Uitspraak
12/5771 AWBZ-T
Datum uitspraak: 14 mei 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van
20 september 2012, 11/459 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. C.C. Neering hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 april 2014. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. M. Koolhoven. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant heeft op 30 juni 2010 bij CIZ in verband met psychische klachten een aanvraag om zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de vorm van begeleiding ingediend. Bij de aanvraag heeft appellant aangegeven dat hij geen reguliere therapie voor zijn klachten meer wil en dat hij begeleiding bij StarTree wil inkopen, waardoor hij kan worden geholpen zijn leven praktisch te structureren.
1.2.
Bij besluit van 3 september 2010 heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Daaraan is ten grondslag gelegd dat behandeling of begeleiding vanuit de reguliere geestelijke gezondheidszorg voorliggend is op begeleiding vanuit de AWBZ en dat de lichte beperkingen van appellant in de sociale zelfredzaamheid geen toegang geven tot AWBZ zorg.
1.3.
Bij besluit van 25 januari 2011 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 3 september 2010 ongegrond verklaard, omdat geen grondslag voor het indiceren van zorg kan worden vastgesteld.
1.4.
Appellant heeft tegen het besluit van 25 januari 2011 beroep ingesteld. CIZ heeft na ontvangst van medische stukken in de beroepsfase op 3 januari 2012 een nieuwe beslissing op bezwaar genomen ter vervanging van het besluit van 25 januari 2011. Bij dat besluit van 3 januari 2012 (bestreden besluit) is het bezwaar tegen het besluit van 3 september 2010 opnieuw ongegrond verklaard. Daaraan is, onder verwijzing naar twee adviezen van medisch adviseurs van CIZ, ten grondslag gelegd dat op basis van de medische informatie weliswaar een grondslag kan worden vastgesteld, namelijk een psychiatrische aandoening, maar dat behandeling voor deze aandoening vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend op het indiceren van AWBZ-zorg is.
2.
Bij de aangevallen uitspraak, voor zover hier van belang, heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft het standpunt van CIZ dat behandeling vanuit de Zvw in dit geval voorliggend is, onderschreven.
3.1.
Appellant kan zich niet verenigen met de aangevallen uitspraak. Hij stelt zich op het standpunt dat hij is uitbehandeld zodat behandeling op grond van de Zvw niet voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg is. Ter ondersteuning van dit standpunt heeft appellant een rapport van 27 november 2012 en een aanvullend rapport van 18 december 2012 van psychiater
J.K. van der Veer (Van der Veer) van het Psychiatrisch Expertise Centrum te Amsterdam van Van der Veer ingediend. Daarbij heeft appellant verzocht om vergoeding van de kosten van de psychiatrische expertise.
J.K. van der Veer (Van der Veer) van het Psychiatrisch Expertise Centrum te Amsterdam van Van der Veer ingediend. Daarbij heeft appellant verzocht om vergoeding van de kosten van de psychiatrische expertise.
3.2.
CIZ heeft zijn medisch adviseur verzocht de door appellant in hoger beroep overgelegde rapporten te beoordelen. De medisch adviseur G. Froklage-Hamer heeft op 18 januari 2013 het volgende advies uitgebracht. De door Van der Veer vastgestelde cognitieve stoornissen zijn niet uit eerder psychiatrisch onderzoek naar voren gekomen en niet duidelijk is waaruit deze lichte tot matige stoornissen precies voortkomen. Aanvullend onderzoek naar de oorzaak en ernst van deze cognitieve stoornissen is voorliggend. Voorts is appellant na de vaststelling van een narcistische persoonlijkheidsstoornis in juni 2011 niet verder behandeld. Er was sprake van een stoornis op DSM as II maar van een klinische stoornis (zoals stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis, depressieve stoornis etc.) was geen sprake. Op basis van de nieuwe medische gegevens is het nog steeds niet mogelijk om de geopperde beperkingen ten aanzien van de sociale redzaamheid, psychisch functioneren en sociale relaties te objectiveren. Diagnostiek en behandeling vanuit de Zvw zijn volgens de medisch adviseur nog steeds voorliggend op het inzetten van AWBZ-zorg. CIZ heeft zich in het verweerschrift op het standpunt gesteld dat, gelet op het advies van 18 januari 2013, in de situatie van appellant niet kan worden gesteld dat sprake is van matige tot zware beperkingen op het terrein van de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Voorts is niet gebleken dat behandeling in het geval van appellant niet meer mogelijk is.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Gelet op de rapporten van Van der Veer volgt de Raad CIZ niet in het standpunt dat behandeling van de stoornissen van appellant voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg is. Van der Veer heeft in zijn rapport van 27 november 2012 namelijk onomwonden gesteld dat er geen indicatie voor behandeling of begeleiding binnen de psychiatrie is en dat hij in psychiatrische zin is uitbehandeld. Er is geen aanleiding om dit standpunt van Van der Veer voor onjuist te houden. Bij dit oordeel neemt de Raad mede in aanmerking dat Van der Veer in zijn beoordeling alle bij appellant vastgestelde stoornissen, waaronder ook de in juni 2011 vastgestelde narcistische persoonlijkheidsstoornis, in aanmerking heeft genomen.
4.2.
Dit betekent dat het bestreden besluit in strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht onvoldoende is gemotiveerd.
4.3.
De Raad dient aansluitend te bezien welk vervolg aan bovenstaande uitkomst wordt gegeven. Daarbij stelt de Raad voorop, dat de bestuursrechter bij een (te verwachten) vernietiging van een besluit op kenbare wijze de mogelijkheden tot definitieve beslechting van het geschil behoort te onderzoeken. Dit houdt in, dat de bestuursrechter eerst dient na te gaan of de rechtsgevolgen van een te vernietigen besluit in stand kunnen worden gelaten dan wel of hijzelf in de zaak kan voorzien. Ligt een van deze mogelijkheden redelijkerwijs niet binnen bereik, dan dient de bestuursrechter na te gaan of een - formele dan wel
informele - bestuurlijke lus een reële mogelijkheid is.
4.4.
Met het oog daarop zal de Raad beoordelen of CIZ zich in het verweerschrift terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellant geen aanspraak heeft op begeleiding aangezien in zijn geval geen sprake is van matige tot zware beperkingen op het terrein van de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren als bedoeld in artikel 6, eerste lid, van het Bza.
4.5.
Zoals ook uit het advies van 18 januari 2013 van de medisch adviseur van CIZ blijkt, bevatten de gedingstukken geen recente medische gegevens die het mogelijk maken een eenduidig antwoord op die vraag te geven. De rapporten van Van der Veer van
27 november 2012 en van 18 december 2012 bevatten wel aanwijzingen dat bij appellant mogelijk sprake is van beperkingen die zodanig zwaar zijn dat zij een aanspraak op begeleiding geven. In het rapport van 27 november 2012 heeft Van der Veer gesteld dat bij appellant aanwijzingen worden gevonden voor lichte tot matige stoornissen. Zijn hoge gevoeligheid, de snel oplopende gevoelens en de cognitieve stoornissen maken het voor appellant moeilijk om contacten aan te gaan (en te onderhouden) met anderen. Bij toename van externe stress schuift het functioneren van betrokkenen op het continuüm, wat loopt van het vermijden de type (cluster C, neurotisch niveau) naar het schizoïde type (cluster A, psychotisch niveau) vanwege een snel tekort schieten van zijn coping mechanismen. In het rapport van 18 december 2012 heeft Van der Veer gesteld dat bij appellant sprake is van een kwetsbaar evenwicht. In het geval van dergelijke aanwijzingen behoort het, zoals de Raad eerder heeft overwogen (zie CRvB 3 juli 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:832), tot de onderzoeksplicht van CIZ om na te gaan of er beperkingen zijn ten gevolge van een aandoening, ook als de betrokkene geen behandelaar heeft en een (definitieve) diagnose (nog) niet is gesteld. Indien noodzakelijk kan CIZ in dat geval een gespecialiseerd medicus benaderen.
4.6.
Nu een (volledig) onderzoek naar de omvang van de beperkingen van appellant achterwege is gebleven en daartoe gelet op 4.7 aanleiding bestond, is het standpunt van CIZ onvoldoende zorgvuldig voorbereid en gemotiveerd. De Raad zal CIZ opdragen om het gebrek te herstellen. De Raad stelt de termijn waarbinnen dat gebrek moet worden hersteld vast op twee maanden na de datum waarop deze tussenuitspraak is gedaan.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op binnen twee maanden na verzending van deze uitspraak het gebrek in het besluit van 3 januari 2012 te herstellen met inachtneming van hetgeen de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en A.J. Schaap en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van Z. Karekezi als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 mei 2014.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) Z. Karekezi