ECLI:NL:CRVB:2014:2708

• Datum uitspraak: 6 augustus 2014
• Publicatiedatum: 12 augustus 2014
• Zaaknummer: 12-6759 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Uitkomst: Afwijzend
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: J. Brand; W.H. Bel; G. van Zeben-de Vries
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 3 uitgaand

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing herindicatie AWBZ-zorg wegens voorliggende behandeling vanuit Zvw

Appellant met ernstige psychiatrische problematiek vroeg herindicatie aan voor AWBZ-zorg, specifiek begeleiding, maar deze werd afgewezen omdat behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) mogelijk en voorliggend is. De rechtbank verklaarde het beroep ongegrond, stellende dat appellant zich voor zijn klachten in een klinische setting moet laten behandelen en dat zijn weigering niet aan zijn ziektebeeld is toe te rekenen.

In hoger beroep bracht appellant nieuwe stukken in, waaronder een behandelplan van GGZ Altrecht en verklaringen van medisch specialisten, waarin werd gesteld dat zijn weigering voortvloeit uit zijn psychiatrische stoornis. De medisch adviseurs van het CIZ handhaafden echter het standpunt dat behandeling voorliggend is.

De Raad oordeelde dat de nieuwe informatie onvoldoende twijfel zaait over de eerdere bevindingen. Uit het behandelplan blijkt niet dat de weigering tot klinische opname uit het ziektebeeld voortkomt en ambulante proefbehandeling wordt voorgesteld. Een mail van een psychiater die stelt dat weigering niet aan appellant kan worden toegerekend, verandert hier niets aan omdat ambulante behandeling blijft voorgeschreven en het mailbericht niet op de relevante periode ziet.

Daarom wordt het hoger beroep afgewezen en de eerdere uitspraak bevestigd.

Uitkomst: De Centrale Raad van Beroep bevestigt de afwijzing van de herindicatie omdat behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet voorliggend is.

Uitspraak

12. 6759 AWBZ

Datum uitspraak: 6 augustus 2014

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van
16 november 2012, 12/1562 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellant] te [woonplaats] (appellant)

Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)

PROCESVERLOOP

Namens appellant heeft mr. E.D.B. Groeneweg, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Beide partijen hebben nadere stukken ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 mei 2014. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Groeneweg. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door

mr. J.E. Koedood.

OVERWEGINGEN

1.

De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellant is bekend met ernstige psychiatrische problematiek. Appellant beschikte over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de zorgfuncties begeleiding individueel en persoonlijke verzorging met als einddatum zorg 28 oktober 2011.

1.2.

Bij formulier gedateerd 15 september 2011, door CIZ ontvangen op 27 september 2011, heeft appellant een herindicatie aangevraagd voor de zorgfunctie begeleiding. Bij besluit van 21 oktober 2011 heeft CIZ de aanvraag afgewezen.

1.3.

Het bezwaar van appellant is door CIZ ongegrond verklaard bij besluit van 23 maart 2012 (bestreden besluit). Daaraan is, voor zover hier van belang, ten grondslag gelegd dat appellant geen aanspraak heeft op AWBZ-zorg aangezien behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) mogelijk en voorliggend is. Van AWBZ-zorg voor appellant kan eventueel sprake zijn na een klinische diagnosestelling en in samenspraak met een GGZ-behandelaar.

2.

Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat uit de inhoud van de rapporten van de medisch adviseur van CIZ blijkt dat appellant zich voor zijn klachten onder psychiatrische behandeling in een klinische setting dient te stellen en dat hij, nu voor een dergelijke behandeling een wettelijke voorliggende voorziening op grond van de Zvw beschikbaar is, geen aanspraak kan maken op AWBZ-zorg. Appellant heeft niet aannemelijk gemaakt dat zijn weigering zich te laten behandelen hem niet toegerekend kan worden. Dit blijkt ook niet uit de rapporten van de medisch adviseurs van CIZ. De rechtbank heeft daarbij verwezen naar het rapport van de medisch adviseur van CIZ, J. van der Sluis, van 30 januari 2012 en de aanvullende rapporten van 15 maart 2012, 9 juli 2012 en 4 september 2012, en het rapport van de medisch adviseur van CIZ, P. Dols, van 25 september 2012.

3.1.

Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en aangevoerd dat het hem, gelet op zijn ziektebeeld, niet valt aan te rekenen dat hij zich niet onder behandeling stelt. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft hij als nieuwe stukken ingebracht een behandelplan van GGZ Altrecht gedateerd 15 februari 2013, een verklaring van zijn huisarts C.E. van Donselaar-van Dijk gedateerd 23 april 2013, stukken betreffende een procedure over zijn arbeidsongeschiktheid waaronder een rapport van de psychiater

prof. dr. E. Hoencamp uit april 2013 en een brief van 5 juli 2013 van S. Airmam, verpleegkundig specialist van GGZ Altrecht.

3.2.

CIZ heeft, onder verwijzing naar aanvullende rapportages van de medisch adviseur

Van der Sluis van 8 april 2013 en van 11 september 2013, zijn standpunt gehandhaafd dat behandeling voorliggend is.

4.1.

In zijn aanvullende rapport van 8 april 2013 schrijft de medisch adviseur van der Sluis onder meer dat uit de bij Altrecht tot op heden bekende diagnostiek niet blijkt dat het niet opteren door appellant en zijn partner voor behandeling in een klinische setting, inherent is aan de stoornis van appellant. In het aanvullende rapport van 11 september 2013 is als beschouwing van Van der Sluis opgenomen dat de behandelaar van appellant in het behandelplan van 15 februari 2013 stelt dat appellant tot op heden onvoldoende behandeld is en dat een klinische opname voor hem de beste optie is maar dat appellant daar niet voor opteert. Over het rapport van psychiater Hoencamp schrijft Van der Sluis dat Hoencamp geen definitieve uitspraak doet over de psychopathologie van appellant, dat een (chronisch) psychotische stoornis mogelijk of waarschijnlijk is en dat over de aard van de psychopathologie weinig te zeggen is.

4.2.

De Raad is met CIZ van oordeel dat de in hoger beroep door appellant ingebrachte informatie niet leidt tot twijfel aan de bevindingen van de medisch adviseurs van CIZ dat behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. De Raad voegt daar nog aan toe dat uit het behandelplan van GGZ Altrecht van 15 februari 2013 niet blijkt dat de omstandigheid dat appellant niet aan klinische opname mee wil werken voortvloeit uit zijn ziektebeeld. Evenmin blijkt uit dit behandelplan dat behandeling niet mogelijk is nu in dit plan, als alternatief voor klinische behandeling, een ambulante proefbehandeling voor de duur van zes maanden wordt voorgesteld.

4.3.

Ter zitting van de Raad heeft appellant een mailbericht van 13 mei 2014 van

dr. A. Limburg-Okken, psychiater bij GGZ Altrecht, ingebracht. Dr. Limburg-Okken schrijft in dit bericht dat appellant het eertijds gegeven advies voor klinische opname niet kan worden tegengeworpen of toegerekend nu zijn gedrag en het niet opvolgen van dit advies inherent is aan de aard van de psychiatrische stoornis. Er is sprake van geobjectiveerde psychopathologie waarbij moet worden geconcludeerd dat de uitvoering van het plan tot een doelmatige klinische setting niet mogelijk is gebleken. Onder deze omstandigheden is de destijds ingezette ondersteunende behandeling en de ambulante “proefbehandeling” van zes maanden in 2013 het meest haalbare, waarbij het doel is en blijft om appellant in de thuissituatie zo goed mogelijk te laten blijven functioneren. Hierbij is ondersteuning, hulp en begeleiding in de thuissituatie dringend gewenst en noodzakelijk.

4.4.

Dit mailbericht van dr. Limburg-Okken leidt de Raad niet tot een ander oordeel. Limburg-Okken stelt weliswaar dat, naar actueel inzicht, het niet meewerken aan klinische behandeling appellant door zijn ziektebeeld niet verweten kan worden, maar schrijft daarbij tevens ambulante behandeling voor. Daarmee blijft behandeling een voorliggende voorziening. Voor zover appellant betoogt dat de verklaring van dr. Limburg-Okken moet worden aangemerkt als een rapport van de behandelaar die daarin te kennen geeft dat naast behandeling de inzet van AWBZ-zorg noodzakelijk is, slaagt dit betoog niet, reeds omdat het mailbericht van dr. Limburg-Okken niet ziet op de periode in geding.

4.5.

Dit betekent dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.

5.

Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en W.H. Bel en G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 augustus 2014.

(getekend) J. Brand

(getekend) G.J. van Gendt

IvZ