Uitspraak
16/1369 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 10 februari 2016, 14/8839 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
Datum uitspraak: 23 augustus 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.L. Kuit, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 juli 2017. Appellant en zijn gemachtigde zijn, met bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.R.M. Kater.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant had voor de periode van 18 juni 2013 tot en met 17 juni 2014 een indicatie voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functie begeleiding individueel, klasse 2. Op 30 december 2013 heeft appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ een indicatie aangevraagd voor de functies begeleiding en behandeling.
1.2.
CIZ heeft in een besluit van 3 februari 2014 appellant geïndiceerd voor de functie begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van 3 februari 2014 tot en met
2 februari 2017. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
Bij besluit van 20 november 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellant ongegrond verklaard onder verwijzing naar een medisch advies van [naam medisch adviseur] , medisch adviseur van CIZ, van 8 oktober 2014, aangepast op 11 november 2014. Daartoe heeft CIZ overwogen dat appellant (nog) niet alle behandelingen vanuit de GGZ benut. Hij is niet in behandeling bij een psychiater, hij wil geen gebruik maken van de dagbesteding en hij wordt enkel door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige gezien. CIZ beschouwt appellant gedeeltelijk als behandelmijder. Ter voorkoming van verwaarlozing heeft CIZ appellant geïndiceerd voor de functie begeleiding individueel, klasse 2, om hem gemiddeld een half uur per dag in zijn thuissituatie te kunnen ondersteunen. Appellant heeft beroep ingesteld tegen het bestreden besluit.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellant ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank bestaat er geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid of volledigheid van het rapport van de medisch adviseur, mede gelet op alle beschikbare medische informatie die de medisch adviseur bij het onderzoek heeft betrokken. Volgens de rechtbank volgt uit wat appellant naar voren heeft gebracht niet dat hij is uitbehandeld of dat hij naast de behandeling is aangewezen op meer AWBZ-zorg dan is geïndiceerd.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft zich op het standpunt gesteld dat hij in het (recente) verleden al vaak onder behandeling is geweest van een psychiater en dat hij meerdere therapieën heeft gevolgd, maar dat dit geen wezenlijk resultaat heeft opgeleverd. Appellant is van mening dat vaststaat dat hij meer baat heeft bij de voorgeschreven medicatie en dat hij afhankelijk is van de hulp van zijn broer. Volgens appellant is zijn zorgbehoefte dan ook groter dan het aantal uren waarvoor CIZ hem heeft geïndiceerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanspraak op begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
4.2.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat het medisch advies op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen en dat het aan de besluitvorming ten grondslag liggende onderzoek zorgvuldig is geweest. Daarbij is van belang dat de medisch adviseur dossierstudie heeft verricht, waarbij alle beschikbare (medische) informatie is betrokken, en dat telefonisch contact heeft plaatsgevonden met de sociaal psychiatrisch verpleegkundige die appellant wekelijks bezoekt. Niet is gebleken dat de medische stukken die de medisch adviseur aan het advies ten grondslag heeft gelegd een onjuist of onvolledig beeld geven van de gezondheidstoestand van appellant. Er bestaat dan ook geen aanleiding om te twijfelen aan de conclusies van de medisch adviseur dat behandeling gericht op de psychiatrische problematiek van appellant is aangewezen en dat hij nog niet is uitbehandeld. Appellant heeft zijn stelling dat hij wel is uitbehandeld en dat zijn zorgbehoefte groter is dan het aantal uren waarvoor CIZ hem heeft geïndiceerd niet met (medische) stukken onderbouwd. Op grond van wat appellant heeft aangevoerd, bestaat er dan ook geen aanleiding om aan de juistheid van de bevindingen en conclusies van de medisch adviseur te twijfelen. CIZ heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat ten tijde in geding behandeling op grond van de Zvw voorliggend was op het indiceren van (meer) AWBZ-zorg.
4.3.
De omstandigheid dat CIZ, in verband met het risico op verwaarlozing, toch een indicatie heeft gegeven voor de functie begeleiding individueel, kan tegen het licht van wat hiervoor is overwogen als een toereikende indicering worden gezien.
4.4.
Uit 4.2 en 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van R.H. Budde als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 augustus 2017.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) R.H. Budde