Uitspraak
16/4537 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 22 juni 2016, 15/8373 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 3 januari 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante, wettelijk vertegenwoordigd door haar vader [naam vader], heeft mr. M.R. Dill, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft gevoegd met de zaken 16/5167 AWBZ en 16/5168 AWBZ plaatsgehad op 11 oktober 2017. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Dill en haar vader, bijgestaan door [A]. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P. van Berkel. Het Zorgkantoor heeft de door hem ingestelde hoger beroepen in de zaken 16/5167 AWBZ en 16/5168 AWBZ ter zitting ingetrokken.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1987, is bekend met een pervasieve ontwikkelingsstoornis en zwakbegaafdheid. Het Zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) voor het jaar 2015 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van bruto € 58.961,56. Appellante heeft dit pgb aangewend om zorg in te kopen bij haar ouders, bij wie zij woont, en bij haar broer en zus.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft bij besluit van 16 juli 2015, nader toegelicht bij brieven van 20 juli 2015 en 7 augustus 2015, het recht op een pgb beëindigd per 15 juli 2015
.Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
.Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
Bij besluit van 18 november 2015 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust primair op het standpunt dat appellante geen kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht en daarom niet heeft voldaan aan de aan haar opgelegde verplichting als bedoeld als bedoeld in artikel 5.18, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling langdurige zorg (Rlz). Psychiater M.E. Boon van de GGZ Oost-Brabant heeft in een intakeverslag van 31 augustus 2015 geconcludeerd dat appellante het beste past in een gesloten setting, meer specifiek in een SG-LVG-instelling. Dit advies betreft volgens het Zorgkantoor een deskundigenadvies. Appellante heeft dit advies niet weerlegd met verklaringen van professionele behandelaars. Het voorgaande betekent dat appellante de zorg niet kan inkopen bij haar ouders en andere familieleden. Subsidiair heeft het Zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat appellante zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft zij, samengevat, overwogen dat appellante geen kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht bij haar ouders, broer en zus. Appellante is aangewezen op (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. Verder blijkt uit de zorgplannen en overige dossierstukken dat de verrichte activiteiten voor een groot deel niet als begeleiding individueel zijn aan te merken, maar als ouderlijke zorg en vrijetijdsbesteding. Het Zorgkantoor heeft bij zijn belangenafweging de belangen van appellante niet tekort gedaan.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij betwist het oordeel van de rechtbank dat zij geen kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht bij haar ouders, broer en zus. Ook bestrijdt zij het oordeel dat een groot deel van de zorg niet als begeleiding individueel is aan te merken. Verder is de rechtbank voorbijgegaan aan de omstandigheid dat geen passende instelling voor appellante is gevonden, ondanks vele serieuze pogingen daartoe. Zorg in natura is voor haar op dit moment geen optie. Gelet hierop heeft het Zorgkantoor niet in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot beëindiging van het pgb gebruik kunnen maken. In het kader van de belangenafweging heeft appellante ook verwezen naar een aantal door haar overgelegde mediaberichten. Appellante heeft verder een beroep gedaan op het vertrouwensbeginsel.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Artikel 1.1.1 van de Wlz bepaalt dat in deze wet en de daarop berustende bepalingen onder persoonsgebonden budget wordt verstaan een subsidie waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
Artikel 3.3.1, eerste lid, van de Wlz bepaalt, voor zover hier van belang, dat de verzekerde die recht heeft op zorg, ervoor kan kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met een pgb.
Artikel 3.3.3, eerste lid, van de Wlz bepaalt, voor zover hier van belang, dat het zorgkantoor op aanvraag van de verzekerde een pgb verleent waarmee de verzekerde, in plaats van zorg in natura te ontvangen, zelf betalingen doet voor de daar bedoelde zorg.
4.1.2.
Artikel 5.18, eerste lid, aanhef en onder b, van de Rlz bepaalt, voor zover hier van belang, dat bij de verlening van het pgb de verzekerde de verplichting wordt opgelegd dat de zorg die de verzekerde inkoopt kwalitatief verantwoord is. Artikel 5.20, tweede lid, aanhef en onder b en c, van de Rlz bepaalt, voor zover hier van belang, dat het zorgkantoor de verleningsbeschikking kan intrekken of wijzigen met ingang van de dag waarop de verzekerde de opgelegde verplichtingen niet nakomt of indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een pgb niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.
4.2.
Vaststaat dat het Zorgkantoor tot beëindiging van het pgb is overgegaan naar aanleiding van een melding van ASVZ Zuid West (ASVZ). Deze melding houdt, kort samengevat, in dat appellante na verschillende opnames in instellingen bij haar ouders verblijft, maar dat herhaaldelijk, zo ook op dat moment, crisisopvang moet worden geboden vanwege incidenten. ASVZ maakt zich zorgen, omdat het niet lukt om tot een zorgaanbod te komen dat voor alle partijen acceptabel is en wil graag overleg. De Raad is van oordeel dat het vervolgens op de weg van het Zorgkantoor had gelegen om zich een beeld te vormen van de door de ouders, broer en zus verleende zorg. Ter zitting heeft de gemachtigde van het Zorgkantoor verklaard dat ASVZ niet bij het gezin van appellante thuis is geweest om de daar geboden zorg te onderzoeken. De gemachtigde van het Zorgkantoor heeft verder verklaard dat één van zijn medisch adviseurs naar de zaak heeft gekeken, maar dat hiervan geen rapport beschikbaar is. Mede gelet hierop is niet gebleken dat het Zorgkantoor, buiten het raadplegen van het intakeverslag van Boon, enig onderzoek heeft verricht naar de vraag of de zorg die de ouders, broer en zus van appellante hebben geboden zich kwalificeert als kwalitatief verantwoorde zorg. De enkele verwijzing naar het verslag van Boon is onvoldoende om het standpunt van het Zorgkantoor dat geen sprake is van kwalitatief verantwoorde zorg te dragen. Het onderzoek van Boon was immers niet gericht op de vraag of van dergelijke zorg sprake was. Bovendien heeft appellante verschillende brieven en een onderzoeksverslag van M. Verhoeks, GZ-psycholoog, een brief van M.J. Veldman-Hoek, psychiater, en een overzicht van de pogingen die in 2015 zijn ondernomen om appellante op te nemen of te begeleiden overgelegd, die een ander beeld geven. Het Zorgkantoor heeft dan ook niet zonder nadere onderbouwing aan het bestreden besluit ten grondslag mogen leggen dat appellante geen kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht.
4.3.
Over de subsidiaire grondslag van het bestreden besluit oordeelt de Raad dat uit de definitie van het pgb in artikel 1.1.1 van de Wlz volgt dat in die wet en de daarop berustende bepalingen met een pgb wordt bedoeld een pgb op grond van de Wlz. Artikel 5.20, tweede lid, aanhef en onder c, van de Rlz dient dan ook niet zo te worden uitgelegd dat het Zorgkantoor de verleningsbeschikking kan intrekken of wijzigen indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een pgb op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen. Nu het Zorgkantoor in het geval van appellante heeft verwezen naar niet-nagekomen verplichtingen in het kader van een
AWBZ-pgb, bood de hiervoor vermelde bepaling het Zorgkantoor geen bevoegdheid het pgb van appellante te beëindigen.
4.4.
Uit wat is overwogen onder 4.1.1 tot en met 4.3 volgt dat het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. De Raad ziet aanleiding om zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht door het primaire besluit te herroepen. Dit betekent dat het recht van appellante op een pgb per 15 juli 2015 herleeft.
5. Aanleiding bestaat om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 1.252,50 in beroep en op € 1.002,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit gegrond en vernietigt dit besluit;
- herroept het primaire besluit van 16 juli 2015;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.254,50;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.P.A. Boersma en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van R.H. Budde als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 3 januari 2018.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) R.H. Budde
IvR