Uitspraak
14/3701 AWBZ
Datum uitspraak: 15 juli 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
22 mei 2014, 13/3030 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CAK
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft W.J. Lund-Bronstring hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
De behandeling ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 juni 2015. Voor appellant zijn verschenen [naam] en haar echtgenoot, [naam echtgenoot] . CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.E. van Staalduine-Pronk.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1952, heeft een verstandelijke beperking. Op 29 oktober 1985 heeft appellant een bedrijfsongeval gehad, waardoor een aantal vingers van zijn linkerhand gedeeltelijk zijn geamputeerd. Als gevolg daarvan is de functie van zijn linkerhand licht beperkt. Appellant is tot 1995 in het ouderlijk huis blijven wonen en heeft van 1995 tot juli 2006 bij zijn zuster in huis gewoond. Vanaf juli 2006 woont appellant, in verband met een op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd Zorg Zwaarte Pakket VG03, in een wooncentrum voor matig verstandelijk beperkte mensen, [wooncentrum] .
1.2.
Bij brief van 28 februari 2009 heeft [naam] , de zuster en belangenbehartiger van appellant, bezwaar gemaakt tegen de bij besluit van 24 februari 2009 aan appellant opgelegde eigen bijdrage voor de AWBZ-zorg. Bij brief van 19 maart 2009 heeft CAK appellant erop gewezen dat herziening van de eigen bijdrage over het zorgjaar 2009 pas mogelijk is als de definitieve inkomensgegevens van 2007 van de Belastingdienst zijn ontvangen. CAK heeft appellant er in die brief voorts op attent gemaakt dat wanneer sprake is van opname in een AWBZ-instelling als gevolg van een beroepsziekte of bedrijfsongeval, in sommige gevallen vrijstelling van de eigen bijdrage mogelijk was. Bij brief van 24 maart 2009 heeft appellant vrijstelling verzocht van de eigen bijdrage voor Zorg met Verblijf. Deze brief is door CAK niet ontvangen.
1.3.
Appellant heeft bij brief van 10 juli 2011 gevraagd waarom een reactie op het verzoek om vrijstelling uitbleef. Van de ontvangst van deze brief heeft CAK een ontvangstbevestiging gestuurd met de mededeling dat zo spoedig mogelijk contact zou worden opgenomen.
1.4.
Bij brief van 10 oktober 2011 heeft appellant stukken naar CAK opgestuurd betreffende zijn ontslag bij [BV] in 2008. Blijkens een cliënten contactmutatie-overzicht heeft CAK op 27 oktober 2011 een brief naar appellant gestuurd met de mededeling dat de voor de vrijstelling benodigde bewijsstukken bestonden uit een salarisstrook uit 1985 en het medisch dossier van appellant of de verklaring van een behandelend arts of specialist waaruit blijkt dat de opname in een AWBZ-instelling rechtstreeks verband houdt met het bedrijfsongeval.
1.5.
Bij brief van 11 november 2011 heeft appellant het medisch verslag van de plastisch chirurg van 5 november 1985, een verzekeringsgeneeskundig verslag van 30 oktober 1986 en een loonstrookje betreffende periode 13 in 2007 opgestuurd naar CAK.
1.6.
Bij besluit van 26 november 2012 heeft CAK het verzoek om vrijstelling van betaling van de eigen bijdrage voor zorg met verblijf afgewezen. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit. Bij brief van 3 april 2013 heeft appellant een (her)indicatierapport van 5 februari 2008 van CIZ overgelegd. Hieruit blijkt dat de verstandelijke handicap van appellant de grondslag is voor de geïndiceerde AWBZ-zorg.
1.7.
Bij besluit van 11 april 2013 (bestreden besluit) heeft CAK het bezwaar van appellant gegrond verklaard, het besluit van 26 november 2012 herroepen en het verzoek om vrijstelling met een gewijzigde motivering wederom afgewezen. Daaraan heeft CAK ten grondslag gelegd dat appellant geen vrijstelling kan worden verleend omdat de AWBZ-zorg die hij ontvangt (Zorg met Verblijf) niet rechtstreeks verband houdt met het hem in 1985 overkomen arbeidsongeval.
2.1.
Appellant heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit. De rechtbank heeft het onderzoek ter zitting van 11 december 2013 geschorst om appellant in de gelegenheid te stellen medische stukken in te brengen ter onderbouwing van zijn stelling dat hij als rechtstreeks gevolg van het hem in 1985 overkomen bedrijfsongeval AWBZ-zorg ontvangt. Appellant is hierin niet geslaagd. Bij brief van 27 maart 2014 heeft hij de rechtbank bericht dat geen enkele verzekeringsarts bereid is gevonden om in 2014 te verklaren over de fysieke en geestelijke gesteldheid van appellant ten tijde van de aanvraag in 2009.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat uit de stukken, in het bijzonder het indicatierapport van CIZ van 5 februari 2008, blijkt dat appellant is geïndiceerd voor zorgzwaartepakket VG03 en dat de grondslag hiervoor zijn verstandelijke beperking is. Stukken waaruit het tegendeel blijkt zijn door appellant, ondanks dat hij daartoe zowel in bezwaar als in beroep in de gelegenheid is gesteld, niet overgelegd. Gelet hierop is het volgens de rechtbank niet aannemelijk dat de aanspraak op AWBZ-zorg het rechtstreekse gevolg is van het appellant in 1985 overkomen bedrijfsongeval.
3. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd, samengevat, dat hem pas ter zitting van de rechtbank duidelijk is geworden met welke - medisch objectieve - bewijsstukken de stelling dat de AWBZ-zorg een rechtstreeks gevolg is van het arbeidsongeval onderbouwd dient te worden. Appellant voelt zich gedupeerd door CAK, omdat CAK vijf jaar lang onduidelijk is geweest over welke (bewijs)stukken nodig waren voor de vrijstelling. Thans is de vordering die CAK op appellant heeft al opgelopen tot € 46.000,- en kan appellant de voor de vrijstelling benodigde stukken niet (meer) produceren.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1.
In hoger beroep is uitsluitend nog in geschil of appellant door toedoen van CAK, door de trage afhandeling van het al in maart 2009 door appellant ingediende verzoek om vrijstelling, in een nadeliger bewijspositie is geraakt.
4.2.
Het door appellant bij brief van 24 maart 2009 ingediende verzoek om vrijstelling is niet aangetekend of met bericht van ontvangst verzonden. CAK stelt deze brief niet te hebben ontvangen. Het is in beginsel voor rekening en risico van de verzender dat een per gewone post verzonden poststuk de geadresseerde niet bereikt. Er zijn geen redenen om in het geval van appellant van dit uitgangspunt af te wijken. Het is verder aannemelijk dat het niet ontvangen van deze brief voor enige verwarring heeft gezorgd bij appellant en CAK. Appellant heeft blijkens zijn brief van 10 juli 2011 en de zich in het dossier bevindende cliëntenmutatie-overzichten meermalen contact gezocht met CAK om te informeren naar de stand van zaken. In verband met het wel door CAK ontvangen bezwaarschrift van 28 februari 2009, waarin appellant ook de peiljaarverlegging aan de orde stelt, heeft CAK deze verzoeken om informatie opgevat als waren deze gericht op de stand van zaken met betrekking tot het verzoek om peiljaarverlegging.
4.3.
Naar aanleiding van de brieven van appellant van 10 juli 2011 en 10 oktober 2011 heeft CAK bij brief van 27 oktober 2011 aan appellant bericht welke bewijsstukken nodig waren om het verzoek om vrijstelling te onderbouwen. Vervolgens heeft appellant bij brief van 11 november 2011 enkele van de benodigde stukken overgelegd en is er telefonisch contact geweest inzake de nog ontbrekende stukken. Nadat appellant bij brief van 20 september 2012 te kennen had gegeven geen nadere medische onderbouwing te kunnen overleggen heeft CAK het besluit van 26 november 2012 genomen. In bezwaar heeft appellant een indicatierapport uit 2008 van CIZ overgelegd, maar daaruit blijkt niet dat de appellant toegekende AWBZ Zorg met Verblijf rechtstreeks verband houdt met het bedrijfsongeval in 1985.
4.4.
De hiervoor in 4.1 tot en met 4.3 geschetste gang van zaken leidt de Raad niet tot het oordeel dat appellant door toedoen van CAK in een nadeliger bewijspositie is gebracht. Dat naar aanleiding van de door de rechtbank geboden mogelijkheid om alsnog stukken in te dienen het idee is ontstaan dat wellicht een verzekeringsarts bereid zou zijn om aan de bewijsopdracht te voldoen, maakt niet dat CAK onvoldoende duidelijk heeft gemaakt welke bewijsstukken noodzakelijk waren om aan het vrijstellingsverzoek te kunnen voldoen. Niet kan worden staande gehouden dat appellant door CAK verwijtbaar op het verkeerde been is gezet. Met de brief van 27 oktober 2011 heeft CAK naar het oordeel van de Raad in voldoende mate duidelijk gemaakt welke bewijsstukken noodzakelijk waren. Dat appellant, ook in hoger beroep, niet aan de bewijsopdracht heeft kunnen voldoen leidt de Raad - evenals CAK en de rechtbank - tot de conclusie dat de opname van appellant in de AWBZ-instelling in een te ver verwijderd verband staat met het bedrijfsongeval en dat het vereiste rechtstreekse verband daarom niet kan worden aangetoond.
4.5.
Ten aanzien van de betalingsachterstand van € 46.000,- merkt de Raad tot slot op dat de gemachtigde van CAK ter zitting van de Raad heeft gewezen op de mogelijkheid een betalingsregeling te treffen voor zover appellant heeft nagelaten het geld dat hij vanaf 2009 aan eigen bijdragen verschuldigd was te reserveren.
4.6.
Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 juli 2015.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) D. van Wijk