Uitspraak
15/4230 AWBZ
Datum uitspraak: 26 oktober 2016
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 8 mei 2015, 14/3212 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Küçükünal, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 september 2016. Namens appellante is verschenen mr. Küçükünal. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met somatische problemen, zoals diabetes mellitus, hypertensie, duizeligheid, slechthorendheid en schouder- en polsklachten. Daarnaast heeft zij psychische problemen.
1.2.
CIZ heeft appellante op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij besluit van 5 maart 2013 een indicatie toegekend voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging, klasse 3, over de periode van 1 maart 2013 tot en met 31 augustus 2013 en voor de zorgfunctie verpleging, klasse 3, over de periode van 1 maart 2013 tot en met 31 mei 2013. CIZ heeft het door appellante tegen het besluit van 5 maart 2013 ingediende bezwaar bij besluit van 19 juli 2013 ongegrond verklaard. Daaraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat appellante niet in aanmerking komt voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging en verpleging. Om appellante te laten wennen aan de veranderde situatie heeft CIZ het besluit van 5 maart 2013 gehandhaafd tot de daarin genoemde geldigheidsduur van 31 augustus 2013.
1.3.
Op 5 augustus 2013 heeft appellante CIZ verzocht om verlenging en verhoging van de indicatie voor persoonlijke verzorging, alsmede om een indicatie voor begeleiding in groepsverband en begeleiding individueel.
1.4.
Bij besluit van 30 september 2013 heeft CIZ de aanvraag afgewezen.
1.5.
Bij besluit van 10 april 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ, onder verwijzing naar een advies van 10 maart 2014 van medisch adviseur M.J.E. van Roermund, het bezwaar tegen het besluit van 30 september 2013 ongegrond verklaard. CIZ heeft hieraan ten grondslag gelegd dat, gelet op dit advies, behandeling van appellantes psychische en somatische klachten voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg. Dat appellante zich als gevolg van pijnklachten en bewegingsbeperkingen niet zelfstandig kan verzorgen kan niet medisch worden geobjectiveerd. Volgens Van Roermund is appellante in staat haar persoonlijke verzorging in een rustig tempo, eventueel met gebruik van hulpmiddelen, zelfstandig uit te voeren. Over de door appellante aangevraagde indicatie voor begeleiding heeft Van Roermund geoordeeld dat op basis van de verkregen informatie sprake is van lichte beperkingen op de verschillende gebieden passend bij de pijnklachten van appellante. Matige of zware beperkingen kunnen niet worden geobjectiveerd, zodat geen aanspraak bestaat op begeleiding. Naar aanleiding van het aangevoerde in bezwaar over het toedienen van insuline heeft CIZ overwogen dat op basis van medische informatie niet geobjectiveerd kan worden dat appellante daartoe niet in staat is. Voor zover wel objectiveerbare beperkingen bestaan, stelt CIZ zich op het standpunt dat de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is, omdat de medisch specialist de eindverantwoordelijkheid draagt voor de behandeling van de diabetes.
1.6.
Bij aanvullend advies van 15 oktober 2014 heeft Van Roermund gereageerd op medische stukken die appellante bij de rechtbank heeft ingediend. In dat advies heeft Van Roermund vastgesteld dat na (her)beoordeling door de neuroloog en de orthopeed in samenspraak met appellante en haar huisarts is afgesproken dat appellante zal worden aangemeld voor een revalidatietraject voor de pijnklachten. In dit revalidatietraject zal tevens aandacht worden besteed aan de psychische problemen die van invloed zijn op de pijnklachten. Volgens Van Roermund is deze revalidatiebehandeling vanuit de Zvw geheel voorliggend op de zorgbehoefte van appellante. Pas na het doorlopen van deze behandeling kan een uitspraak worden gedaan over eventuele restbeperkingen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft de door appellante in beroep overgelegde medische informatie van de neuroloog van 21 mei 2013, van de reumatoloog van 8 juli 2014, van de anesthesioloog van 3 juli 2014, van de orthopedisch chirurg van 28 februari 2014 en 19 juni 2014, van de internist/vasculaire geneeskundige van 15 mei 2014 en het door CIZ ingewonnen nader medisch advies bij Van Roermund van 15 oktober 2014 in haar oordeel betrokken.
3. Appellante heeft in hoger beroep herhaald dat CIZ haar fysieke en psychische problemen niet in voldoende mate heeft betrokken in de beoordeling. Ook heeft appellante herhaald dat zij heeft onderbouwd dat zij met behulp van de door CIZ genoemde wettelijk voorliggende en algemeen gebruikelijke voorzieningen niet in staat is zelf de taken behorende bij de functie persoonlijke verzorging uit te voeren. Voorts bestrijdt appellante in hoger beroep opnieuw dat sprake is van lichte beperkingen. Zij stelt met voldoende stukken te hebben onderbouwd dat sprake is van meer dan lichte beperkingen. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft appellante een brief van haar huisarts van 21 mei 2015 overgelegd. Volgens appellante is zij niet meer in staat om te koken, te wassen en/of te zorgen voor een hygiënische leefsfeer.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De door de bestuursrechter te beoordelen periode in geval van een aanvraag om
AWBZ-zorg bestrijkt in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat de te beoordelen periode in dit geval loopt van 5 augustus 2013 tot 10 april 2014.
4.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging, verpleging en begeleiding als bedoeld in de artikelen 4, 5 en 6 van het Bza.
4.3.
De Raad ziet evenals de rechtbank geen aanleiding te twijfelen aan de bevindingen en conclusies van Van Roermund. Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen dat Van Roermund zijn conclusies heeft gebaseerd op onder meer dossierstudie – waaronder zich een ruime hoeveelheid, ook recente, informatie van behandelaars van appellante bevond – en een telefonisch contact met huisarts K. Özveren.
4.4.
De Raad verenigt zich met het oordeel van de rechtbank dat CIZ op basis van de adviezen van Van Roermund terecht heeft geconcludeerd dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op AWBZ-zorg. De mededeling namens appellante ter zitting dat zij van de in 1.6 genoemde revalidatiebehandeling geen gebruik heeft gemaakt omdat dit een te zware belasting voor haar zou zijn, is niet ondersteund door medische gegevens en daarom onvoldoende voor de conclusie dat die behandeling niet voorliggend is.
4.5.
In hoger beroep heeft appellante de conclusie van Van Roermund bestreden dat zij in staat wordt geacht haar persoonlijke verzorging in een rustig tempo, eventueel met gebruik van hulpmiddelen, zelfstandig te kunnen uitvoeren. Appellante heeft haar standpunt dat zij niet in staat is om zichzelf te verzorgen echter niet onderbouwd. Dat appellante al hulpmiddelen heeft in de vorm van een hulpstang of een klapstoel in de douche, is onvoldoende om tot de conclusie te komen dat zij niet in staat is haar persoonlijke verzorging in een rustig tempo zelfstandig uit te voeren.
4.6.
De hoger beroepsgrond dat CIZ niet had mogen uitgaan van de onderzoeksbevindingen van Van Roermund dat sprake is van lichte beperkingen op de verschillende gebieden, die passen bij de pijnklachten van appellante en in plaats daarvan matige tot zware beperkingen had moeten aannemen, slaagt niet. Hiervoor is geen onderbouwing in de door appellante in beroep en hoger beroep ingediende stukken, voor zover deze al betrekking hebben op de in 4.1 weergegeven te beoordelen periode. CIZ heeft bovendien in het verweerschrift terecht opgemerkt dat de door de huisarts wenselijk geachte huishoudelijke hulp niet onder de AWBZ valt maar onder de Wet maatschappelijke ondersteuning, zodat appellante zich tot de gemeente waar zij woonachtig is zou moeten wenden. Over de door de huisarts in zijn brief van 21 mei 2015 wenselijk geachte thuiszorg heeft CIZ terecht opgemerkt sinds 1 januari 2015 niet meer bevoegd te zijn om daartoe AWBZ-indicaties af te geven. Dat appellante niet meer in staat is om te koken, wassen en/of te zorgen voor een hygiënische leefsfeer, valt – wat daar verder ook van zij – evenmin onder de werkingssfeer van de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding in groepsverband.
4.7.
Wat betreft de zorgfunctie verpleging heeft appellante ter zitting het standpunt van CIZ bestreden dat de Zvw voor het injecteren van insuline voorliggend is. De informatie van appellante ter zitting dat niet de medisch specialist maar de huisarts de regie voert over de diabetes en dat de huisarts slechts incidenteel de specialist raadpleegt, is onvoldoende reden om te oordelen dat CIZ in het bestreden besluit niet had mogen uitgaan van de mededeling van de medisch adviseur in het advies van 10 maart 2014 dat appellante onder behandeling is van de internist voor haar diabetes mellitus type II.
4.8.
Wat is overwogen in 4.1 tot en met 4.7 leidt tot de conclusie dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner, in tegenwoordigheid van B. Dogan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 oktober 2016.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) B. Dogan