Uitspraak
14/4300 AWBZ
Datum uitspraak: 23 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van
3 juli 2014, 13/4016 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. E.A.J. van Meerkerk, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Namens appellante zijn aanvullende stukken ingediend waaronder een brief van 19 september 2014 van (ouderen)psychiater A. Noort alsmede een rapport van 13 oktober 2014 van psychiater M. Kazemier.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend, met bijvoeging van een medisch advies van
21 november 2014 van L. Cornelissen-Houben, medisch adviseur bij CIZ.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 oktober 2015. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van Meerkerk. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante heeft op 11 februari 2013 bij CIZ een aanvraag om verlenging van haar indicatie voor de zorgfunctie Begeleiding individueel op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingediend.
1.2.
Bij besluit van 5 maart 2013 heeft CIZ een indicatie gesteld voor Begeleiding individueel, klasse 3, voor de periode van 5 maart 2013 tot en met 22 maart 2013. CIZ heeft voorts beslist dat appellante geen vervolgindicatie voor AWBZ-zorg kan krijgen. Daaraan is ten grondslag gelegd dat bij appellante sprake is van lichte beperkingen in het psychisch functioneren, dat appellante al lang niet meer onder GGZ-behandeling is geweest en dat behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) altijd voor AWBZ-zorg gaat.
1.3.
Bij besluit van 2 juli 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 5 maart 2013 ongegrond verklaard. Daaraan is, voor zover van belang, onder verwijzing naar een advies van de medisch adviseur van CIZ ten grondslag gelegd dat de grondslag psychiatrische aandoening niet kan worden vastgesteld, nu er geen actuele psychiatrische diagnose is. Volgens CIZ is voor appellante psychiatrisch onderzoek ten behoeve van een actuele diagnose aangewezen, en zo nodig het zich laten behandelen ten laste van de Zvw. CIZ heeft bij wijze van overgangstermijn voor de periode van 17 augustus 2013 tot en
28 september 2013 een aanvullende indicatie gesteld voor Begeleiding individueel, klasse 3.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank, voor zover van belang, het volgende overwogen. Ten tijde van het bestreden besluit waren er geen concrete aanknopingspunten voor twijfel aan de juistheid of volledigheid van het medisch advies, zodat CIZ daarvan bij zijn besluitvorming heeft kunnen uitgaan. Dat in beroep aanvullende stukken zijn gekomen waaruit blijkt dat er een diagnose is gesteld en waaruit ook blijkt dat appellante al gedurende een lange periode de stoornis ADD heeft, betekent niet dat het bestreden besluit onrechtmatig is. Voorts heeft CIZ aanvullende medische adviezen op laten stellen op grond waarvan CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg voor de beperkingen, voortvloeiend uit ADD.
3.1.
Appellante heeft de aangevallen uitspraak op de volgende gronden bestreden. CIZ stelt zich, gelet op de brief van Noort en een brief van 3 december 2013 van psychiater
A. de Haan, ten onrechte op het standpunt dat behandeling in de zin van de Zvw voorliggend is. Waar CIZ meent dat eerst behandeling dient plaats te vinden om vervolgens eventueel aanvullend een beroep te doen op AWBZ-zorg, stellen Noort en Kazemier zich op het standpunt dat behandeling en zorg tegelijk geboden zijn. Weliswaar was appellante ten tijde van de aanvraag in maart 2013 nog niet onder behandeling, maar de situatie zoals die door de diverse psychiaters wordt beschreven bestond toen al wel. Ook in maart 2013 was sprake van ADD met recidiverende depressieve stoornis. Dit psychiatrische beeld maakt dat ook in maart 2013 beperkingen bestonden op het terrein van de zelfredzaamheid. Cornelissen-Houben heeft op 3 december 2013 geschreven dat het niet de verwachting is dat de stoornis opgeheven kan worden, maar wel dat het functioneren met behulp van behandeling verbeterd kan worden waardoor de begeleidingsbehoefte afneemt. De geraadpleegde psychiaters ontkennen dit. Uit de beschikbare informatie valt af te leiden dat behandeling op medische gronden niet mogelijk is zonder begeleidende hulp in de thuissituatie.
3.2.
CIZ heeft zich in het verweerschrift achter de aangevallen uitspraak gesteld. Volgens CIZ zijn nog niet alle wettelijk voorliggende voorzieningen in het kader van de Zvw volledig benut. Daarbij heeft CIZ opgemerkt dat de behandelaar van appellante de mogelijkheid heeft om in het kader van de reeds ingezette behandeling een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of eventueel verpleegkundige voor psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT) in de thuissituatie in te zetten en dat niet is gebleken dat deze zorg is ingezet of zelfs is overwogen. CIZ heeft ter onderbouwing van dit standpunt verwezen naar het aanvullend medisch advies van 21 november 2014 van Cornelissen-Houben. In dit advies heeft Cornelissen-Houben zich onder andere op het standpunt gesteld dat ongeacht de exacte diagnose aan de orde blijft dat adequate behandeling van de psychiatrische problematiek was en is aangewezen. Gelet op de aard van de psychiatrische problematiek is niet te verwachten dat de psychiatrische problematiek wordt opgeheven, wel is volgens Cornelissen-Houben de verwachting van die behandeling dat zij minder klachten ervaart, waardoor de beperkingen in haar functioneren en begeleidingsbehoefte afnemen. Volgens Cornelissen-Houben acht ook Kazemier verder herstel van de depressie en het voorkomen van recidief mogelijk met voortzetting van de huidige behandeling in combinatie met thuisbegeleiding.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad kan zich verenigen met het oordeel van de rechtbank dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat behandeling voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg voor de beperkingen, voortvloeiend uit ADD, en de overwegingen die tot dat oordeel hebben geleid. De door appellante in hoger beroep ingebrachte medische stukken leiden niet tot een ander oordeel. De Raad ziet gaan aanleiding om het aanvullend advies van 21 november 2014 van Cornelissen-Houben, dat in reactie op die stukken is opgesteld, voor onjuist te houden. Cornelissen-Houben heeft er in het aanvullend advies terecht op gewezen dat Kazemier in zijn rapport heeft geconcludeerd dat de huidige behandeling is gericht op het verminderen van haar klachten ten gevolge van ADD. Gelet op deze conclusie van Kazemier zal behandeling ook naar het inzicht van Kazemier effect kunnen hebben op de behoefte aan begeleiding. Voorts heeft CIZ in het verweerschrift terecht gewezen op de mogelijkheid om in het kader van die behandeling ten laste van de Zvw een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of, zoals ook al eerder vermeld in een medisch advies van 3 december 2013 van Cornelissen-Houben, een PIT-verpleegkundige in de thuissituatie van appellante in te zetten. Uit de gedingstukken blijkt niet dat de behandelaar de inzet van die vormen van zorg heeft overwogen en van die inzet vervolgens heeft afgezien.
4.2.
Uit het hiervoor overwogene volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
4.3.
Gelet op de uitkomst van deze procedure is er geen ruimte voor een veroordeling tot vergoeding van schade. Het verzoek daartoe zal dan ook worden afgewezen.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en H.J. de Mooij en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van I. Mehagnoul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 december 2015.
(getekend) J. Brand
(getekend) I. Mehagnoul