ECLI:NL:CRVB:2016:4670

• Datum uitspraak: 7 december 2016
• Publicatiedatum: 7 december 2016
• Zaaknummer: 15-4693 AWBZ
• Instantie: Centrale Raad van Beroep
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht; Socialezekerheidsrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: M.F. Wagner
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Toekenning indicatie voor zorgfunctie persoonlijke verzorging in het kader van de AWBZ

In deze zaak heeft de Centrale Raad van Beroep op 7 december 2016 uitspraak gedaan in hoger beroep tegen een eerdere uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland. De appellant, die rolstoelgebonden is en lijdt aan verschillende medische aandoeningen, had een indicatie aangevraagd voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging, klasse 4, bij het CIZ. Het CIZ had eerder een indicatie verleend voor klasse 2, maar na een verzoek van de appellant om uitbreiding, werd in maart 2014 een indicatie voor klasse 4 verleend. Echter, in een later besluit verklaarde het CIZ het bezwaar van de appellant tegen deze beslissing ongegrond, met de stelling dat de ernst van de beperkingen niet objectief kon worden vastgesteld en dat de benodigde zorg onder de Zorgverzekeringswet viel.

De rechtbank heeft het beroep van de appellant tegen het besluit van het CIZ ongegrond verklaard, en de Centrale Raad van Beroep heeft deze uitspraak bevestigd. De Raad oordeelde dat het CIZ zorgvuldig onderzoek had verricht naar de medische omstandigheden van de appellant en dat er voldoende medische informatie beschikbaar was voor een verantwoorde oordeelsvorming. De Raad wees ook het verzoek van de appellant om schadevergoeding af, omdat de toekenning van een persoonsgebonden budget door de zorgverzekeraar voor een latere periode niet relevant was voor de beoordeling van de AWBZ-zorg in de onderhavige zaak.

De Raad concludeerde dat de beroepsgrond van de appellant, dat hij niet optimaal werd behandeld, niet slaagde, en dat de noodzakelijke multidisciplinaire behandeling nog niet had plaatsgevonden. De uitspraak bevestigde de eerdere beslissing van de rechtbank en wees het verzoek om schadevergoeding af.

Uitspraak

15/4693 AWBZ

Datum uitspraak: 7 december 2016

Centrale Raad van Beroep

Enkelvoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 10 juni 2015, 14/7337 (aangevallen uitspraak) en uitspraak op het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade

Partijen:

[appellant] te [woonplaats] (appellant)

CIZ

PROCESVERLOOP

Appellant heeft hoger beroep ingesteld.

CIZ heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 september 2016. Appellant is verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.

OVERWEGINGEN

1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1.

Appellant is rolstoel gebonden en hij heeft een niet functionele linkerarm en -hand na een motorongeluk in 1997 en een bedrijfsongeval in 2007. Verder is sprake van vermoeidheidsklachten ten gevolge van een Hepatitis C-infectie, diabetes mellitus en longklachten.

1.2.

CIZ heeft appellant op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij besluit van 13 januari 2012 een indicatie verleend voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging, klasse 2, over de periode van 12 januari 2012 tot 11 januari 2027.

1.3.

Op 11 februari 2014 heeft appellant CIZ verzocht om uitbreiding van de indicatie voor persoonlijke verzorging naar klasse 4.

1.4.

Bij besluit van 3 maart 2014 heeft CIZ appellant een indicatie verleend voor de zorgfunctie persoonlijke verzorging, klasse 4, over de periode van 3 maart 2014 tot

2 maart 2029.

1.5.

Bij besluit van 2 december 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 3 maart 2014 ongegrond verklaard. CIZ is, onder verwijzing naar het advies van 12 november 2014 van medisch adviseur J. van der Sluis, van oordeel dat geen indicatie voor persoonlijke verzorging kan worden verleend. Hiervoor is redengevend dat de ernst van de beperkingen niet is te objectiveren omdat aan de beperkingen geen objectiveerbare neurologische of orthopedische aandoening ten grondslag ligt. Het gaat om een medisch moeilijk objectiveerbare aandoening. Op grond van artikel 2 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ bestaat geen aanspraak op AWBZ-zorg wanneer de zorg die verzekerde nodig heeft kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Volgens CIZ is behandeling door een multidisciplinair team waar onder meer een revalidatiearts en een psycholoog deel van uitmaken, noodzakelijk om de aandoeningen van appellant en de daaruit voortvloeiende beperkingen vast te kunnen stellen. Een dergelijke behandeling valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het inzetten van AWBZ-zorg moet als niet doelmatig worden aangemerkt wanneer nog behandeling beschikbaar is. Appellant komt daarom niet in aanmerking voor een indicatie voor persoonlijke verzorging. Om appellant te laten wennen aan de gewijzigde aanspraak laat CIZ deze verandering ingaan drie maanden na de datum van het bestreden besluit, derhalve op 2 maart 2015. Op de zorgfunctie begeleiding bestaat evenmin aanspraak omdat geen matige tot zware beperkingen in de sociale redzaamheid bestaan en de beperkingen bij het bewegen en verplaatsen niet geobjectiveerd kunnen worden vanuit de verstrekte medische informatie.

2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat CIZ op zorgvuldige wijze onderzoek heeft verricht naar de lichamelijke en psychische omstandigheden van appellant. Er is voldoende medische informatie voorhanden geweest voor een verantwoorde oordeelsvorming. De rechtbank is verder van oordeel dat de stelling van appellant dat CIZ zijn lichamelijke en psychische omstandigheden heeft miskend, gelet op de inhoud van het medisch advies, niet kan worden gevolgd. Appellant heeft geen medisch verifieerbare gegevens overgelegd waaruit blijkt dat getwijfeld moet worden aan het advies van de medisch adviseur. Ten slotte heeft de rechtbank overwogen dat de stukken die appellant in beroep heeft overgelegd

– kennelijk – ter onderbouwing van zijn stelling dat zijn situatie na het bestreden besluit is verslechterd, gelet op de te beoordelen periode, niet kunnen leiden tot een gegrond beroep.

3.1.

In hoger beroep heeft appellant aangevoerd dat hij een revalidatiebehandeling heeft ondergaan en dat een nieuwe behandeling geen andere uitkomst zal opleveren. Bovendien wordt hij niet optimaal behandeld, waarschijnlijk mede omdat hij zich aan behandeling onttrekt. Appellant heeft opnieuw verwezen naar de indicatie van 4 juni 2015 van zijn zorgverzekeraar Ditzo, waarbij hem een persoonsgebonden budget is toegekend over de periode van 1 mei 2015 tot en met 31 december 2015. Appellant verzoekt voorts om betaling van alle administratiekosten (lees: vergoeding van de door hem geleden schade) in deze zaak. Appellant heeft toegelicht dat deze schade bestaat uit de kosten die hij heeft gemaakt voor extra thuiszorg in de periode maart 2014 tot december 2014, omdat hij meer persoonlijke verzorging nodig had dan op grond van de in bezwaar bestreden klasse 4 kon worden geboden.

3.2.

Naar aanleiding van de in hoger beroep door appellant ingediende medische stukken heeft CIZ nader medisch advies gevraagd. Medisch adviseur L. Cornelissen-Houben heeft in het medisch advies van 31 augustus 2015 de aanvullende informatie die is ontvangen besproken en geconcludeerd dat er geen reden is eerdere medische adviezen te wijzigen met dien verstande dat op basis van de diagnostiek door de psychiater de grondslag psychiatrie wordt toegevoegd. Adequate behandeling gericht op deze psychiatrische problematiek is aangewezen. Tot op heden heeft geen adequate en specifieke behandeling, gericht op de somatoforme stoornis plaatsgevonden. Ook de somatoforme stoornis is te zien als SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten)-problematiek.

4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.

4.1.

De door de bestuursrechter te beoordelen periode in geval van een aanvraag om
AWBZ-zorg bestrijkt in beginsel de periode vanaf de datum van de aanvraag tot de datum van de beslissing op bezwaar. Dit betekent dat te beoordelen periode in dit geval loopt van 11 februari 2014 tot en met 2 december 2014.

4.2.

De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank volledig en volstaat met een verwijzing daarnaar. De Raad maakt dan ook het oordeel waartoe de rechtbank op grond van deze overwegingen is gekomen tot het zijne. Naar aanleiding van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd voegt de Raad daar het volgende aan toe.

4.3.

De beroepsgrond van appellant dat hij eerder al een revalidatiebehandeling heeft ondergaan en dat een nieuwe revalidatiebehandeling geen andere uitkomst zal opleveren slaagt niet. Uit de adviezen van de medisch adviseurs van CIZ blijkt dat een behandeling door een multidisciplinair team waar onder meer een revalidatiearts en een psycholoog deel van uitmaken, noodzakelijk is om de aandoeningen van appellant en de daaruit voortvloeiende beperkingen vast te kunnen stellen. Vaststaat dat een dergelijke multidisciplinaire behandeling nog niet heeft plaatsgevonden. Voor zover appellant heeft aangevoerd dat hij niet optimaal wordt behandeld is van belang dat onder de door CIZ voorgestane behandeling op grond van de Zvw ook valt het motiveren van appellant tot het volgen van deze behandeling.

4.4.

De omstandigheid dat zorgverzekeraar Ditzo appellant voor de periode van 1 mei 2015 tot 31 december 2015 een persoonsgebonden budget van € 13.218,20 heeft toegekend voor persoonlijke verzorging maakt het vorenstaande niet anders. Uit de door appellant toegezonden brief van Ditzo van 4 juni 2015 valt niet op te maken op basis van welke criteria Ditzo is gekomen tot deze toekenning. Bovendien heeft de toekenning betrekking op een latere periode, waarin daarenboven de AWBZ en de daarop gebaseerde regelgeving al was vervallen.

4.5.

Uit wat onder 4.1 tot en met 4.4 is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat het verzoek om schadevergoeding moet worden afgewezen. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.

5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

• bevestigt de aangevallen uitspraak;
• wijst het verzoek om schadevergoeding af.

Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner, in tegenwoordigheid van B. Dogan als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 december 2016.

(getekend) M.F. Wagner

(getekend) B. Dogan

GdJ