Uitspraak
18.4661 AWBZ
Datum uitspraak: 13 januari 2021
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 12 juli 2018, 18/159 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CZ Zorgkantoor B.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. T.P.M.D. Jansen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 december 2020. Voor appellante is mr. Jansen verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de jaren 2013 en 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Appellante heeft verantwoordingsformulieren over de jaren 2013 en 2014 ingediend. Daarop is vermeld dat appellante over het jaar 2013 een bedrag van in totaal € 11.608,- heeft betaald aan de zorgverleners [zorgverlener 1] ([zorgverlener 1]) en [zorgverlener 2] ([zorgverlener 2]) en over het jaar 2014 een bedrag van € 11.718,- aan [zorgverlener 2] heeft betaald.
1.3.
Bij brieven van 19 juni 2017 en 26 juni 2017 heeft het zorgkantoor, na een administratief vooronderzoek, de over de jaren 2013 en 2014 verantwoorde bedragen afgekeurd.
1.4.
Bij besluiten van 26 juni 2017 heeft het zorgkantoor het pgb voor de jaren 2013 en 2014 vastgesteld op nihil en de onverschuldigd betaalde voorschotten tot bedragen van respectievelijk € 11.703,18 en € 11.106,15 van appellante teruggevorderd.
1.5.
Bij besluit van 7 december 2017 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor de bezwaren van appellante tegen de onder 1.3 vermelde brieven en de onder 1.4 vermelde besluiten ongegrond verklaard. Daaraan is, kort samengevat, ten grondslag gelegd dat appellante niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat bij een afweging van de betrokken belangen geen aanleiding wordt gezien om geen gebruik te maken van de bevoegdheden om het pgb op nihil vast te stellen en de onverschuldigd betaalde voorschotten van appellante terug te vorderen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Het bestreden besluit is volgens de rechtbank voldoende gemotiveerd nu daaruit voldoende kan worden afgeleid op welke punten appellante volgens het zorgkantoor haar verplichtingen heeft geschonden. Het standpunt van appellante dat het zorgkantoor zijn heroverweging ten onrechte heeft neergelegd in één besluit mist een wettelijke grondslag. De rechtbank is verder van oordeel dat het zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevoegd was het pgb voor zowel 2013 als 2014 lager vast te stellen en heeft de uitoefening van deze bevoegdheid, en van de bevoegdheid tot terugvordering, niet onredelijk geacht. Daartoe is overwogen dat appellante bij de besteding van het pgb in 2013 en 2014 niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a en c, van de Rsa genoemde verplichtingen. Uit het overgelegde zorgplan wordt onvoldoende duidelijk hoe de zorg aan appellante werd vormgegeven en wat de werkzaamheden en de werkwijze van de zorgverlener concreet inhielden. Appellante heeft deze onduidelijkheden niet weggenomen. Dit betekent dat niet tot het oordeel kan worden gekomen dat de in 2013 en 2014 verleende zorg kan worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg. Verder hebben [zorgverlener 1] en [zorgverlener 2] in 2013 en 2014 de te verlenen zorg vooruit gefactureerd en is deze zorg vooruit betaald. Met het zorgkantoor is de rechtbank van oordeel dat een dergelijke handelwijze niet in overeenstemming is met de systematiek zoals neergelegd in artikel 2.6.9 van de Rsa, waaruit volgt dat de zorgverlener na de zorgverlening een declaratie moet indienen waarop betaling kan volgen. Zo vermeldt artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c, ten vierde, van de Rsa dat een declaratie van een zorgverlenende instantie onder meer een overzicht van de gewerkte dagen dient te bevatten. Bij vooruitfacturering en vooruitbetaling kan daarvan geen sprake zijn, nu vóór afloop van de betreffende periode niet kan worden vastgesteld op welke dagen en hoeveel uur er zorg is verleend. Verder vermelden de facturen van [zorgverlener 1] alleen een totaalbedrag en niet het aantal uren of het gehanteerde (uur)tarief. Voorts komt het aantal uren op de factuur van [zorgverlener 2] van 14 november 2013 – waarvan onduidelijk is op welke periode die betrekking heeft – niet overeen met de uren op de urenbriefjes over de maanden oktober, november en/of december 2013. Ook het aantal uren vermeld op de facturen van [zorgverlener 2] over 2014 komt niet overeen met de uren op de urenbriefjes. Het betoog van appellante dat gelet op haar medische situatie op het zorgkantoor een verregaande zorgplicht rustte op grond waarvan het zorgkantoor een vinger aan de pols had moeten houden en eerder had moeten wijzen op mogelijke schendingen en de eventuele consequenties daarvan, volgt de rechtbank niet. Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de budgethouder. Daar komt bij dat inherent aan het ontvangen van een pgb is dat bij de budgethouder sprake is van medische problematiek en een zekere mate van kwetsbaarheid. Tot slot heeft de rechtbank overwogen dat in deze procedure niet aan de orde kan komen of appellante kan worden gevrijwaard van invordering van het teruggevorderde bedrag op de grond dat zij te goeder trouw heeft gehandeld. Die vraag valt buiten de omvang van dit geding. Verwezen wordt naar de uitspraak van de Raad van 14 juni 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2408.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Kort samengevat heeft zij aangevoerd dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd, dat het zorgkantoor vijf aparte beslissingen op bezwaar had moeten nemen, dat geen sprake is van schending van de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa, dat het zorgkantoor niet in redelijkheid tot zijn belangenafweging heeft kunnen komen en dat de invordering gelet op artikel 8:41a van de Awb binnen de omvang van het geding valt.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voor het van toepassing zijnde wettelijk kader wordt verwezen naar de aangevallen uitspraak.
4.2.
Met de rechtbank, en onder overneming van de daartoe gegeven overweging, wordt geoordeeld dat het bestreden besluit voldoende is gemotiveerd. Verder is de Raad van oordeel dat het zorgkantoor meerdere beslissingen op bezwaar kan neerleggen in één besluit. De wet schrijft niet voor dat iedere beslissing op bezwaar moet worden neergelegd in een apart geschrift.
4.3.
De rechtbank heeft met juistheid geoordeeld dat op grond van de beschikbare stukken niet kan worden vastgesteld dat de in 2013 en 2014 aan appellante verleende zorg kan worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg. Uit het Begeleidingsplan van 1 oktober 2013 volgt dat er activiteiten plaatsvinden die niet vallen onder begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Het betreft onder meer hulp bij het poetsen van de woning en het bereiden van de maaltijd. Verwezen wordt naar de uitspraak van de Raad van 13 november 2013, ECLI:2013:2407. Verder wordt, zoals de rechtbank terecht heeft overwogen, uit het overgelegde begeleidingsplan onvoldoende duidelijk hoe de zorg aan appellante werd vormgegeven en wat de werkzaamheden en de werkwijze van de zorgverlener concreet inhielden. De rechtbank heeft verder met juistheid geoordeeld dat de overgelegde administratie van het pgb niet voldoet aan de eisen van artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa. De overwegingen van de rechtbank die tot dat oordeel hebben geleid worden op hoofdlijnen onderschreven. Daaraan wordt toegevoegd dat, anders dan namens appellante is betoogd, de in artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa neergelegde administratieve verplichtingen bij de verlening van het pgb worden opgelegd aan de verzekerde en niet aan de zorgverlener. Het behoort dan ook tot de verantwoordelijkheid van de verzekerde om ervoor te zorgen dat de declaraties van de zorgverlener voldoen aan de door de regelgever gestelde eisen.
4.4.
Omdat appellante de aan het pgb verbonden verplichtingen voor de jaren 2013 en 2014 niet is nagekomen, was het zorgkantoor bevoegd het pgb voor die jaren vast te stellen op een lager bedrag dan het verleende bedrag. Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het zorgkantoor de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van Pro de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.5.1.
Niet kan worden geoordeeld dat het zorgkantoor niet in redelijkheid tot de door hem gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen. Zoals hiervoor is overwogen is reeds niet duidelijk geworden dat appellante haar pgb heeft besteed aan het inkopen van AWBZ-zorg. Voor zover al aannemelijk zou kunnen worden geacht dat een deel van de activiteiten die in het kader van de functie begeleiding door de zorgverlener zijn ondernomen gekwalificeerd kunnen worden als AWBZ-zorg, is met de overgelegde gegevens onvoldoende inzichtelijk gemaakt wat de omvang van die zorg is geweest. Het begeleidingsplan geeft ter zake onvoldoende informatie en de urenbriefjes ontbreken dan wel zijn onvoldoende specifiek. Ook ontbreekt een voldoende samenhang tussen de zorgovereenkomst, de urenbriefjes en de facturen. Bovendien zijn er meerdere facturen over dezelfde periode in 2013 met hetzelfde factuurnummer maar met verschillende bedragen en zijn er twee versies factuurhistorie uit de administratie van [zorgverlener 1] en [zorgverlener 2] overgelegd die van elkaar afwijken. De op die versies vermelde bedragen op de boekdatum 10 mei 2013 komen niet overeen; de afboeking van een bedrag van € 315,- voor dezelfde factuur van 25 juli 2014 heeft volgens de ene versie op 31 juli 2014 plaatsgevonden en volgens de andere versie op 31 december 2014. Voorts bestaat er geen enkele aansluiting tussen het over het tweede halfjaar van 2014 verantwoorde bedrag en de twee facturen over die periode. Door de gebreken in de administratie valt niet objectief vast te stellen in hoeverre het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Dit komt, gelet op wat onder 4.4 is overwogen, voor rekening en risico van appellante.
4.5.2.
Ook in wat appellante verder heeft aangevoerd, ziet de Raad geen reden om tot een ander oordeel te komen. De rechtbank heeft met juistheid geoordeeld dat de verantwoording van de besteding van een pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is en dat de kwetsbaarheid van appellante dat niet anders maakt. Voor een op het zorgkantoor rustende zorgplicht, als voorgestaan door appellante, is geen rechtsgrond aanwijsbaar en gaat voorbij aan wat in de vorige zin is overwogen. Verder valt niet in te zien dat, voor zover sprake is van (mogelijke) fraude door de zorgverlener instanties, de geconstateerde schendingen van de Rsa niet aan appellante zouden kunnen worden toegerekend. De Raad wijst in deze op zijn vaste rechtspraak (zie de uitspraak van 14 juni 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2408) waarin is bepaald dat bescherming van de verzekerde tegen frauderende zorgaanbieders niet moet worden geplaatst in het kader van de beoordeling van het vaststellings- en terugvorderingsbesluit, maar in het kader van de invordering.
4.6.
Uit 4.5.1 en 4.5.2 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van de onverschuldigd betaalde voorschotten. Van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten, is niet gebleken.
4.7.
De rechtbank heeft tot slot terecht overwogen dat de invordering buiten de omvang van het geding valt. Het bepaalde in artikel 8:41a van de Awb maakt dit niet anders.
4.8.
Uit 4.2 tot en met 4.7 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J.P.A. Boersma, in tegenwoordigheid van E.M. Welling als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 13 januari 2021.
(getekend) J.P.A. Boersma
(getekend) E.M. Welling