Uitspraak
12/1558 AWBZ
Datum uitspraak: 19 december 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van
10 februari 2012, 10/1877 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zorgkantoor Zuid-Limburg (Zorgkantoor)
[Betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
De Raad heeft in het geding tussen partijen op 16 april 2014 een tussenuitspraak gedaan, ECLI:NL:CRVB:2014:1398.
Het Zorgkantoor heeft op 5 juni 2014 een nieuw besluit genomen.
Betrokkene heeft in een brief van 11 juli 2014 haar zienswijze over dat besluit naar voren gebracht.
Partijen hebben daarna over en weer op elkaar gereageerd, het Zorgkantoor op
30 september 2014 en betrokkene op 7 oktober 2014.
Met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, aanhef en onder c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), gelezen in samenhang met artikel 21, eerste en zesde lid, van de Beroepswet, is afgezien van een nader onderzoek ter zitting.
Vervolgens heeft de Raad het onderzoek gesloten.
OVERWEGINGEN
1.1.
Voor een uitgebreid overzicht van feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de tussenuitspraak.
1.2.
Hier volstaat de Raad met het aanhalen van de volgende overweging uit deze tussenuitspraak met betrekking tot het jaar 2009:
“Wat hiervoor is overwogen houdt in dat is voldaan aan het vereiste van artikel 4:49, eerste lid, onder b, van de Awb. Deze bepaling houdt een discretionaire bevoegdheid in, welke bevoegdheid het Zorgkantoor moet uitoefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht, waaronder de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Er is aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet het Zorgkantoor op te dragen met inachtneming van de te maken belangenafweging een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. Bij de belangenafweging moet het Zorgkantoor betrekken de onder 5.4.3 genoemde omstandigheid dat hij bekend was met de gewijzigde indicatie in de vorm van ZIN van betrokkene. Verder moet het Zorgkantoor bij de belangenafweging de gevolgen van een eventuele intrekking of nadelige wijziging van de vaststelling voor betrokkene betrekken, waarbij de ernst van de tekortkoming door betrokkene en de mate waarin dat aan haar verweten kan worden moet worden betrokken. Daarbij is van belang dat betrokkene niet zelf (maar het verpleeghuis) aan CIZ heeft verzocht om de indicatie die vanaf 25 oktober 2007 door CIZ is verleend en dat betrokkene in de veronderstelling heeft verkeerd dat deze indicatie uitsluitend de extra stomaverzorging betrof. Verder moet het Zorgkantoor bij de belangenafweging betrekken in hoeverre er daadwerkelijk een dubbele betaling heeft plaatsgevonden. Betrokkene heeft gesteld dat Meander sinds het ontslag van betrokkene uit het verpleeghuis slechts in zeer geringe omvang zorg heeft verleend. Naar uit het verhandelde ter zitting is gebleken heeft het Zorgkantoor dit niet bij Meander geverifieerd en heeft het Zorgkantoor ook niet onderzocht of hij de geïndiceerde ZIN al dan niet volledig aan Meander heeft betaald. Dat is wel van belang omdat vaststelling van het pgb op nihil zich niet zou verhouden met de situatie waarin niet de geïndiceerde ZIN volledig is betaald door het Zorgkantoor. Het beroep van betrokkene op betalingsonmacht, ten slotte, moet het Zorgkantoor betrekken bij de invordering in het geval hij ook dan tot terugvordering zou besluiten.”
1.3. Met betrekking tot het jaar 2010 heeft de Raad overwogen:
“Met betrekking tot het jaar 2010 heeft het Zorgkantoor bij het vaststellingsbesluit van
8 juni 2010 het pgb bepaald op € 0,00. Het daartegen gerichte bezwaar heeft het Zorgkantoor in zijn besluit van 4 november 2010 niet beoordeeld. In haar einduitspraak zal de Raad hierover een beslissing nemen.”
2. In het besluit van 5 juni 2014 heeft het Zorgkantoor zich over het jaar 2009 op het volgende standpunt gesteld. Het Zorgkantoor moet bij een terugvordering een belangenafweging maken. Uit het verhaal van betrokkene begrijpt het Zorgkantoor dat zij niet zelf maar het verpleeghuis aan CIZ heeft verzocht om een indicatie, die CIZ vervolgens op 25 oktober 2007 heeft verleend. Betrokkene was in de veronderstelling dat deze indicatie uitsluitend de extra stomaverzorging betrof. Betrokkene kreeg echter alle indicatiebesluiten thuis toegestuurd. Zij heeft die naast zich neergelegd en haar eigen conclusies getrokken. Ondanks die besluiten heeft betrokkene geconcludeerd dat zij recht had op meer zorg en is zij met het pgb zorg blijven inkopen. Het Zorgkantoor ontving de indicatiebesluiten niet van CIZ. Voor dergelijke informatie is het Zorgkantoor afhankelijk van de pgb-houder. Het Zorgkantoor heeft daarom ook aan Meander deze zorgverlening betaald. Aan zorginstellingen wordt vooraf met voorschotten betaald. Achteraf factureert de zorginstelling de daadwerkelijk verleende zorg. Het Zorgkantoor is er dan ook achteraf achter gekomen dat betrokkene naast een pgb ook zorg heeft ontvangen van Meander. Uit navraag bij Meander blijkt dat betrokkene de juiste hoeveelheid zorg heeft ontvangen op grond van het indicatiebesluit. Betrokkene gaf aan dat er ongeveer 20 minuten zorg per dag werd verleend, oftewel 140 minuten per week. Dat klopt met de indicaties. Meander heeft dus correct gehandeld. Betrokkene vond de uren te weinig, desondanks heeft zij niet een herindicatie aangevraagd voor meer zorg. Betrokkene heeft gesteld dat de ZIN niet voldoende was en dat zij daarom ook het pgb voor zorg heeft gebruikt. Zij heeft echter alleen recht op de zorg en in de omvang zoals in het indicatiebesluit opgenomen. Alles afwegend heeft het Zorgkantoor besloten de terugvordering over 2009 met 25% te verlagen. Over het jaar 2010 heeft het Zorgkantoor meegedeeld dat het pgb terecht op nihil is gesteld omdat betrokkene niet heeft voldaan aan de verplichtingen van het pgb.
3. Betrokkene heeft over het besluit van 5 juni 2014 gesteld dat het niet voldoet aan wat de Raad heeft opgedragen aan het Zorgkantoor. Het bevreemdt haar dat het Zorgkantoor een zorginstantie (in dit geval: Meander) betaalt zonder te verifiëren of dat op een indicatie berust. Het door het Zorgkantoor hanteren van twee betalingssystemen mag verder niet ten nadele van betrokkene werken. Er kan geen sprake zijn van een dubbele betaling, omdat de ZIN klasse 1 betrof en het pgb klasse 4. Als er al iets dubbel is, gaat het om maximaal het gedeelte van het pgb dat overeen komt met klasse 1. Bij een juiste belangenafweging zou het Zorgkantoor hebben moeten beseffen dat hij van een terugvordering moest afzien. Ten slotte heeft betrokkene er op gewezen dat het Zorgkantoor ten onrechte een nieuwe beslissing op bezwaar heeft genomen over het jaar 2010.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Het jaar 2009
4.1. Gelet op wat hiervoor staat, is tussen partijen niet (meer) in geschil dat Meander in een omvang van 20 minuten per dag (oftewel 2,3 uur per week) aan betrokkene hulp heeft verleend in de vorm van stomaverzorging. Betrokkene mocht er op grond van die verleende zorg van uitgaan dat de met ingang van 25 oktober 2007 toegekende indicatie naar een omvang van klasse 1 bedoeld was voor stomaverzorging. Vast staat dat het Zorgkantoor deze zorg aan Meander heeft betaald en in die omvang een dubbele betaling heeft verricht.
4.2.
CIZ heeft betrokkene bij besluit van 9 oktober 2008 voor de periode van
19 september 2008 tot 19 september 2010 (in de tussenuitspraak staat kennelijk onjuist:
19 september 2009) geïndiceerd voor zorg naar een omvang van klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week). Deze indicatie was mede bedoeld voor stomaverzorging. Het Zorgkantoor heeft betrokkene voor deze periode echter een pgb verleend berekend naar een omvang van klasse 4 (7 tot 9.9 uur per week).
4.3.
Betrokkene mocht er onder deze omstandigheden niet van uitgaan dat haar een pgb was verleend voor de zorg die Meander in natura aan haar heeft verleend, naar een omvang van klasse 1. Ook kon zij, gelet op 4.2, weten dat aan haar een hoger pgb was verleend, dan waarop zij op grond van het indicatiebesluit van 9 oktober 2008 recht had, namelijk berekend naar een omvang van klasse 4 in plaats van naar een omvang van klasse 3.
4.4.
Uit het besluit van het Zorgkantoor van 5 juni 2014 blijkt niet dat het Zorgkantoor bij afweging van de betrokken belangen met het voorgaande rekening heeft gehouden, terwijl uit het hiervoor overwogene volgt dat de tekortkoming van betrokkene minder ernstig is dan waarvan het Zorgkantoor is uitgegaan. Met het besluit van 5 juni 2014 is het gebrek dat aan het bestreden besluit kleeft dan ook niet geheeld.
4.5.
De Raad acht het, gelet op de hiervoor genoemde specifieke omstandigheden van het geval alsmede het tijdsverloop, niet raadzaam om weer een tussenuitspraak te doen waarbij het Zorgkantoor de gelegenheid wordt geboden om het gebrek dat aan het bestreden besluit kleeft, te herstellen. De Raad stelt tevens vast dat het dossier voldoende documentatie bevat op grond waarvan het voor de Raad mogelijk is zelf voorziend vast te stellen in welke omvang de terugvordering wordt verlaagd. Uit een oogpunt van definitieve geschilbeslechting verdient dat hier de voorkeur. Dat houdt in dat de aangevallen uitspraak wordt vernietigd voor zover daarin aan het Zorgkantoor is opgedragen om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen.
4.6.
Uitgaande van 2,3 uur per week ZIN door Meander, had betrokkene uitgaande van klasse 3 ruimte voor maximaal 4,6 uur per week te verlenen zorg. Dat afgezet tegen het gemiddelde van klasse 4 (8,45 uur per week), houdt in dat betrokkene voor een percentage van 54 redelijkerwijs niet aangerekend kan worden dat zij een pgb heeft ingezet voor PV. Dat houdt in dat de vaststelling ten nadele van het pgb van betrokkene wordt gewijzigd in 54% van
€ 12.285,07, oftewel € 6.633,94. Dat houdt in een terugvordering van € 5.651,13.
4.7.
Verder wijst de Raad nog op zijn overweging in de tussenuitspraak dat het Zorgkantoor bij de invordering het beroep van betrokkene op betalingsonmacht moet betrekken.
Over het jaar 2010
4.8.
Het Zorgkantoor moet over het jaar 2010 nog een beslissing op bezwaar nemen.
5. Niet gebleken is van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover daarin is bepaald dat het Zorgkantoor over
2009 een nieuwe beslissing op het bezwaar moet nemen;
- herroept het primaire besluit van 3 juni 2010 en stelt daarvoor hetgeen is beslist in
rechtsoverweging 4.6 in de plaats;
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en W.H. Bel en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van D.E.P.M. Bary als griffier.
De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 december 2014.
(geteke nd) A.J. Schaap
(getekend) D.E.P.M. Bary