rapport van 25 augustus 2009, aangevuld op 4 september 2009 en 10 december 2009, heeft de bezwaarverzekeringsarts H.M. Laane geoordeeld dat de verstandelijke beperking van eiser de dominante grondslag is voor de indicatie. Voorts heeft deze arts vastgesteld dat eiser als gevolg van de ziekte van Crohn soms wonden aan de billen en anus krijgt. Deze zijn van tijdelijke aard, maar komen wel af en toe terug. Ter zitting heeft de arts aangegeven dat de ziekte bij eiser in de klasse matig moet worden ingedeeld. De bezwaarverzekeringsarts is van oordeel dat, gelet op de daarop geldende normtijden, tussen de ernst van deze aandoening en de omvang van de gevraagde zorg, sprake is van een discrepantie. De opgave van de vader van eiser dat sprake is van een ontlastingfrequentie van 6 keer per dag past volgens de arts niet bij de ernst van de situatie. Volgens hem moet er worden uitgegaan van een frequentie van 3 maal per dag. Ter zitting heeft de arts hieromtrent aangegeven dat de ziekte van Crohn zowel rustige als wat heviger fases kent. De aangenomen frequentie is dan ook een gemiddelde. Voorts is er normaliter geen sprake van wonden, maar slechts af en toe. Volgens de arts kan er van worden uitgegaan dat er gedurende vier maanden per jaar sprake is van wondjes. Indien dit anders is, acht de arts het noodzakelijk dat er nader medisch onderzoek te worden gedaan. op zijn plaats is, acht de rechtbank onvoldoende medisch onderbouwd. Daarbij is in het rapport van de bezwaarverzekeringsarts te lezen dat de opgave van De Heuvel afkomstig is van de vader van de eiser. Deze arts heeft bovendien telefonisch contact gehad met De Heuvel, die hem heeft verteld dat hij niet deskundig is op het gebied van de benodigde uren zorg en verpleging.
Ook de eerdere uitspraak van deze rechtbank van 1 juli 2009 leidt niet tot een ander voordeel. Hierin heeft de rechtbank weiliswaar overwogen dat eiser geindiceerd was voor de functie VP klasse 2, maar deze uitspraak had betrekking op de periode tot 14 juni 2009. Bovendien was deze indicatie gebaseerd op een medisch advies van 2 juli 2008. Zoals verweerder terecht in het bestreden besluit heeft opgemerkt in het advies van de bezwaarverzekeringsarts in de onderhavige zaak gegeven na deze uitspaak en heeft deze betrekking op de periode van 29 mei 2009 tot en met 29 november 2009. Ter zitting heeft deze arts aangegeven dat er weliswaar in het totaalbeeld van de ziekte van Crohn niets is veranderd, maar dat in de door de rechtbank in haar uitspraak van 1 juli 2009 vermelde periode sprake kan zijn geweest van een wat heviger fase van de ziekte."
Geding 10/5360 AWBZ
2.2. Bij de aangevallen uitspraak (10/4511) heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 18 mei 2010 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en CIZ opgedragen een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellant met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen. Over de indicatie voor de functie Verpleging heeft de rechtbank
geoordeeld, dat appellant geen objectieve verifieerbare gegevens heeft overgelegd waaruit zou kunnen blijken dat de medische beoordeling door de medisch adviseur van CIZ onjuist is geweest of dat de op grond van die beoordeling vastgestelde zorguren niet juist zijn vastgesteld. De verklaring van 18 mei 2009 van de nurse practitioner, waarin wordt gesteld dat de frequentie van ontlasting van appellant tot zes keer per dag is, acht de rechtbank onvoldoende medisch onderbouwd. Uit het rapport van de medisch adviseur blijkt dat de nurse practitioner heeft meegedeeld dat deze opgave afkomstig is van de vader van appellant en dat hij niet deskundig is op het gebied van de benodigde uren zorg en verpleging.
Geding 10/5359 AWBZ en Geding 10/5360 AWBZ
3. Appellant heeft tegen beide aangevallen uitspraken hoger beroep ingesteld, voor zover daarin een oordeel is neergelegd over de indicatie voor de functie Verpleging. Appellant stelt dat de aanname van de medisch adviseur, dat hij gedurende (slechts) vier maanden per jaar wondjes heeft en dan drie keer per dag gezalfd moet worden, nergens op gebaseerd is. Hij wenst een indicatie voor de functie Verpleging in klasse 2 (2-3,9 uur per week). Steun hiervoor vindt hij in de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 1 juli 2009.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Het geschil tussen partijen betreft de omvang van de indicatie voor de functie Verpleging in de periode van 15 juni 2009 tot en met 28 oktober 2014. Daarbij gaat het om de vraag of de door CIZ geïndiceerde klasse 1 (1-1,9 uur per week) voldoende is voor de verzorging van de door de ziekte van Crohn veroorzaakte wonden bij appellant.
4.2. De Raad onderschrijft het in de aangevallen uitspraken neergelegde oordeel van de rechtbank over dat geschilpunt en de overwegingen waarop dat oordeel berust. In hetgeen appellant in hoger beroep heeft aangevoerd heeft de Raad geen steun gevonden om tot een ander oordeel te komen. Appellant heeft in hoger beroep volstaan met het toezenden van een verklaring van zijn huisarts van 27 maart 2008, waarin staat dat zijn moeder in overleg met de behandelende artsen zijn wonden verzorgt. Dat zegt echter niets over de duur van de periodes waarin zich wonden voordoen of over de dagelijkse frequentie van de wondverzorging in die periodes. Nu appellant daarover geen objectieve medische informatie (bijvoorbeeld van de dermatoloog, bij wie hij volgens zijn vader driemaandelijks onder controle staat) heeft ingebracht, gaat de Raad uit van de juistheid van het advies van de medisch adviseur van CIZ, dat mede is gebaseerd op inlichtingen van de huisarts en de internist van appellant.
4.3. Hieruit volgt dat het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraken niet slaagt, zodat deze, voor zover aangevochten, voor bevestiging in aanmerking komen.
4.4. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter en J. Brand en G.M.T. Berkel-Kikkert als leden, in tegenwoordigheid van A.C. Oomkens als griffier.
De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 mei 2013.
(getekend) H.C.P. Venema
(getekend) A.C. Oomkens
GdJ