Uitspraak
24/463 WLZ
Datum uitspraak: 28 maart 2025
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 25 januari 2024, 23/5769 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
het CIZ
SAMENVATTING
Deze zaak gaat over de vraag of appellant in de te beoordelen periode voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor zorg op grond van de Wlz. De Raad is, met de rechtbank, van oordeel dat dit niet het geval is.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. D.D. Pietersz, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend. Beide partijen hebben nadere stukken ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 14 februari 2025. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Pietersz en [naam] . Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant, geboren in 1970, is onder meer bekend met hartproblemen, cognitieve problemen, longembolieën, gonartrose, een klapvoet en IC-verworven spierzwakte. Op 22 oktober 2022 heeft hij een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Het CIZ heeft deze aanvraag met een besluit van 30 november 2022 afgewezen.
1.3.
Met een besluit van 4 juli 2023 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 30 november 2022 ongegrond verklaard, onder verwijzing naar de adviezen van 19 april 2023 en 14 juni 2023 van zijn medisch adviseur. Het CIZ heeft uiteengezet dat bij appellant de grondslag somatische aandoening is vastgesteld
.In de situatie van appellant is geen sprake van een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij in staat wordt geacht om op relevante momenten hulp in te roepen en voldoende de zorgbehoefte te overzien en in te schatten om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen. De huidige zorgbehoefte van appellant is planbaar en hij kan hulp inschakelen als er sprake is van een zorgbehoefte op ongeplande momenten.
.In de situatie van appellant is geen sprake van een blijvende behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij in staat wordt geacht om op relevante momenten hulp in te roepen en voldoende de zorgbehoefte te overzien en in te schatten om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen. De huidige zorgbehoefte van appellant is planbaar en hij kan hulp inschakelen als er sprake is van een zorgbehoefte op ongeplande momenten.
1.4.
Tijdens het beroep bij de rechtbank heeft de medisch adviseur van het CIZ, in reactie op door appellant overgelegde stukken, op 22 december 2023 een nader medisch advies uitgebracht. Hierin is geconcludeerd dat de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking niet kan worden gesteld, omdat geen psychogeriatrische diagnose is gesteld. De cognitieve problematiek die is beschreven past het beste bij de grondslag lichamelijke handicap. Uit de diagnostiek die heeft plaatsgevonden met betrekking tot de cognitieve problematiek volgt dat sprake is van regieproblemen. Deze regieproblematiek kan niet als ernstig worden aangemerkt.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat het medisch onderzoek zorgvuldig is geweest en dat het CIZ het bestreden besluit hierop heeft mogen baseren. Het CIZ heeft terecht de aanvraag van appellant voor Wlz-zorg afgewezen.
Het standpunt van appellant
3. Onder verwijzing naar de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023 (Beleidsregels) heeft appellant tegen de aangevallen uitspraak aangevoerd dat hij vanuit de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft appellant – zoals in beroep – gewezen op een brief van E.J.J. Habets, GZpsycholoog, van 9 november 2023. Ook heeft appellant informatie van de huisarts en een brief van 5 juni 2024 van dr. S.F. Ghafoerkhan, kaderarts en specialist ouderengeneeskunde ingezonden.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
De te beoordelen periode loopt in deze zaak van 22 oktober 2022 (datum aanvraag) tot en met 4 juli 2023 (datum bestreden besluit).
4.2.
De beroepsgrond dat het CIZ ten onrechte niet bij appellant vanuit de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid heeft vastgesteld slaagt niet. Daarbij is het volgende van belang.
4.2.1.
Het CIZ heeft mogen afgaan op de adviezen van zijn medisch adviseur, waarin staat dat op basis van de door appellant overgelegde informatie de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking niet kan worden vastgesteld, omdat geen sprake is van een psychogeriatrische diagnose. De verwijzing van appellant naar de Beleidsregels leidt niet tot een andere conclusie. De neuroloog heeft in zijn brieven van 9 mei 2023 en 13 november 2023 geconcludeerd dat sprake is van cognitieve problemen bij hersenschade na reanimatie bij een hartstilstand. De GZ-psycholoog heeft in zijn brief van 9 november 2023 uiteengezet dat zijn neuropsychologisch onderzoek is bemoeilijkt door de taalbarrière en vermoeidheid en dat interpretatie van de gegevens wordt bemoeilijkt door de niet-Nederlandse afkomst van appellant en zijn lage opleidingsniveau. Desalniettemin zijn er aanwijzingen voor cognitieve stoornissen die vermoedelijk mede samenhangen met een beperkte cognitieve belastbaarheid. Er zijn ook aanwijzingen voor een depressieve stemming. Rekening houdend met de beperkte interpretatiemogelijkheden is het huidige beeld volgens de GZ-psycholoog het meeste passend bij cognitieve stoornissen en beperkte cognitieve belastbaarheid als gevolg van nietaangeboren hersenletsel, namelijk schade na zuurstoftekort. Op grond van het eenmalige onderzoek is niet te beoordelen of er (ook) sprake is van een neurodegeneratief proces. De medisch adviseur van het CIZ heeft navolgbaar uiteengezet dat uit deze informatie niet kan worden afgeleid dat sprake is van een uitgebreide neurocognitieve stoornis waarbij de beperkingen en zorgbehoefte vergelijkbaar zijn met die van een psychogeriatrische aandoening of van een beperkte neurocognitieve stoornis waarvan de oorsprong een psychogeriatrische aandoening betreft. Verder vermeldt zowel de neuroloog, als de GZpsycholoog dat onder meer de depressieve stemming dan wel de stemmingswisselingen/problemen van appellant een negatieve invloed op zijn cognitieve klachten kunnen hebben, hetgeen volgens de Beleidsregels een contra-indicatie is voor de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking.
4.2.2.
De Raad is – met de rechtbank – van oordeel dat het CIZ de vraag of bij appellant door een somatische aandoening of beperking en lichamelijke handicap sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen – door fysieke of zware regieproblemen – voortdurend begeleiding, verpleging of overname nodig heeft, ontkennend heeft mogen beantwoorden, gelet op de adviezen van zijn medisch adviseur dat hulp planbaar is, dat appellant in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en dat er geen onderbouwing is voor zware regieproblemen.
4.2.3.
De medisch adviseur heeft in een nader advies van 10 september 2024 overtuigend gemotiveerd waarom de in hoger beroep ingebrachte informatie geen aanleiding geeft voor een gewijzigd standpunt. Daarbij heeft de medisch adviseur benoemd dat de specialist ouderengeneeskunde geen specifieke diagnose heeft gesteld met betrekking tot de cognitieve problematiek van appellant en dat niet duidelijk is welk onderzoek is uitgevoerd. Ook heeft de medisch adviseur op inzichtelijke wijze gewezen op onverklaarbare verschillen tussen de brief van de specialist ouderengeneeskunde en de brieven van de GZ-psycholoog, de cardioloog en de huisartsen. Desgevraagd heeft de specialist ouderengeneeskunde hierover geen uitleg gegeven.
4.2.4.
Gelet op wat is overwogen in 4.2.2 en 4.2.3, behoeven de overige beroepsgronden van appellant geen bespreking meer.
Conclusie en gevolgen
4.3.
Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft.
5. Omdat het hoger beroep niet slaagt, krijgt appellant geen vergoeding voor zijn proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D. Hardonk-Prins, in tegenwoordigheid van L.C. van Bentum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 maart 2025.
(getekend) D. Hardonk-Prins
(getekend) L.C. van Bentum
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels en Beleidsregels
- Op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, sub 2, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
- Op grond van artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder e, van de Wlz wordt in het eerste lid verstaan onder regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
- In paragraaf 3.3.3 van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2023 staat onder meer:
“De grondslag psychogeriatrie kan toegekend worden als er volgens de DSM-5 criteria sprake is van een uitgebreide neurocognitieve stoornis waarbij de beperkingen en zorgbehoefte vergelijkbaar zijn met die van een psychogeriatrische aandoening. Deze grondslag kan ook worden toegekend als er sprake is van een beperkte neurocognitieve stoornis waarvan de oorsprong (het etiologische subtype) een psychogeriatrische aandoening betreft. Het gaat om een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen, met aanwijzingen voor een significante cognitieve achteruitgang ten opzichte van een eerder niveau van functioneren op het gebied van complexe aandacht, executieve functies, leren en geheugen, taal, perceptueel-motorisch of sociaal-cognitieve functies. De substantiële beperking in de cognitieve prestaties is bij voorkeur vastgesteld met gestandaardiseerde (neuropsychologische) tests, of, als die er niet zijn, een ander gekwantificeerd (klinisch) onderzoek. De cognitieve beperkingen kunnen niet worden verklaard door een delier of een psychische stoornis (zoals een depressieve stoornis, schizofrenie).”