Uitspraak
GERECHTSHOF AMSTERDAM
Nevenzittingsplaats Arnhem
Sector civiel recht
zaaknummer gerechtshof 200.079.908
(zaaknummer rechtbank 282793)
arrest van de eerste civiele kamer van 28 februari 2012
inzake
[appellant],
wonende te [woonplaats],
appellant,
advocaat: mr. H. Veldhuizen,
tegen:
de naamloze vennootschap
N.V. Amersfoortse Algemene Verzekering Maatschappij,
gevestigd te Amersfoort,
geïntimeerde,
advocaat: mr. P.D. Labee.
1. Het geding in eerste aanleg
Voor het geding in eerste aanleg verwijst het hof naar de inhoud van de vonnissen van 28 april 2010 (tussenvonnis) en 27 oktober 2010 (eindvonnis) die de rechtbank Utrecht heeft gewezen tussen appellant (hierna ook te noemen: [appellant]) als eiser en geïntimeerde (hierna ook te noemen: de Amersfoortse) als gedaagde. Het eindvonnis is in kopie aangehecht.
2. Het geding in hoger beroep
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding in hoger beroep d.d. 22 december 2010,
- de memorie van grieven met producties,
- de memorie van antwoord,
- een akte van [appellant] met een productie en een antwoordakte van de Amersfoortse.
Ten slotte is arrest bepaald.
3. De vaststaande feiten
Daarvoor wordt verwezen naar het eindvonnis onder 2.1 tot en met 2.6.
4. De motivering van de beslissing in hoger beroep
4.1 Deze zaak gaat over het volgende. Sedert 16 mei 2007 heeft [appellant] bij de Amersfoortse een zorgverzekering (met een aanvullende verzekering), die ingevolge artikel 2 lid 1 van Pro de polisvoorwaarden is gebaseerd op de zorgverzekeringswetgeving. Wegens een chronische vorm van de ziekte van Lyme is [appellant] reeds gedurende vele jaren onder behandeling bij [behandelaar], ingeschreven in het BIG-register als arts niet-specialist en verbonden aan de Oosteinde Walborg Kliniek te Amsterdam (geen bij de wet toegelaten instelling als bedoeld in artikel 1.56 van de polisvoorwaarden). Op basis van de diagnose chronische neuroborreliose heeft [behandelaar], volgens hem overeenkomstig de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS) - richtlijnen, [appellant] in de afgelopen jaren behandeld met onder meer intraveneuze toediening van Ceftriaxon. Dit middel heeft de Amersfoortse aanvankelijk enige tijd aan [appellant] vergoed, maar later heeft zij geweigerd om hem de (overige) kosten van behandeling door [behandelaar] te vergoeden.
4.2 Na vermeerdering van eis heeft [appellant], samengevat, in eerste aanleg gevorderd:
I voor recht te verklaren dat de Amersfoortse op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst jegens [appellant] is gehouden tot vergoeding van de kosten van zijn behandeling door [behandelaar], waaronder begrepen de kosten van genees- en hulpmiddelen die daarbij worden aangewend op de wijze en onder de voorwaarden als door de rechter in goede justitie te bepalen;
II de Amersfoortse te veroordelen tot betaling aan [appellant] van € 9.819,35 (wegens declaraties van [behandelaar] en, tot een bedrag van € 179,70, wegens facturen van Health Maintenance), althans een in goede justitie te bepalen bedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente;
III de Amersfoortse te veroordelen tot betaling van € 904 wegens buitengerechtelijke incassokosten, althans een in goede justitie te bepalen bedrag, en
IV de Amersfoortse te veroordelen in de proceskosten.
4.3 Na verweer van de Amersfoortse en een comparitie van partijen heeft de rechtbank bij eindvonnis het gevorderde afgewezen en [appellant] in de proceskosten veroordeeld. Samengevat heeft de rechtbank geoordeeld (in rov. 4.4) dat de zorgverzekeraar bevoegd is in de polisvoorwaarden te bepalen (zoals de Amersfoortse in artikel 18 heeft Pro gedaan) van welke zorgaanbieders hij de geleverde zorg al dan niet vergoedt, (in rov. 4.5) dat er geen reden is om [behandelaar] gelijk te stellen met een medisch specialist die behandelt in zijn huispraktijk of elders en (in rov. 4.11) dat [appellant] niet heeft voldaan aan zijn stelplicht ter onderbouwing van zijn standpunt dat de zorg van [behandelaar] behoort tot hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
Daartegen richt [appellant] achtereenvolgens zijn grieven I, II en III en de daarop voortbouwende slotgrief IV.
4.4 Partijen zijn in de kern verdeeld over het antwoord op de vragen of [appellant] onder de verzekering aanspraak heeft op vergoeding van deze behandeling (grief III) en of de Amersfoortse een dergelijke zorg door een arts die geen huisarts of medisch specialist is, van vergoeding mocht uitsluiten (de grieven I en II).
4.5 Naar aanleiding van de tweede vraag oordeelt het hof als volgt.
Volgens artikel 18 van Pro de polisvoorwaarden moet de zorg worden verleend door een in de betreffende registers ingeschreven huisarts of medisch specialist en moet de behandeling plaatsvinden in een bij de wet toegelaten instelling (zie de artikelen 1.21, 1.35 en 1.56 van de polisvoorwaarden).
Volgens artikel 2.4 lid 1 Besluit zorgverzekering omvat geneeskundige zorg de zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden, alsmede dyslexiezorg als bedoeld in artikel 2.5a en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.
De Nota van Toelichting op dit artikel (Stb. 2005, 389) vermeldt hierover onder meer:
"Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven zelfs in het geheel niet de beroepsbeoefenaren zijn die in de bepaling genoemd worden."
4.6 De zorgverzekeraar mag weliswaar bepaalde beroepsbeoefenaren die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen uitsluiten, maar een dergelijke uitsluiting zal niet tot gevolg mogen hebben dat een voor vergoeding vatbare zorg voor een verzekerde praktisch niet toegankelijk is vanwege een categorische uitsluiting van bepaalde beroepsbeoefenaren. De Amersfoortse heeft niet weersproken en daarom staat in deze procedure tussen partijen vast dat deze specifieke wijze van behandeling met Ceftriaxon en aanvullende supplementen in Nederland niet door huisartsen of medisch specialisten wordt gegeven en dat [appellant] daarvoor wel is aangewezen op (BIG-)arts [behandelaar]. Indien deze behandeling onder de verzekering valt, komt aan de Amersfoortse in redelijkheid geen beroep meer toe op de omstandigheid dat [behandelaar] niet gespecialiseerd is en als zodanig door de Amersfoortse onder artikel 18 van Pro de polisvoorwaarden niet als geneeskundige zorgverlener is aanvaard.
De grieven I en II tezamen slagen in zoverre.
4.7 Naar aanleiding van de eerste vraag oordeelt het hof als volgt.
Volgens artikel 2 lid 4 van Pro de polisvoorwaarden wordt, in overeenstemming met artikel 2 lid 2 van Pro het Besluit zorgverzekering, de aanspraak op vergoeding van kosten van zorg (als in de zorgpolis omschreven) naar inhoud en omvang bepaald door (de stand van) de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Het criterium "stand van de wetenschap" moet onder het arrest van het Hof van Justitie van de EG van 12 juli 2001, LJN: AD3512, NJ 2002, 3 (Smits en Peerbooms), aldus worden uitgelegd dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij dienen, ter beoordeling of dit het geval is, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
De Nota van Toelichting op artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekeringen vermeldt hierover onder meer:
"Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen heeft zich in het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-151/99 (Smits en Peerbooms) uitgesproken over het Nederlandse gebruikelijkheidscriterium. Het Hof stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Met het hanteren van het begrip «stand der wetenschap» wordt voldaan aan deze voorwaarde van het Hof. Het begrip «stand der wetenschap» kan immers slechts internationaal worden uitgelegd. Het criterium is verder ruimer dan het door het Hof gehanteerde criterium. In de eerste plaats is er aan toegevoegd «en praktijk». Deze toevoeging is noodzakelijk omdat het pakket anders versmald zou zijn tot enkel evidence based medicine. Slechts een klein deel van het medisch arsenaal voldoet daaraan."
4.8 [appellant] beroept zich op hetgeen zijn behandelend arts [behandelaar] in diens brief van 12 mei 2011 over zijn behandeling heeft geschreven (productie 1 bij akte van 20 september 2011):
"(…) Anderhalf jaar geleden meldde patiënt zich opnieuw met toegenomen klachten en was ervan overtuigd dat de eerdere behandeling volgens CBO-richtlijnen die toen nog niet ter discussie stonden, hem absoluut niet geholpen hadden. Inmiddels hadden wij ook meerdere kennis verworven over de serologische diagnostiek van patiënt en op het moment van behandeling kunnen wij stellen dat hij anamnestisch, fysisch diagnostisch en serologisch volledig voldeed aan de diagnose chronische neuroborreliose.
De behandeling van eerste keus bij chronische neuroborreliose is intraveneus Ceftriaxon. Daarmee handelen wij conform de internationale consensus zoals de ILADS richtlijnen die op evidence based medicine zijn gebaseerd. Nog onlangs zijn de richtlijnen van de ’Deutsche Borreliose Gesellschaft’ uitgekomen waarin deze behandeling de behandeling van keuze is bij de groep patiënten met dit ziektebeeld. Nota bene: de behandeling met Ceftriaxon voor chronische neuroborreliose maakt nog steeds intrinsiek deel uit van de CBO-richtlijnen (!) Zie bijlage. (hof: volgens de bijgevoegde Classificatie lyme-borreliose uit de CBO-richtlijnen dient in geval van diagnose van zekere chronische neuroborreliose bij volwassenen als eerste keus te worden toegediend: ceftriaxon 1dd 2g iv 30 dg.)
Patiënt werd met succes behandeld. Wij verwachten op termijn een vrijwel volledig herstel. Het moge duidelijk zijn dat wij hiermee voldoende hebben aangetoond dat betreffende behandeling in onze praktijk voldoet aan de norm gehanteerd in wetenschap en praktijk en wel degelijk medisch beproefd en deugdelijk is bevonden (ILADS/Evidence based)."
4.9 De vraag moet nu worden beantwoord of deze vorm van zorg naar inhoud en omvang in overeenstemming is met (de stand van) de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, met hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
4.10 De Samenvatting (CBO-)Richtlijn Lyme-borreliose van de Orde van Medisch Specialisten van 2004 (productie 3 bij memorie van grieven) adviseert (tweede bladzijde) als beleid bij neurologische presentatie van (verdenking op) Lyme-borreliose: bij chronische neuroborreliose bij volwassenen de eerste keus: Ceftriaxon 1dd 2g iv 30 dg.
Volgens de website www.Apotheek.nl, Dé website over medicijnen van de landelijke vereniging van apothekers KNMP (productie 4 bij dagvaarding in eerste aanleg), wordt Ceftriaxon gebruikt bij onder meer de ziekte van Lyme, waarover wordt vermeld:
p. 3: "Als de ziekte niet op tijd is behandeld, kan de infectie zich uitbreiden naar de gewrichten en het zenuwstelsel. Ook dan is een antibioticumkuur nodig om de ziekte tot staan te brengen. (…) Als de infectie gevorderd is en het zenuwstelsel is aangetast, is een kuur met injecties nodig."
p. 4: "Ceftriaxon gebruikt u altijd als een kuur. (…) Bij de Lyme-ziekte duurt de kuur twee weken."
Dan zijn er verder de zogenaamde ILADS-richtlijnen: Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease van The International Lyme and Associated Diseases Society, ISSN 1478-7210, van 2004 (productie 2 bij memorie van grieven). Deze vermelden onder 27. "Sequential treatment":
"Clinicians increasingly use the sequence of an intravenous antibiotic followed by an oral or intramuscular antibiotic [19,37,101,47,48]. In two recent case series that employed combination therapy and sequential therapy, most patients were successfully treated [19,47]. A logical and attractive sequence would be to use intravenous therapy first (e.g., intravenous ceftriaxone), at least until disease progression is arrested and then follow with oral therapy for persistent and recurrent Lyme disease."
Verder zijn er nog de richtlijnen van de ’Deutsche Borreliose Gesellschaft’ waaraan wordt gerefereerd in de akte van 20 september 2011, volgens welke de (door [behandelaar] gegeven) behandeling van [appellant] de behandeling van keuze is bij de groep patiënten met dit ziektebeeld.
4.11 De Amersfoortse heeft de mogelijkheid erkend dat de behandeling van [behandelaar] ook in buitenlandse klinieken wordt toegepast, maar het moet volgens haar gaan om de Nederlandse praktijk en in Nederland verantwoorde adequate zorg, dan wel om een grote mate van consensus binnen de internationale wetenschappelijke kring van artsen en wetenschappers op het desbetreffende terrein.
Volgens haar is in de medische wetenschap communis opinio dat bij de ziekte van Lyme toediening van antibiotica alleen zin heeft gedurende de eerste twee weken en daarna niet meer. Zij heeft voorts aangevoerd dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) ingevolge artikel 65 van Pro de Zorgverzekeringswet de aangewezen instantie is om te bepalen of een bepaalde behandelmethode conform de stand van de wetenschap en praktijk is en dat dit college negatief zal adviseren omtrent de door [behandelaar] gehanteerde behandelmethode omdat de behandeling niet voldoet aan de stand van wetenschap en techniek. Dat de ILADS-richtlijnen afwijken van de communis opinio, maakt volgens de Amersfoortse de zaak niet anders omdat het van algemene bekendheid is dat er in de medische wetenschap vele pressiegroepen, afwijkende meningen etcetera bestaan, hetgeen ook logisch is gezien de aard van de medische als empirische wetenschap. Volgens prof. Kullberg zou ook onder de nieuwe CBO-richtlijn, die in voorbereiding is, de methode van [behandelaar] niet conform de stand van wetenschap en praktijk zijn.
4.12 Hierover oordeelt het hof als volgt.
Uit het hiervoor geciteerde arrest van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001 in de zaak C-151/99 (Smits en Peerbooms) en uit de hiervoor eveneens geciteerde toelichting op artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering vloeit voort dat het bij de stand van de wetenschap gaat om het internationale niveau. [appellant] heeft er gedocumenteerd op gewezen dat de op hem toegepaste behandeling positief is besproken in de hiervoor vermelde CBO-richtlijn, de KNMP-website, de ILADS-richtlijn en de richtlijn van de ’Deutsche Borreliose Gesellschaft’.
Aan de betekenis van de thans nog geldende CBO-richtlijn (er is een nieuwe richtlijn in de maak) doet niet af dat prof. B.-J. Kullberg, hoogleraar infectieziekten, in een krantenartikel (Trouw van 19 april 2011, productie 5 bij memorie van grieven) heeft verklaard:
"Maar voor chronische Lyme ligt dat anders. Destijds vond de commissie (van de CBO- richtlijn in 2004, hof) de onzekerheid over de behandeling zo groot dat ze besloot er maar helemaal niets over te schrijven. Daar is terecht kritiek op gekomen. Als je niet zeker bent over de juiste behandeling is het beter om dat gewoon maar op te schrijven."
Al geeft de CBO-richtlijn van 2004 geen toelichting op de behandeling van chronische Lyme, zij voorziet daarin wel met het beleid bij neurologische presentatie van (verdenking op) Lyme-borreliose: bij chronische neuroborreliose bij volwassenen is de eerste keus: Ceftriaxon 1dd 2g iv 30 dg.
Voorts heeft [appellant] voldoende onderbouwd en de Amersfoortse niet gemotiveerd betwist, zodat vaststaat dat deze behandeling niet alleen door [behandelaar] in Nederland (al zou hij de enige zijn) maar ook in Duitsland, België, Frankrijk en in de Verenigde Staten op gevallen als het zijne wordt toegepast. Daartegenover heeft de Amersfoortse zich ertoe beperkt om de door [appellant] overgelegde documenten in twijfel te trekken, echter zonder zelf medische (onderzoeks-)gegevens in het geding te brengen. Op die grond heeft de Amersfoortse in deze specifieke procedure onvoldoende gemotiveerd betwist dat de behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden en ook in meerdere ontwikkelde landen wordt toegepast.
Anders dan de Amersfoortse meent, bepaalt artikel 65 van Pro de Zorgverzekeringswet niet meer dan dat het CVZ aan zorgverzekeraars, aan zorgaanbieders en aan burgers voorlichting geeft over de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 van Pro die wet. Wel bevordert het CVZ onder artikel 64 de Pro eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties, bedoeld in artikel 11 en Pro kan het CVZ met het oog hierop de zorgverzekeraars richtlijnen geven. Gelet op de tekst ("bevordert") en de strekking van artikel 64 kan Pro echter niet, zoals de Amersfoortse aanvoert, worden aangenomen dat het CVZ in civielrechtelijke geschillen tussen een verzekerde en een zorgverzekeraar beslissend (en buiten de betrokkene om) zou kunnen bepalen of een vorm van zorg al dan niet voor vergoeding in aanmerking komt. Evenmin kan het CVZ voorschrijven wat de stand van de wetenschap is. Dit neemt niet weg dat aan studies en adviezen van het CVZ wel een zwaarwegende betekenis kan toekomen. In dit geval is echter gesteld noch gebleken dat het CVZ over deze behandelwijze een studie heeft verricht of een (openbaar) advies heeft uitgebracht. Ook het ontbreken van een diagnosebehandelcombinatie (DBC) kan, mede in het licht van voormelde gegevens, niet redengevend zijn om de vordering af te wijzen.
Uit al het voren overwogene blijkt afdoende dat de door [behandelaar] aan [appellant] wegens zijn chronische Lyme-ziekte gegeven behandelingen in overeenstemming zijn met de stand van de wetenschap en de praktijk in meerdere ontwikkelde landen. Daarom is de Amersfoortse onder de verzekering gehouden tot vergoeding ervan.
4.13 De Amersfoortse heeft nader bewijs aangeboden door (getuigen-)verklaringen van medisch adviseurs en deskundigen. Zij heeft echter haar verweer niet voldoende gemotiveerd, zodat het hof niet aan bewijslevering toekomt. De Amersfoortse heeft verder ook geen feiten of omstandigheden gesteld die, indien bewezen, tot een ander oordeel kunnen leiden. Daarom wordt aan haar bewijsaanbod voorbijgegaan.
5. De slotsom
5.1 De grieven slagen, zodat het bestreden eindvonnis zal worden vernietigd. Het in hoger beroep gevorderde zal worden toegewezen, met uitzondering van de buitengerechtelijke kosten, die worden afgewezen. Tegen de afwijzing van deze niet accessoire kosten door de rechtbank heeft [appellant] immers geen grief gericht.
5.2 Als de in overwegende mate in het ongelijk gestelde partij zal de Amersfoortse in de kosten van beide instanties worden veroordeeld.
6. De beslissing
Het hof, recht doende in hoger beroep:
vernietigt het eindvonnis van de rechtbank Utrecht van 27 oktober 2010 en doet opnieuw recht:
verklaart voor recht dat de Amersfoortse op grond van de tussen partijen bestaande zorgverzekeringsovereenkomst met contractnummer 26-00150914 en polisnummer 26-02534720 jegens [appellant] is gehouden tot vergoeding van de kosten van zijn hiervoor besproken behandeling door [behandelaar], arts verbonden aan de Oosteinde Walborg Kliniek te Amsterdam, waaronder begrepen de kosten van genees- en hulpmiddelen die daarbij worden aangewend;
veroordeelt de Amersfoortse tot betaling aan [appellant] van € 9.819,35 (wegens nog niet vergoede declaraties van [behandelaar] en, tot een bedrag van € 179,70, wegens facturen van Health Maintenance), vermeerderd met de wettelijke rente over de afzonderlijke factuurbedragen, vanaf twee weken na elke factuurdatum tot de dag van algehele voldoening;
veroordeelt de Amersfoortse in de kosten van beide instanties, tot aan de bestreden uitspraak aan de zijde van [appellant] begroot:
voor de eerste aanleg op € 768 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief, € 314 voor griffierecht en € 101,01 voor de inleidende dagvaarding en
voor het hoger beroep op € 1.264 voor salaris overeenkomstig het liquidatietarief, € 284 voor griffierecht en € 96,26 voor de appeldagvaarding;
verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad;
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit arrest is gewezen door mrs. A.W. Steeg, H. Wammes en S.B. Boorsma, en is in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op dinsdag 28 februari 2012.