Uitspraak
14/5074 AWBZ
Datum uitspraak: 18 mei 2016
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
5 augustus 2014, 13/6285 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft A. Kir hoger beroep ingesteld. Nadien heeft E. Karakas nadere gronden aangevoerd.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 maart 2015. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. A. Caglar. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst voor nader onderzoek door CIZ.
CIZ heeft op 25 juni 2015 een medisch advies van 18 juni 2015 overgelegd.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Met toestemming van partijen is het onderzoek ter zitting achterwege gelaten. Vervolgens is het onderzoek gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant is bekend met achondroplasie en heeft in 2010 een partiële dwarslaesie opgelopen waarbij er sprake is van met name een sensibiliteitsstoornis in het onderlichaam. Verder is appellant bekend met een gegeneraliseerde ernstige vorm van psoriasis met daaraan gerelateerde gewrichtsklachten. Appellant beschikte over een indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor Begeleiding individueel, klasse 2, Persoonlijke verzorging, klasse 3, en Verpleging, klasse 6, voor de periode van 1 maart 2011 tot en met 28 februari 2013.
1.2.
Op 22 maart 2013 heeft appellant bij CIZ een aanvraag gedaan voor verlenging van de indicatie waarover hij beschikte met een uitbreiding van die indicatie met Behandeling. Appellant heeft op het aanvraagformulier ook ingevuld dat hij voor een ZZP in aanmerking wil worden gebracht.
1.3.
Bij besluit van 29 april 2013 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 3, voor de periode van 29 april 2013 tot 28 oktober 2013 en voor Verpleging, klasse 6, voor de periode van 29 april 2013 tot en met 28 april 2018. Voor het overige heeft CIZ de aanvraag van appellant afgewezen.
1.4.
Bij besluit van 1 oktober 2013 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het tegen het besluit van
29 april 2013 gemaakte bezwaar onder verwijzing naar een medisch advies van
M. van Roermund, medisch adviseur, van 5 september 2013 ongegrond verklaard.
1.5.
Bij besluit van 17 maart 2014 (bestreden besluit 2) heeft CIZ bestreden besluit 1 ingetrokken, het tegen het besluit van 29 april 2013 gemaakte bezwaar deels gegrond verklaard en appellant geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 3, voor de periode van 29 april 2013 tot en met 28 oktober 2013, Persoonlijke verzorging klasse 2, voor de periode van 29 oktober 2013 tot en met 28 april 2028 en voor Verpleging, klasse 4, voor de periode van 29 april 2013 tot en met 28 april 2028. Hieraan heeft CIZ medische adviezen van dr. N. Shahbazi-Kokshoorn, medisch adviseur, van 12 februari en 4 maart 2014 ten grondslag gelegd. CIZ heeft Persoonlijke verzorging geïndiceerd ten behoeve van het zalven van de huid en voor het dagelijks inspecteren van de huid, waarvoor klasse 2 volstaat. De tijdelijke hogere indicatie voor Persoonlijke verzorging houdt verband met een verhuizing naar een nog aan te passen woning en is verleend ten behoeve van het wassen van appellant. CIZ heeft Verpleging, klasse 4, geïndiceerd ten behoeve het manueel faeces verwijderen en ten behoeve van het katheteriseren. Er is verder geen noodzaak voor een indicatie voor Verblijf omdat appellant in staat wordt geacht om te kunnen oordelen, alarmeren en dagdelen alleen te zijn. Voor een indicatie voor Begeleiding bestaat volgens CIZ ook geen noodzaak.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 op grond van artikel 6:19 van Pro de Algemene wet bestuursrecht mede gericht geacht tegen bestreden besluit 2 en dat besluit in de beoordeling betrokken. De rechtbank heeft het beroep tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard en het beroep tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd, kort weergegeven, dat het onderzoek onvoldoende zorgvuldig heeft plaatsgevonden en dat hij meer zorg nodig heeft. Appellant heeft verder verzocht om benoeming van een deskundige.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanspraak op begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
4.2.
In de medische adviezen van 12 februari 2014 en 4 maart 2014 heeft medisch adviseur Shahbazi-Kokshoorn vastgesteld dat de grondslagen lichamelijke handicap, psychiatrie en somatiek kunnen worden gesteld. Sprake is van lichte beperkingen op het gebied van psychisch functioneren en de sociale redzaamheid en van matige beperkingen met betrekking tot motorisch functioneren en het bewegen en verplaatsen. Volgens Shahbazi-Kokshoorn is appellant in staat om zichzelf te wassen en te kleden maar niet altijd in staat om zichzelf te katheteriseren. Ook heeft appellant een verhoogd risico op het ontwikkelen van huidverwondingen, zodat dagelijkse inspectie van de huid medisch noodzakelijk is. In november 2011 is appellant verwezen naar een psycholoog vanwege acceptatieproblematiek. Door diverse gesprekken is hij beter in staat om zijn huidige situatie te accepteren en zich meer zeker te voelen om deel te nemen aan activiteiten met vrienden. Appellant is minder somber en boos. Van gedragsproblematiek is verder niet gebleken.
4.3.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat er geen aanleiding is om te oordelen dat de medische adviezen van 12 februari 2014 en 4 maart 2014 onzorgvuldig tot stand zijn gekomen, omdat appellant niet zelf door Shahbazi-Kokshoorn is gezien of onderzocht. Daarbij is van belang dat dossierstudie is verricht en aanvullend informatie is opgevraagd en verkregen van C. Smit, revalidatiearts, en dr. J.A. Nieuwenhuijzen, uroloog, en van de huisarts van appellant. Deze informatie is betrokken bij de medische adviezen en biedt geen aanknopingspunten die medisch adviseur Shahbazi-Kokshoorn aanleiding hadden moeten geven om appellant zelf te onderzoeken. Ook is niet gebleken van informatie die de medisch adviseur ertoe had moeten bewegen om appellant zelf te onderzoeken. Appellant heeft verder geen medische informatie overgelegd die aanleiding geeft tot twijfel aan de juistheid van de medische adviezen, zodat CIZ deze adviezen aan de besluitvorming ten grondslag heeft kunnen leggen. Uit het door CIZ in hoger beroep overgelegde medisch advies van I. Dammar, medisch adviseur, van 18 juni 2015 blijkt verder dat appellant voor zijn psychische problematiek onder behandeling is bij GZ-psycholoog M.J. Garcia Asensio, dat appellant nog niet is uitbehandeld en dat er mogelijkheden zijn voor verdere therapie op grond van de Zvw. Voor de conclusie dat dit medisch advies onzorgvuldig tot stand is gekomen, omdat Dammar appellant niet persoonlijk heeft onderzocht bestaat geen aanleiding. De informatie die medisch adviseur Dammar van GZ-psycholoog Garcia Asensio heeft ontvangen en heeft betrokken bij het medisch advies is voldoende duidelijk, zodat er geen aanleiding bestond voor verder onderzoek. De behandeling die appellant voor zijn psychische klachten kan krijgen vanuit de Zvw is voorliggend op de aanspraak op Begeleiding op grond van de AWBZ. Gelet op het voorgaande is er geen aanleiding om een deskundige te benoemen.
4.4.
Uit 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 mei 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) R.L. Rijnen