Uitspraak
18.2034 WLZ
Datum uitspraak: 4 september 2019
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 7 maart 2018, 16/8492 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 juni 2019. Namens appellante is mr. Kaya verschenen. CIZ heeft zich niet laten vertegenwoordigen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1971, is onder meer bekend met astma overgaand in COPD en psychische klachten. Op 24 december 2015 heeft appellante een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 9 februari 2016 heeft CIZ de aanvraag van appellante afgewezen.
1.3.
Op 15 juni 2016, aangevuld op 13 juli 2016 en 19 augustus 2016, heeft medisch adviseur I. Dammar advies uitgebracht. De medisch adviseur heeft geconcludeerd dat appellante onder meer een slechte longfunctie met beperkte inspanningstolerantie heeft. De somatische aandoeningen leiden volgens de medisch adviseur echter niet tot de noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
1.4.
Het Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft in een advies aan CIZ van 11 november 2016 geconcludeerd dat er geen toegang is tot de Wlz, omdat onvoldoende kan worden onderbouwd dat appellante is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ter voorkoming van ernstig nadeel. Hoewel dit niet kan leiden tot een ander oordeel over toegang tot de Wlz is geadviseerd dat CIZ navraag doet bij de huisarts over het collaberen, de pijnklachten aan het bewegingsapparaat en de incontinentie.
1.5.
Bij besluit van 18 november 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 9 februari 2016 ongegrond verklaard. Daaraan is – kort samengevat – ten grondslag gelegd dat appellante niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz en dat uit het advies van de medisch adviseur volgt dat bij appellante geen noodzaak bestaat tot permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Het door het ZiN geadviseerde nader onderzoek is niet van toegevoegde waarde omdat blijkt dat er geen toegang is tot de Wlz.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft het door CIZ verrichte onderzoek zorgvuldig geacht. De gestelde incontinentie en rugklachten waren bekend en zijn in de beoordeling meegenomen. Nadere informatie zal ook volgens het ZiN geen toegevoegde waarde hebben omdat deze aandoeningen niet noodzaken tot voortdurende zorg in nabijheid of risico op ernstig nadeel als niet tijdig wordt ingegrepen. Voor de conclusie van de medisch adviseur dat appellante in staat is zelf ongeplande hulp in te roepen en zonder ernstig nadeel af te wachten ziet de rechtbank geen contra-indicaties. Dat appellante soms collabeert tijdens de persoonlijke verzorging is een planbare zorgbehoefte die wordt ondervangen door toezicht van degene die appellante begeleidt bij haar persoonlijke verzorging. CIZ heeft op goede gronden besloten om de aanvraag van appellante voor Wlz-zorg af te wijzen.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellante komt zij wel in aanmerking voor een Wlz-indicatie. Het door CIZ verrichte onderzoek is onzorgvuldig en onvolledig. Er zijn geen behandelmogelijkheden meer voor appellante, want zij heeft een therapieresistente astma die langzaam overgaat in COPD. Het gaat niet om de wens van appellante dat er iemand aanwezig is als zij onwel wordt, maar om de noodzaak van de zorg in de nabijheid als zulke momenten voorkomen. Als zij benauwd is kan ze geen regie voeren over de situatie en niet alarmeren.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 3.2.1 van de Wlz is het volgende bepaald:
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat het door de medisch adviseur uitgevoerde onderzoek zorgvuldig is geweest en dat CIZ het bestreden besluit op het medisch advies heeft kunnen baseren. Uit wat appellante heeft aangevoerd volgt niet dat dit advies niet op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, niet concludent of anderszins onjuist is. De stelling dat sprake is van een onvolledig of onzorgvuldig onderzoek omdat CIZ het advies van het ZiN om navraag te doen bij de huisarts naar bepaalde klachten niet heeft gevolgd, treft geen doel. ZiN onderschrijft immers de conclusie dat er onvoldoende onderbouwing is voor de noodzaak van 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
4.3.
De strekking van de medische adviezen is dat appellante somatische aandoeningen heeft waaruit beperkingen voortvloeien, maar dat deze beperkingen niet leiden tot een noodzaak voor permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. De Raad is niet gebleken dat aan de juistheid hiervan moet worden getwijfeld. De stelling van appellante dat de momenten van benauwdheid veel vaker voorkomen en dat zij als ze benauwd is geen regie kan voeren over de situatie en niet kan alarmeren, heeft appellante niet met medische gegevens onderbouwd. Uit het indicatierapport van 9 februari 2016 blijkt bovendien dat appellante in staat is haar zus te bellen indien zij hulp nodig heeft naast de geplande momenten. Ten slotte is ook reeds bij het onderzoek betrokken dat bij de persoonlijke verzorging, zoals het douchen en aankleden, sprake kan zijn van collaps. De rechtbank heeft terecht overwogen dat dit een planbare zorgbehoefte betreft die wordt ondervangen door toezicht van degene die appellante begeleidt bij haar persoonlijke verzorging.
4.4.
Alhoewel ook voor de Raad duidelijk is dat appellante veel zorg nodig heeft is hiermee geen sprake van een situatie als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. Dit betekent dat CIZ bij het bestreden besluit appellante terecht niet in aanmerking heeft gebracht voor zorg op grond van de Wlz. Wat appellante verder nog heeft aangevoerd kan niet tot een ander oordeel leiden.
4.5.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en J.P.A. Boersma en C.J. Borman als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 september 2019.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) J.R. Trox
md