ECLI:NL:CRVB:2016:2330

• Datum uitspraak: 22 juni 2016
• Publicatiedatum: 22 juni 2016
• Zaaknummer: 15-2842 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: A.J. Schaap
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing van herhaalde aanvraag voor indicatie begeleiding op basis van AWBZ na gebrek aan diagnostisch onderzoek

In deze zaak heeft de Centrale Raad van Beroep op 22 juni 2016 uitspraak gedaan in hoger beroep tegen een eerdere uitspraak van de rechtbank Amsterdam. De appellante, die kampt met concentratie- en geheugenklachten, heeft een herhaalde aanvraag ingediend voor een indicatie voor de functie begeleiding op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De aanvraag werd afgewezen door het CIZ, omdat de oorzaak van haar klachten niet kon worden vastgesteld zonder nader diagnostisch onderzoek. De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen deze afwijzing ongegrond verklaard.

De Raad heeft vastgesteld dat appellante tot nu toe niet bereid is gebleken het aanbevolen diagnostisch onderzoek te laten uitvoeren. Hierdoor konden de betrokken artsen geen diagnose stellen voor haar klachten, wat essentieel is voor het vaststellen van een grondslag voor AWBZ-zorg. De Raad volgt de rechtbank in het oordeel dat het bestreden besluit de rechterlijke toets kan doorstaan, aangezien er geen medische informatie is overgelegd die de beoordeling van het CIZ zou kunnen weerleggen.

De Raad concludeert dat er een impasse is ontstaan, en dat het hoger beroep van appellante niet slaagt. De uitspraak van de rechtbank wordt bevestigd, en er is geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten. De uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van L.L. van den IJssel als griffier.

Uitspraak

15/2842 AWBZ

Datum uitspraak: 22 juni 2016

Centrale Raad van Beroep

Enkelvoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van

18 maart 2015, 14/5068 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellante] te [woonplaats] (appellante)

CIZ

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. R.A. van Heijningen, advocaat, hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 mei 2016. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van Heijningen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
J. Henneveld.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellante heeft concentratie- en geheugenklachten en doofheid aan haar linkeroor. Na een ongeval in juli 2011 is zij kort opgenomen geweest op de afdeling neurologie van het AMC in verband met een hersenkneuzing en een schedelfractuur. CIZ heeft appellante op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie toegekend voor de functie begeleiding individueel, klasse 2, over de periode van 11 juli 2013 tot en met
10 januari 2014. Appellante heeft op 19 december 2013 opnieuw een indicatie voor
AWBZ-zorg aangevraagd voor de functie begeleiding.

1.2.

CIZ heeft de aanvraag van appellante bij besluit van 20 januari 2014 afgewezen. Appellante heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.

1.3.

Bij besluit van 7 juli 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat de oorzaak van de klachten van appellante op grond van de beschikbare informatie niet kan worden vastgesteld, waardoor geen grondslag voor AWBZ-zorg kan worden vastgesteld. Voordat een dergelijke grondslag kan worden vastgesteld, moet eerst nader diagnostisch onderzoek plaatsvinden. Diagnostisch onderzoek op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is voorliggend op AWBZ-zorg. Overigens kan appellante zich voor hulp bij haar administratie en financiën wenden tot een administratiebureau of kan zij mogelijk hulp krijgen vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Hulp bij het huishouden valt onder de prestatievelden van de Wmo. Voor deze vormen van ondersteuning bestaat geen aanspraak op AWBZ-zorg.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. Het advies van de medisch adviseur van CIZ van 3 juni 2014 voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Uit het advies is kenbaar welk onderzoek heeft plaatsgevonden en op basis van welke gegevens de adviseur tot zijn bevindingen is gekomen. Ook de totstandkoming van het advies kan niet als onzorgvuldig worden aangemerkt. Appellante heeft onvoldoende onderbouwd waarom de conclusie in het advies van de medisch adviseur van CIZ onjuist is. CIZ heeft het medisch advies van 3 juni 2014 dan ook ten grondslag kunnen leggen aan het bestreden besluit en heeft zich, gelet op de conclusie van de medisch adviseur, terecht op het standpunt gesteld dat behandeling vanuit de Zvw voorliggend is op AWBZ-zorg.

3.1.

Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daartoe heeft zij aangevoerd, kort samengevat, dat haar medische beperkingen onjuist zijn vastgesteld dan wel zijn onderschat.

3.2.

CIZ heeft gesteld dat appellante geen medische informatie heeft overgelegd waaruit blijkt dat hij de situatie van appellante verkeerd heeft beoordeeld.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

Het standpunt van CIZ is gebaseerd op het advies van 3 juni 2014 van zijn medisch adviseur D. van der Geest. De medisch adviseur heeft bij zijn onderzoek onder meer de brief van M. Aramideh, neuroloog, van 20 juli 2012, de brief van dr. S.N.T.M. Schouws, klinisch neuropsycholoog, van 9 oktober 2012 en de brief van drs. J.L.A. Embrechts, arts-assistent KNO, en dr. ir. N.J. Versfeld, klinisch fysicus-audioloog, van 23 oktober 2012 betrokken. In de brief van Aramideh is vermeld dat bij het neurologisch onderzoek geen duidelijk objectiveerbare afwijkingen zijn gevonden en is geadviseerd een uitvoerig neuropsychologisch onderzoek te laten verrichten om na te gaan of bij het testen van cognitieve stoornissen aanwijzingen worden gevonden voor onderpresteren. Ook kan bij dit onderzoek extra aandacht worden besteed aan het bestaan van mogelijke functionele klachten en eventuele stemmingsstoornissen. In de brief van Schouws is vermeld dat appellante bekend is met verschillende cognitieve stoornissen, namelijk verhoogde interferentiegevoeligheid, geheugenproblemen en verminderde mentale flexibiliteit. Uit een test voor onderpresteren blijkt dat appellante moeite heeft zich volledig in te spannen tijdens het onderzoek. Dit lijkt samen te hangen met verschillende factoren. Enerzijds kunnen met name concentratieproblemen (en secundaire geheugenproblemen) ten gevolge van hersenletsel niet worden uitgesloten. Anderzijds lijken persoonlijkheidskenmerken, mogelijk premorbide aanwezig en al dan niet versterkt door gevolgen van letsel en/of alcoholgebruik, de klachten te versterken en in stand te houden. Verdere diagnostiek en eventuele behandeling lijken aangewezen. In de brief van Embrechts en Versfeld is vermeld dat appellante rechts een normaal gehoor heeft en links doof is.

4.2.

Alles bijeen genomen is de conclusie gerechtvaardigd dat er een impasse is ontstaan. Appellante is tot nu toe niet bereid gebleken het aanbevolen nader diagnostisch onderzoek te laten uitvoeren. De hierboven genoemde artsen hebben zonder dit onderzoek geen diagnose kunnen stellen voor de concentratie- en geheugenklachten. Daarmee is overigens ook niet vast te stellen of voor appellante nog behandeling mogelijk is. Onder die omstandigheden volgt de Raad de rechtbank in zijn oordeel dat het bestreden besluit de rechterlijke toets kan doorstaan.

4.3.

Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van L.L. van den IJssel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 juni 2016.

(getekend) A.J. Schaap

(getekend) L.L. van den IJssel

NK