Uitspraak
13/2094 AWBZ
Datum uitspraak: 22 oktober 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Nederland van
14 maart 2013, 12/687 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. H.J.M. Nijenhuis, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant en CIZ hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 augustus 2014. Appellant is verschenen, bijgestaan door zijn echtgenote en mr. M.T.H.M.J. Aarts, kantoorgenoot van mr. Nijenhuis. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, van Russische afkomst, is bekend met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en aanvallen van clusterhoofdpijn. Hij is getrouwd en heeft drie kinderen.
1.2.
Appellant beschikte over een indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functie persoonlijke verzorging (klasse 2), geldig van
22 maart 2011 tot en met 21 maart 2012. Op 28 november 2011 heeft appellant CIZ verzocht hem tevens een indicatie te verlenen voor de functies begeleiding groep en begeleiding individueel (begeleiding).
1.3.
Naar aanleiding van de aanvraag van 28 november 2011 heeft CIZ appellant bij besluit van 12 december 2011 een indicatie verleend voor de functie verpleging (klasse 2) voor de periode van 12 december 2011 tot en met 21 maart 2026. Voor de functies persoonlijke verzorging en begeleiding heeft CIZ appellant niet (langer) in aanmerking gebracht.
1.4.
Bij besluit van 11 juni 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 12 december 2011 ongegrond verklaard. Op grond van de herbeoordeling in bezwaar heeft CIZ verder vastgesteld dat appellant geen aanspraak heeft op de functie verpleging, omdat appellant in staat is zichzelf te injecteren. CIZ heeft bij het bestreden besluit, onder intrekking van het besluit van 12 december 2011, tevens bepaald dat appellant, rekening houdend met een gewenningsperiode van zes weken, met ingang van 23 juli 2012 niet langer in aanmerking komt voor de functie verpleging.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard en dat besluit vernietigd wegens strijd met artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht, omdat CIZ ter zitting van de rechtbank heeft meegedeeld nader onderzoek door de medisch adviseur aangewezen te achten. De rechtbank heeft de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand gelaten omdat het medisch onderzoek na aanvulling door de medisch adviseur voldoende zorgvuldig is verricht. De medisch adviseur heeft het medisch dossier bestudeerd, met appellant gesproken, nader ingekomen informatie van de behandelend psychiater en neuroloog, evenals wetenschappelijke informatie betreffende (cluster)hoofdpijn, in haar advies betrokken en daarin geen aanleiding gevonden haar eerdere advies te wijzigen. Voorts heeft de medisch adviseur naar het oordeel van de rechtbank voldoende gemotiveerd waarom zij in de brieven van de behandelend neuroloog van appellant, inhoudende dat appellant begeleiding behoeft gericht op angstreductie voor de clusterhoofdpijn en begeleiding tijdens de aanvallen om deze te doorstaan, geen aanleiding heeft gezien voor het toekennen van AWBZ-zorg. De rechtbank heeft geen aanleiding gehad om te twijfelen aan het oordeel van de medisch adviseur dat AWBZ-zorg tijdens een aanval feitelijk niet mogelijk is. De rechtbank heeft geoordeeld dat de medisch adviseur van CIZ terecht heeft geconcludeerd dat behandeling van de PTSS op grond van de Zorgverzekeringswet voorliggend is op de gevraagde AWBZ-zorg. De medisch adviseur heeft op basis van haar onderzoeksbevindingen tot het oordeel kunnen komen dat appellant geen of slechts lichte zorg nodig heeft en de rechtbank ziet daarom geen aanleiding om de medisch adviseur niet te volgen in haar standpunt dat van overbelasting van de echtgenote van appellant geen sprake is.
3. Appellant heeft zich op de hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand zijn gelaten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Persoonlijke verzorging
4.1.1.
Ingevolge artikel 4 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, (…), gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.
4.1.2.
Appellant heeft betoogd dat CIZ ten onrechte geen persoonlijke verzorging heeft geïndiceerd. Hij weet niet wanneer een aanval van clusterhoofdpijn komt en tijdens een aanval kan hij niet alleen worden gelaten. Hij vervuilt zich tijdens een aanval met braaksel en hij transpireert overmatig. Na een aanval moet hij douchen, maar hij komt daar zelf niet toe omdat hij uitgeput is. Namens appellant is ter zitting van de Raad aan het voorgaande toegevoegd dat tegen vervuiling geen voorzorgsmaatregelen genomen kunnen worden omdat appellant zich tijdens een aanval door de pijn onbeheerst beweegt. Tevens is toegevoegd dat de aanvallen - een korte periode in het verleden uitgezonderd - zich steeds hebben voorgedaan op vijf tot zeven dagen per week.
4.1.3.
Medisch adviseur A.C.J. van der Kevie heeft in haar rapport van 29 mei 2012 vermeld dat appellant aanvallen heeft die zoals past bij een clusterhoofdpijn extreem ernstig van aard zijn. Na het zakken van de hoofdpijn is hij tijdelijk uitgeput. Op medische gronden is er geen onderbouwing voor dusdanige beperkingen dat hulp geboden dient te worden bij de persoonlijke verzorging. Appellant moet geacht worden zich na een aanval in zijn eigen tempo te kunnen verzorgen. Medisch adviseur C. van Putte-Boon heeft in haar rapport van
18 december 2012 toegevoegd dat er voor douchen na de aanval geen medische noodzaak bestaat. De conclusie van de door appellant geraadpleegde verzekeringsarts
M.M.F. Timmerhuis in haar brief van 7 augustus 2014 dat appellant zich niet kan verschonen zonder hulp van zijn vrouw of een derde, wordt niet nader (medisch) onderbouwd en is daarom in het licht van het voorgaande onvoldoende om de noodzaak van een indicatie voor persoonlijke verzorging te onderbouwen. Appellant heeft verder niet aannemelijk gemaakt dat tijdens de aanvallen sprake is van niet-uitstelbare persoonlijke verzorging die door zijn echtgenote moet worden overgenomen.
4.1.4.
Ter zitting van de Raad heeft appellant naar voren gebracht dat hij, zoals Timmerhuis ook heeft vermeld, vijf tot zeven dagen per week wordt geplaagd door aanvallen van clusterhoofdpijn in plaats van twee dagen per week waar de medisch adviseurs van CIZ van zijn uitgegaan. Naar aanleiding van de brief van Timmerhuis van 7 augustus 2014 heeft
Van der Kevie in haar aanvullend advies, verzonden op 18 augustus 2014 vermeld, dat inhoudelijk geen nieuwe informatie wordt gegeven en dat er geen aanleiding is het medisch advies van 18 december 2012 te wijzigen. Ook in zoverre is de brief van Timmerhuis onvoldoende om de noodzaak voor het toekennen van de functie persoonlijke verzorging te onderbouwen. Appellant heeft immers niet aan de hand van (medische) stukken aannemelijk gemaakt in hoeverre de gestelde frequentie van de aanvallen van invloed is op het vermogen tot zelfzorg na een aanval.
Begeleiding
4.2.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Bza heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6 van Pro het Bza.
Artikel 6 van Pro het Bza luidt:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.2.2.
Appellant heeft betoogd dat CIZ ten onrechte de functies begeleiding individueel en begeleiding groep niet heeft toegekend. Hij heeft begeleiding nodig bij het omgaan met aanvallen en hoe hij deze kan doorstaan. Hij heeft meerdere heftige aanvallen per dag. Tijdens een aanval wordt hij gek van de pijn en is de thuissituatie ontregeld. Hij kan geen regie voeren en hij heeft geen dagbesteding. Ook neuroloog J.C. Baart schrijft in haar brief van
16 juni 2011 dat enige begeleiding om de situatie bij een aanval te hanteren wenselijk is en in haar brief van 7 december 2012 schrijft zij dat begeleiding met name is gericht op angstreductie en hulp om de aanval te doorstaan. De behandelend psychiater W.C. Bohlmeijer heeft in een brief van 3 april 2012 te kennen gegeven dat begeleiding in een groep met taalgenoten stimulerend kan werken en tot verbetering kan leiden.
4.2.3.
Ter zitting van de Raad is namens appellant desgevraagd toegelicht dat het bij de gevraagde begeleiding gaat om het ondersteunen bij en het aanbrengen van structuur of het voeren van regie in de zin van artikel 6, derde lid, aanhef en onder b, van het Bza. Appellant kan door de frequentie en hevigheid van de aanvallen zelf geen regie over zijn leven voeren en is hierin dan ook matig tot ernstig beperkt.
4.2.4.
Medisch adviseur Van der Kevie heeft in haar rapport van 27 februari 2012 vermeld dat voor de clusterhoofdpijn momenteel geen resterende behandelingen bestaan. Voor de PTSS is behandeling voorliggend, waarbij niet te voorspellen is of de behandeling van de PTSS een positief effect op de clusterhoofdpijn zal hebben. Na een aanval van clusterhoofdpijn heeft appellant lichte beperkingen op het gebied van de zelfredzaamheid. Op medische gronden bestaat geen onderbouwing voor matige of ernstige beperkingen op de relevante gebieden. Appellant moet in staat worden geacht zelfstandig de regie over zijn leven te voeren en een voor hem zinvolle dagbesteding te zoeken. Er is daarom op medische gronden geen onderbouwing voor de functie begeleiding. In haar rapport van 5 april 2012 schrijft
Van der Kevie dat het aan de behandelaar van appellant is om eventueel individuele begeleiding als onderdeel van de behandeling aan te bieden. Ook de begeleiding in een groep met het doel appellant te stimuleren en te activeren moet naar haar mening gezien worden als een onderdeel van de behandeling, die voorliggend is. Medisch adviseur Van Putte-Boon heeft in haar advies van 18 december 2012 geconcludeerd dat de pijnaanvallen dermate heftig zijn dat appellant tijdens een aanval niet reëel aanspreekbaar of begeleidbaar is. Op medische gronden is de noodzaak van begeleiding niet te onderbouwen.
4.2.5.
Op grond van de adviezen van de medisch adviseurs, met name het rapport van
Van der Kevie van 5 april 2012, is de Raad van oordeel dat behandeling van appellant voorliggend is op de gevraagde begeleiding. Appellant is nog niet uitbehandeld, zoals ook blijkt uit de brieven van de behandelend psychiater Bohlmeijer van 3 april 2012 en
19 juni 2014 waarin hij schrijft dat slechts een beperkt aantal afspraken heeft plaatsgevonden en dat alleen een voorlopig behandelplan is gerealiseerd omdat de gezinsuitbreiding van appellant toen centraal stond. Ter zitting van de Raad heeft appellant naar voren gebracht dat hij weer bij psychiater Bohlmeijer in behandeling is en dat deze behandeling ook de clusterhoofdpijn betreft.
4.2.6.
De gedingstukken bieden onvoldoende grondslag voor het standpunt van appellant dat door het optreden van de aanvallen van clusterhoofdpijn en taalproblemen psychiatrische behandeling niet mogelijk is. In de onder 4.2.5 genoemde brieven van psychiater Bohlmeijer noemt de psychiater de aanvallen niet als oorzaak van het beperkte aantal afspraken dat heeft plaatsgevonden. De Raad acht het goed voorstelbaar dat appellant niet alle afspraken met de psychiater zal kunnen nakomen als gevolg van aanvallen. Er zijn echter geen concrete aanwijzingen dat hierdoor de behandeling in het geheel niet mogelijk is. Medisch adviseur
Van Putte - Boon heeft in haar advies van 18 december 2012 op basis van een spreekuurcontact met appellant geconcludeerd dat appellant behoorlijk Nederlands spreekt. Voor zover Bohlmeijer schrijft dat appellant zijn beheersing van de Nederlandse taal onvoldoende is voor het verrichten van nader psychiatrisch en psychologisch testonderzoek, is niet aannemelijk geworden dat hiervoor geen oplossing is te vinden en dat behandeling door de taalproblemen onmogelijk moet worden geacht.
4.2.7.
Appellant heeft aangevoerd dat hij tijdens een aanval van clusterhoofdpijn niet zonder toezicht van zijn echtgenote kan om letsel te voorkomen. Zo is sprake van met het hoofd tegen de muur bonken tijdens een aanval. In hoofdstuk 7.3 van de CIZ Indicatiewijzer, versie 5.0 van januari 2012, blz. 114, wordt toegelicht dat onder toezicht als bedoeld in artikel 6, derde lid, onder c, van het Bza mede wordt verstaan het toezicht dat is gericht op het bieden van fysieke zorg, zodat tijdig kan worden ingegrepen bij bijvoorbeeld valgevaar of complicaties bij een ziekte. Medisch adviseur Van Putte-Boon heeft in haar rapport van
18 december 2012 verklaard dat de noodzaak van begeleiding tijdens aanvallen medisch niet te onderbouwen is. De pijnaanvallen zijn dermate heftig dat appellant tijdens een aanval reëel niet aanspreekbaar en te begeleiden is. Daarbij geeft appellant zelf te kennen zich terug te trekken. Appellant heeft geen medische gegevens overgelegd die doen twijfelen aan de verklaring van de medisch adviseur. Evenmin heeft appellant anderszins aannemelijk gemaakt dat tijdens aanvallen sprake is van een zodanig gevaarzettende situatie dat begeleiding in de vorm van toezicht door zijn echtgenote noodzakelijk is.
4.3.
Uit hetgeen hiervoor onder 4.1.1 tot en met 4.2.7 is overwogen volgt dat appellant niet in aanmerking komt voor een indicatie voor AWBZ-zorg. Anders dan appellant heeft aangevoerd kan de gestelde overbelasting van zijn echtgenote daarom niet het gevolg zijn van overname van AWBZ-zorg. Het voeren van een administratiekantoor, het verzorgen en opvoeden van de kinderen en het enkele bijstaan van appellant tijdens de aanvallen zijn geen AWBZ-zorg.
4.4.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, dient te worden bevestigd.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten
.
.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en W.H. Bel en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 oktober 2014.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) V. van Rij
GdJ