Uitspraak
20.228 WLZ
Datum uitspraak: 10 maart 2021
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Noord-Nederland van 12 december 2019, 19/3289 en 19/3942 (aangevallen uitspraak) en uitspraak op het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld, nadere stukken ingediend en verzocht om CIZ te veroordelen tot vergoeding van schade.
Mr. A.E.L.Th. Balkema, advocaat, heeft zich als gemachtigde van appellant gesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
CIZ heeft een nader stuk ingediend en appellant heeft daarop gereageerd.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 27 januari 2021. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Balkema. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van MarisKindt.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant is onder meer bekend met een autismespectrumstoornis en migraine. In het verleden is appellant geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Na de inwerkingtreding van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) is deze zorg voortgezet onder de Wmo 2015. Appellant verbleef met een maatwerkvoorziening beschermd wonen tot 5 augustus 2019 in een studio van Woonzorgnet. Vervolgens heeft appellant korte tijd in de dagopvang verbleven waarna hij een caravan heeft gekocht en op een camping is gaan staan. Begin 2020 is aan appellant een woning toegewezen waar hij op 1 maart 2020 is ingetrokken.
1.2.
Op 31 maart 2019 heeft appellant een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.3.
Bij besluit van 22 mei 2019, gehandhaafd na bezwaar bij besluit van 29 augustus 2019 (bestreden besluit), heeft CIZ de aanvraag van appellant afgewezen. CIZ heeft zich, onder verwijzing naar het medisch advies van 29 juli 2019 van medisch adviseur D. van der Geest – samengevat – op het volgende standpunt gesteld. Bij appellant is vanwege zijn migraine sprake van de grondslag somatiek. Tot deze grondslag zijn niet zodanige medisch geobjectiveerde beperkingen te herleiden dat sprake is van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. De autismespectrumstoornis leidt niet tot een grondslag in het kader van de Wlz. Psychiatrie geeft namelijk geen toegang tot de Wlz.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank – voor zover hier van belang – het beroep van appellant tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Zij heeft – samengevat – het volgende overwogen. In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz is bepaald dat voor een recht op Wlz-zorg sprake moet zijn van een zorgbehoefte die voortvloeit uit een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. De grondslag psychiatrie is niet opgenomen. Uit de geschiedenis van de totstandkoming van deze bepaling komt naar voren dat dit een bewuste keuze is geweest van de wetgever. Autisme valt onder de grondslag psychiatrie en kan dus geen recht geven op zorg vanuit de Wlz. Dat in de toekomst de grondslag psychiatrie wellicht zal worden opgenomen in de Wlz maakt dit niet anders. Naast psychiatrische problematiek heeft appellant ook somatische problematiek. Deze problematiek is echter niet zo ernstig dat aan de toegangscriteria van de Wlz wordt voldaan. Appellant voldoet namelijk niet aan het criterium dat op basis van de somatische problematiek blijvend behoefte is aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Gelet hierop heeft CIZ op goede gronden besloten dat appellant niet in aanmerking kan komen voor zorg op basis van de Wlz.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Kort samengevat heeft appellant, onder verwijzing naar informatie van het dr. Leo Kannerhuis van 9 augustus 2018, aangevoerd dat vanwege de migraine in samenhang met autisme, maar ook vanwege enkel de migraine, aan hem een Wlz-indicatie moet worden toegekend. Verder heeft appellant gesteld dat autisme een grondslag somatiek oplevert. Autisme betreft namelijk niet een volledig psychische, maar ook een neurobiologische aandoening. Daarnaast heeft appellant aangevoerd dat hij op basis van overgangsrecht recht heeft op een Wlz-indicatie. Appellant acht het onbegrijpelijk dat hij gelijktijdig met de weigering om hem Wlzzorg toe te kennen ondersteuning op grond van de Wmo 2015 is kwijtgeraakt. Appellant heeft verzocht om vergoeding van schade, bestaande uit door hem ingekochte begeleiding en de aanschaf van een caravan ter voorkoming van dakloosheid.
3.2.
CIZ heeft in verweer bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz is ten tijde hier van belang bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2.
Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz geeft geen recht op Wlz-zorg indien de noodzaak van permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid voortvloeit uit een psychiatrische grondslag. Indien sprake is van een psychiatrische grondslag in combinatie met andere wel in artikel 3.2.1 van de Wlz genoemde grondslagen, zoals een somatische aandoening en/of een verstandelijke handicap, moet worden beoordeeld of alleen deze andere grondslagen leiden tot permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De Raad verwijst hiertoe naar zijn uitspraak van 24 januari 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:334.
4.3.
In het medisch advies van medisch adviseur Van der Geest is overwogen dat de autismespectrumstoornis van appellant moet worden gekwalificeerd als een psychische stoornis, zodat deze niet leidt tot een grondslag in het kader van de Wlz. Verder heeft de medisch adviseur overwogen dat op basis van de migraine van appellant de grondslag somatiek kan worden vastgesteld, maar dat vanuit deze problematiek geen blijvende noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen kan worden onderbouwd. Volgens de neuroloog van appellant is er vooralsnog geen noodzaak voor een medicamenteuze behandeling van de migraine. Appellant kan op eigen wijze redelijk goed omgaan met de migraineklachten.
4.4.
Appellant heeft zijn stelling dat autisme een grondslag somatiek oplevert als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz omdat het ten onrechte volledig als psychische aandoening in plaats van gedeeltelijk als neurobiologische aandoening wordt aangemerkt, niet concreet onderbouwd. Een enkele verwijzing naar Autisme-UMC en Autism facts and historyNational Autistic Society en een vijftal sheets uit een PowerPointpresentatie uit 2020 van prof. dr. J. Steyaert is hiervoor onvoldoende.
4.5.
Verder is de Raad van oordeel dat CIZ het bestreden besluit op het advies van de medisch adviseur heeft kunnen baseren. Het advies is op zorgvuldige wijze tot stand gekomen. De medisch adviseur heeft alle aanwezige medische informatie van appellant in zijn beoordeling betrokken en toegelicht waarom de aanwezige beperkingen niet leiden tot een noodzaak voor permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Appellant heeft in (hoger) beroep geen medische informatie overgelegd waarmee is onderbouwd dat de medisch adviseur de situatie onjuist heeft ingeschat. Namens appellant is ter zitting bevestigd dat uit de brief van 9 augustus 2018 van het dr. Leo Kannerhuis niet volgt dat appellant door migraine is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
4.6.
Ter zitting van de Raad heeft CIZ toegelicht dat appellant in het verleden een AWBZindicatie had zonder verblijf, dat deze indicatie na de inwerkingtreding van de Wmo 2015 daarom is voortgezet onder die wet en dat appellant ook feitelijk jarenlang ondersteuning op grond van de Wmo 2015 heeft genoten. Deze toelichting heeft appellant niet betwist. Ter zitting heeft appellant zijn stelling dat hij op grond van overgangsrecht recht zou hebben op een Wlz-indicatie niet kunnen onderbouwen. Derhalve treft wat hij heeft aangevoerd geen doel.
4.7.
Hoewel ook voor de Raad duidelijk is dat appellant veel zorg nodig heeft, kan hij gelet op het voorgaande enkel concluderen dat CIZ de aanvraag van appellant voor zorg op grond van de Wlz terecht heeft afgewezen. Wat appellant over beëindigde ondersteuning op grond van de Wmo 2015 heeft aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. Dit hoger beroep betreft immers enkel de besluitvorming van CIZ op grond van de Wlz.
4.8.
Uit 4.1 tot en met 4.7 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd en het verzoek om schadevergoeding zal worden afgewezen.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries, in tegenwoordigheid van M. Stumpel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 maart 2021.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) M. Stumpel