Uitspraak
14/3645 AWBZ
Datum uitspraak: 23 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van
16 mei 2014, 13/5339 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.J. Hoogendoorn, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift en een aanvullend stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 november 2015. Namens appellante is mr. P.A.M. Staal verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante lijdt aan een chronische depressie, neerslachtige gevoelens, maagproblemen en geheugenstoornissen. Appellante beschikte over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies begeleiding individueel, klasse 4 en persoonlijke verzorging, klasse 2, voor de periode van 28 mei 2010 tot en met 27 mei 2013.
1.2.
Op 18 februari 2013 heeft appellante een aanvraag gedaan om verlenging van de indicatie. Appellante heeft hierbij verzocht om persoonlijke verzorging voor ondersteuning bij het douchen en de toediening van medicijnen, en om begeleiding voor bezoek aan de huisarts en andere instanties, het naar buiten gaan en het doen van boodschappen. Bij besluit van
23 april 2013 heeft CIZ de aanvraag afgewezen.
1.3.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 23 april 2013 gemaakte bezwaar, heeft medisch adviseur J. van der Sluis op 7 augustus 2013 een medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur heeft vastgesteld dat sprake is van een dominante grondslag psychiatrie en een nevengrondslag somatische aandoening. Hij concludeert dat appellante niet bekend is met een aandoening van het bewegingsapparaat die haar beperkt in het verrichten van zelfzorg. Ook zijn er voor de depressieve klachten van appellante nog voorliggende behandelmogelijkheden op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.4.
Bij besluit van 6 september 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar, onder verwijzing naar het medisch advies, ongegrond verklaard. Met betrekking tot persoonlijke verzorging is niet medisch geobjectiveerd dat appellante niet zelfstandig zou kunnen douchen. Voor de toediening van medicijnen kan appellante haar medicatie door de apotheek in een weekdoos laten uitzetten, hetgeen voorliggend is. Met betrekking tot de functie begeleiding is bij appellante sprake van beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren. Hoewel de ernst van de beperkingen moeilijk is te objectiveren, is vooralsnog geen sprake van een uitbehandelde situatie. Intensivering van de
GGZ-behandeling is voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg. Begeleiding individueel voor het naar buiten gaan en bezoek aan instanties is geen verzekerde aanspraak op grond van de AWBZ. Appellante heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.
2.1.
In beroep heeft medisch adviseur L. Cornelissen-Houben op verzoek van CIZ op
9 januari 2014 een aanvullend medisch advies uitgebracht. De medisch adviseur komt tot de conclusie dat er geen medische noodzaak is om het medisch advies van Van der Sluis te wijzigen. In tegenstelling tot de situatie ten tijde van dat advies, is appellante nu in contact met de behandelend sector. De toename van inactiviteit als gevolg van een actuele terugval in de chronische depressie bij appellante wordt in stand gehouden doordat de mantelzorgers de ADL-handelingen van haar overnemen. Mede gezien het vermoeden van de aanwezigheid van een somatoforme aandoening bij appellante, acht de medisch adviseur het belangrijk om de afhankelijkheid en passiviteit niet te ondersteunen en dient appellante zoveel mogelijk te worden geactiveerd. Op somatische gronden zijn er geen beperkingen vast te stellen die de ADL-afhankelijkheid verklaren. Appellante moet in staat worden geacht om verdeeld en gedoseerd over de dag/week, eventueel met eenvoudige hulpmiddelen, zelfstandig haar
ADL-handelingen uit tevoeren. CIZ heeft onder verwijzing naar het aanvullend medisch advies zijn standpunt gehandhaafd.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de eerder aan appellante verleende indicatie geen recht geeft op ongewijzigde voortzetting hiervan. Verder acht de rechtbank de medische adviezen voldoende zorgvuldig tot stand gekomen. Appellante heeft niet met medische stukken aannemelijk gemaakt dat zij is uitbehandeld of dat er voor haar geen behandelmethoden beschikbaar zijn. Verder heeft CIZ toereikend gemotiveerd dat de gevraagde begeleiding geen verzekerde aanspraak op grond van de AWBZ is.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat uit de medisch adviezen niet blijkt wat er veranderd zou zijn ten opzichte van eerdere adviezen. Niet is duidelijk waarom er sprake is van een gewijzigd oordeel ten opzichte van de vorige indicatieperiode. De beperkingen van appellante zijn niet veranderd. Ook zijn er volgens appellante geen reële behandelopties voor haar.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De beroepsgrond dat niet duidelijk is waarom de medische adviezen afwijken van de eerdere adviezen slaagt niet. CIZ heeft namelijk toegelicht dat de eerdere indicatie van appellante tot stand is gekomen zonder voorafgaand medisch onderzoek. Appellante heeft dat niet weersproken.
4.2.
Verder is de Raad met de rechtbank van oordeel dat de medische adviezen voldoende zorgvuldig tot stand zijn gekomen. De medisch adviseurs hebben de aanwezige medische informatie bij hun onderzoek betrokken. Medisch adviseur Cornelissen-Houben heeft informatie ingewonnen bij de behandelaars van appellante. De adviezen zijn inzichtelijk gemotiveerd. Appellante heeft niet met (medische) stukken aannemelijk gemaakt dat haar medische situatie anders is dan is vastgesteld of dat er geen behandelmogelijkheden meer voor haar zijn. Uit de gedingstukken blijkt ook dat appellante met een behandeling is gestart. Er is dan ook geen aanleiding om te twijfelen aan de bevindingen en conclusies van de adviseurs. CIZ heeft deze adviezen aan de afwijzing van de aanvraag om AWBZ-zorg ten grondslag kunnen leggen. Overigens zij er op gewezen dat een behandeling niet uitsluit dat AWBZ-zorg wordt geïndiceerd, als de behandelaar inzet van deze zorg nodig vindt.
4.3.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van L.L. van den IJssel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 december 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) L.L. van den IJssel