ECLI:NL:CRVB:2015:549

• Datum uitspraak: 25 februari 2015
• Publicatiedatum: 25 februari 2015
• Zaaknummer: 13-6914 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Uitkomst: Afwijzend
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: A.J. Schaap
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl
• Verwijzingen: 7 uitgaand

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing indicatie persoonlijke verzorging en begeleiding op grond van AWBZ wegens voorliggende zorg Zvw

Appellante heeft op 23 augustus 2012 een aanvraag ingediend voor een indicatie voor persoonlijke verzorging en begeleiding op grond van de AWBZ. Deze aanvraag is bij besluit van 6 september 2012 door het CIZ afgewezen. Na bezwaar en medisch advies heeft het CIZ het bezwaar ongegrond verklaard, waarbij het advies van het voormalige College voor zorgverzekeringen (Cvz) werd betrokken. Cvz gaf aan zich niet te kunnen vinden in het voornemen van het CIZ om alsnog een indicatie toe te kennen.

De rechtbank Gelderland heeft het beroep van appellante tegen dit besluit ongegrond verklaard. Appellante stelde in hoger beroep dat een zorgvuldige medische beoordeling ontbrak en dat haar medische en psychische beperkingen haar dagelijkse functioneren negatief beïnvloeden, waardoor zij aangewezen is op verzorging.

De Raad heeft het medisch onderzoek en de besluitvorming als zorgvuldig beoordeeld, waarbij gebruik is gemaakt van geriatrisch onderzoek en huisartsinformatie. Er is geen contra-expertise ingebracht die twijfels zou kunnen doen rijzen over de juistheid van de medische bevindingen. De Raad oordeelt dat de behandeling binnen de Zorgverzekeringswet en het gebruik van hulpmiddelen voorliggend zijn op AWBZ-zorg, en dat het terugkomen op een indicatie na advies van Cvz geen onrechtmatigheid inhoudt.

De Centrale Raad van Beroep verklaart het hoger beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de rechtbank. Er wordt geen proceskostenveroordeling opgelegd.

Uitkomst: Het hoger beroep wordt ongegrond verklaard en de afwijzing van de indicatie voor AWBZ-zorg wordt bevestigd.

Uitspraak

13/6914 AWBZ

Datum uitspraak: 25 februari 2015

Centrale Raad van Beroep

Enkelvoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van

15 november 2013, 13/2730 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellante] te [woonplaats] (appellante)

CIZ

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. B. Arabaci, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 januari 2015. Appellante en haar gemachtigde zijn niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door

mr. J.E. Koedood.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante heeft op 23 augustus 2012 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een aanvraag ingediend om een indicatie voor zorg in de vorm van persoonlijke verzorging en begeleiding. Bij besluit van

6 september 2012 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen.

1.2.

Naar aanleiding van het bezwaar van appellante tegen het besluit van 6 september 2012 heeft de medisch adviseur van CIZ op 2 januari 2013 een medisch advies uitgebracht. Naar aanleiding van dit advies heeft CIZ een conceptbesluit op bezwaar aan appellante toegezonden. In dit conceptbesluit heeft CIZ aangegeven dat appellante aanspraak heeft op de functie Persoonlijke Verzorging klasse 2 in het kader van de AWBZ. Vervolgens heeft CIZ aan het voormalige College voor zorgverzekeringen (Cvz) om advies gevraagd als bedoeld in artikel 58 van de AWBZ. Hiervan is aan appellante mededeling gedaan. Op 15 maart 2013 heeft Cvz een advies uitgebracht en aangegeven zich niet te kunnen vinden in het voornemen van CIZ om appellante alsnog te indiceren voor Persoonlijke Verzorging. De medisch adviseur van CIZ heeft vervolgens op 20 maart 2013 een nader medisch advies opgesteld.

1.3.

CIZ heeft daarop het tegen het besluit van 6 september 2012 gerichte bezwaar ongegrond verklaard bij besluit van 27 maart 2013 (bestreden besluit) onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur
. CIZ heeft geconcludeerd dat appellante geen aanspraak heeft op de functie Persoonlijke Verzorging, omdat behandeling in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en het gebruik van hulpmiddelen en/of aanpassingen voorliggend zijn op de inzet van AWBZ-zorg. Ook bestaat geen aanspraak op de functie Begeleiding Groep/Individueel in het kader van de AWBZ. In de situatie van appellante is nog verbetering te verwachten in het functioneren middels behandeling door de psychiater bij een depressie. Appellante is nog niet onder behandeling bij de GGZ.

2. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.

3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en aangevoerd dat een zorgvuldige medische beoordeling achterwege is gebleven. Appellante stelt dat zij medische en psychische beperkingen heeft die haar doen en handelen in het dagelijkse leven negatief beïnvloeden. Zij is hierdoor aangewezen op haar omgeving bij de dagelijkse gang van zaken zoals verzorging. Het is volgens appellante opmerkelijk dat CIZ de indicatie in eerste instantie afgeeft en daar op terugkomt na advies van Cvz.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

De door de bestuursrechter te beoordelen periode in geval van een aanvraag om AWBZ-zorg bestrijkt in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de te beoordelen periode in dit geval loopt van

23 augustus 2012 tot 27 maart 2013.

4.2.

Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging en begeleiding als bedoeld in de artikelen 4 en 6 van het Bza.

4.3.

Het aan de besluitvorming ten grondslag gelegde medisch onderzoek is zorgvuldig geweest. De besluitvorming is gebaseerd op informatie afkomstig van de behandelend sector en dossieronderzoek. CIZ heeft gebruik gemaakt van medische informatie uit het geriatrisch onderzoek van 16 april 2012 en de medische informatie beschikbaar gesteld door de huisarts R. Aydinli van 26 januari 2012 en 3 september 2012. Tevens is in bezwaar aanvullende medische informatie opgevraagd bij de huisarts van appellante en deze informatie is ook ontvangen. Het is de Raad niet gebleken dat de door de behandelaar van appellante verstrekte informatie geen juist of een onvolledig beeld geeft van de gezondheidstoestand van appellante dan wel dat die informatie anderszins onvoldoende was om tot een deugdelijk besluit te komen.

4.4.

Appellante heeft geen contra-expertise, of andere gegevens, ingebracht die aan de juistheid van de bevindingen en conclusies van de medisch adviseur kunnen doen twijfelen, zodat de Raad van de juistheid daarvan uitgaat. De Raad is verder van oordeel dat CIZ, onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur, terecht heeft aangenomen dat behandeling in het kader van de Zvw en het gebruik van hulpmiddelen voorliggend is op de Awbz-zorg.

4.5.

Appellante voert aan dat het opmerkelijk is dat CIZ terugkomt op de indicatie nadat het Cvz is geraadpleegd. De Raad volgt appellante niet in dit betoog. Hierbij verwijst de Raad naar artikel 58, eerste lid, van de AWBZ, zoals dat luidde ten tijde in geding. In dit artikel is bepaald dat een beslissing van een zorgverzekeraar of een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, op bezwaar inzake een aanspraak op zorg of op een vergoeding ingevolge deze wet niet wordt genomen dan nadat daarover door het Cvz op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht. In dit geval heeft Cvz in reactie op de adviesaanvraag van CIZ advies uitgebracht, waarna CIZ het besluit op bezwaar heeft genomen, waarin een ander standpunt wordt ingenomen dan in het concept besluit. Van het terugkomen op een indicatie is hier geen sprake.

5. Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak wordt bevestigd.

6. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 februari 2015.

(getekend) A.J. Schaap

(getekend) V. van Rij

NK