Uitspraak
14/3624 AWBZ
Datum uitspraak: 8 juli 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 13 juni 2014, 14/342 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Achmea Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor) als rechtsopvolger van Agis Zorgverzekeringen N.V.
PROCESVERLOOP
Als gevolg van het Besluit van 9 december 2014, houdende regels inzake de langdurige zorg (Stb. 2014, 520), zijn het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering, het Aanwijzingsbesluit administratie-instellingen bijzondere ziektekosten (Stcrt. 2012, 17683) en de daarbij behorende bijlagen, waarin Agis Zorgverzekeringen N.V. voor de regio Amsterdam was aangewezen als verbindingskantoor, met ingang van 1 januari 2015 ingetrokken. Ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wet langdurige zorg en het daarop gebaseerde Besluit aanwijzing zorgkantoren is met ingang van 1 januari 2015 Achmea Zorgkantoor N.V. voor de regio Amsterdam aangewezen als zorgkantoor. Daar waar met “Zorgkantoor” Achmea Zorgkantoor N.V. wordt bedoeld, wordt daaronder tevens Agis Zorgverzekeringen N.V. verstaan.
Namens appellante heeft I.H. Dubois hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 27 mei 2015. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door I.H. Dubois. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 5 december 2011 heeft het Zorgkantoor appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de door CIZ geïndiceerde zorgfunctie persoonlijke verzorging een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor het jaar 2012 voor een bedrag van € 7.997,79 (netto).
1.2.
Bij besluit van 11 juli 2012 heeft het Zorgkantoor naar aanleiding van een nieuw indicatiebesluit appellante voor de periode van 25 april 2012 tot en met 28 augustus 2012 een pgb verleend van € 10.546,78 (netto). Appellante is in deze periode behalve voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging ook voor de zorgfunctie begeleiding geïndiceerd. De verlening van het pgb voor heel 2012 komt daarmee uit op € 15.932,23 (netto).
1.3.
Bij besluit van 26 juli 2013 (primair besluit) heeft het Zorgkantoor het pgb voor het jaar 2012 op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vastgesteld op een bedrag van € 13.642,16 en daarmee een bedrag van € 2.290,07 lager dan is verleend, omdat het pgb voor dat deel niet is verantwoord. De als gevolg van de lagere vaststelling onverschuldigd betaalde voorschotten heeft het Zorgkantoor op grond van artikel 4:95, vierde lid, van de Awb tot een bedrag van € 2.290,07 van appellante teruggevorderd. Het Zorgkantoor is hierbij uitgegaan van de door appellante ingediende verantwoording over 2012, waarbij zij over de periode van 1 januari 2012 tot en met 30 juni 2012 te kennen heeft gegeven een bedrag van € 3.750,- aan haar zorgverleners te hebben betaald en over de periode van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 een bedrag van € 9.570,-.
1.4.
Appellante heeft tegen het primaire besluit bezwaar gemaakt en verzocht om in de gelegenheid te worden gesteld alsnog de ontbrekende verantwoording in te dienen.
1.5.
Bij brief van 13 augustus 2013 heeft het Zorgkantoor appellante daartoe in de gelegenheid gesteld. Zij moest daartoe over de periode van 1 januari 2012 tot en met
31 december 2012 onder meer de volgende documenten indienen: volledig ingevuld verantwoordingsformulier, kopieën van zorgovereenkomsten die zijn afgesloten met de zorgverlener(s) en kopieën van de bankafschriften met daarop de betalingen aan de zorgverlener(s). Naar aanleiding hiervan heeft appellante het volgende ingediend. Een op
26 augustus 2013 gedateerde zorgovereenkomst met de zorgverleners Dubois en M. Amstelveen, een verantwoordingsformulier met daarop vermeld dat over de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 een bedrag van € 15.682,- aan de zorgverleners is betaald met als specificatie een bedrag van € 9.985,- dat aan Dubois is betaald en een bedrag van € 5.697,- dat aan Amstelveen is betaald, alsmede de kwitanties van de betalingen van appellante aan deze zorgverleners.
1.6.
Bij besluit van 8 januari 2014 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar ongegrond verklaard en het primaire besluit ongewijzigd gehandhaafd. Het Zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat geen aanleiding bestaat de verantwoording tot een bedrag van € 15.682,- te accepteren, omdat de stukken die appellante in bezwaar heeft ingediend niet voldoen aan de voor de verantwoording te stellen eisen. Appellante heeft namelijk de betalingen aan de zorgverleners niet aan de hand van rekeningafschriften verantwoord, maar met kwitanties van contante betalingen. Voorts heeft appellante een zorgovereenkomst overgelegd die achteraf is opgesteld, terwijl deze vooraf moet zijn opgesteld. Gelet hierop is er volgens het Zorgkantoor geen sprake van deugdelijk bewijs dat het bedrag van € 2.290,07 daadwerkelijk aan zorg is besteed, wat wel het doel van het verleende pgb is. Bij afweging van de betrokken belangen bestaat er volgens het Zorgkantoor geen aanleiding om de niet verantwoorde zorgkosten alsnog te accepteren of van terugvordering af te zien.
2.1.
Appellante heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Volgens haar was zij niet verplicht vooraf een zorgovereenkomst met de zorgverlener af te sluiten en heeft het Zorgkantoor pas in 2013 om de zorgovereenkomst over 2012 gevraagd. Verder meent appellante dat het Zorgkantoor de contante betalingen had moeten accepteren omdat deze in 2010 en 2011 ook zijn geaccepteerd. Anders had het Zorgkantoor een overgangstermijn moeten accepteren.
2.2.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank is van oordeel dat uit de verplichtingen van artikel 2.6.9, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa), zoals deze bepaling met ingang van 1 januari 2012 luidt, het Zorgkantoor de verantwoordingen van de aan de orde zijnde kosten heeft kunnen afwijzen wegens het ontbreken van rekeningafschriften en een vooraf opgestelde zorgovereenkomst. Uit de verleningsbeschikkingen van 5 december 2011 en 11 juli 2012 blijkt dat appellante erop is gewezen dat contante betalingen aan de zorgverleners niet zijn toegestaan. Uit een oogpunt van rechtszekerheid bestaat er volgens de rechtbank geen bezwaar tegen de onmiddellijke werking van deze bepaling, omdat appellante hiermee tijdig bekend kon en moest zijn. Aan het enkele feit dat het Zorgkantoor eerder wel contante betalingen heeft geaccepteerd, kon appellante niet het gerechtvaardigd vertrouwen ontlenen dat het Zorgkantoor deze ook voor 2012 zou accepteren. De rechtbank volgt appellante ook niet in haar standpunt dat zij pas in 2013 is gewezen op de verplichting een zorgovereenkomst af te sluiten, aangezien deze verplichting ook in de verleningsbeschikkingen van 5 december 2011 en 11 juli 2012 was opgenomen. Van een door appellante gesteld telefoongesprek over de wijze van verantwoorden waarin appellante niet zou zijn meegedeeld dat zij geen contante betalingen mag doen aan haar zorgverleners, gaat de rechtbank niet uit. Het Zorgkantoor heeft dit telefoongesprek betwist en appellante heeft geen feiten en omstandigheden aangevoerd die aannemelijk maken dat dit telefoongesprek is gevoerd. Tot slot overweegt de rechtbank dat het Zorgkantoor in redelijkheid tot de gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Het relevante wettelijke kader.
4.1.1.
In artikel 2.6.9, eerste lid, van de op artikel 44 van Pro de AWBZ gebaseerde Regeling subsidies AWBZ (Rsa) is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde bij de verlening van een pgb worden opgelegd. In de onderdelen a, c, d en j van deze bepaling, zoals deze bepaling ten tijde hier van belang luidde en voor zover hier van belang is, is het volgende opgenomen. De verzekerde gebruikt het budget uitsluitend voor betaling van AWBZ-zorg. De verzekerde sluit een schriftelijke overeenkomst met de zorgverlener (zorgovereenkomst) waarin ten minste afspraken zijn opgenomen waaraan de declaraties van de zorgverlener moeten voldoen. De verzekerde stelt op verzoek van het Zorgkantoor de zorgovereenkomst en rekeningafschriften tot vijf jaar na de datum van de subsidievaststelling aan het Zorgkantoor ter beschikking. De verzekerde verricht uitsluitend girale betalingen aan de zorgverlener.
4.1.2.
Op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) kan de subsidie lager worden vastgesteld indien de belanghebbende niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.1.3.
Op grond van artikel 4:95, vierde lid, tweede volzin, van de Awb kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.2.
Appellante heeft in hoger beroep beroepsgronden aangevoerd die zij ook in eerste aanleg heeft aangevoerd. De rechtbank heeft deze beroepsgronden in de aangevallen uitspraak afdoende besproken en genoegzaam gemotiveerd waarom deze niet leiden tot een vernietiging van het bestreden besluit. De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank en volstaat met een verwijzing daarnaar.
4.3.
De in hoger beroep aangevoerde grond dat het Zorgkantoor niet op juiste wijze rekening zou hebben gehouden met het cijfermatige verschil dat is ontstaan door het bij 1.2 genoemde nieuwe indicatiebesluit, kan niet leiden tot vernietiging van de aangevallen uitspraak. Het Zorgkantoor heeft er in verweer terecht op gewezen dat appellante in bezwaar de mogelijkheid is geboden om alsnog het volledige bedrag van € 15.932,23 te verantwoorden, maar dat juist die verantwoording niet voldeed.
4.4.
Ook is niet gebleken dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid bij afweging van alle betrokken belangen tot het bestreden besluit heeft kunnen komen. Het is immers als gevolg van het niet nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen dat appellante niet aannemelijk heeft gemaakt dat het pgb daadwerkelijk aan zorg is besteed. Dat het Zorgkantoor de verantwoording over 2012 tot een bedrag van € 13.642,16 wel heeft geaccepteerd ondanks het ontbreken van een vooraf opgestelde zorgovereenkomst en bankafschriften waaruit de betalingen aan de zorgverleners blijken, maakt dit niet anders. Het Zorgkantoor had voorafgaand aan het maken van bezwaar die verantwoording (voorlopig) geaccepteerd en het is niet de bedoeling dat appellante door bezwaar te maken benadeeld zou worden. Dat het Zorgkantoor niet altijd vraagt om de vereiste documenten, ontslaat appellante er niet van om de aan het pgb verbonden verplichtingen na te komen zodat zij de vereiste documenten desgevraagd aan het Zorgkantoor kan overleggen.
4.5.
Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van P. Uijtdewillegen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 juli 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) P. Uijtdewillegen