Uitspraak
GERECHTSHOF AMSTERDAM
BEKLAGKAMER
Beschikking van 20 november 2018 in de zaak met rekestnummer K12/0113 op het verzoek tot bewilliging van
de officier van justitie in het arrondissement Midden-Nederland,
gedaan na afronding van het onderzoek door de rechter-commissaris ingevolge de beschikking van het hof van 29 januari 2016 tot vervolging van de
[beklaagde], gevestigd te Hilversum (hierna te noemen: [beklaagde]).
[beklaagde], gevestigd te Hilversum (hierna te noemen: [beklaagde]).
1.Het bewilligingsverzoek
Bij beschikking van 29 januari 2016 heeft het hof op het beklag van
[klager 1] (mede namens
[klager 2],
[klager 3]en
[klager 4],allen domicilie kiezende te Alkmaar) de vervolging van [beklaagde] bevolen en gelast dat de officier van justitie bij de rechter-commissaris de vordering zal doen tot het verrichten van onderzoekhandelingen als bedoeld in artikel 181 Sv Pro.
[klager 1] (mede namens
[klager 2],
[klager 3]en
[klager 4],allen domicilie kiezende te Alkmaar) de vervolging van [beklaagde] bevolen en gelast dat de officier van justitie bij de rechter-commissaris de vordering zal doen tot het verrichten van onderzoekhandelingen als bedoeld in artikel 181 Sv Pro.
De rechter-commissaris heeft op vordering van de officier van justitie nader onderzoek verricht.
Bij proces-verbaal van bevindingen van 31 januari 2018 heeft de rechter-commissaris medegedeeld dit onderzoek als voltooid te beschouwen.
De officier van justitie heeft geconcludeerd dat het nader onderzoek geen aanwijzingen heeft opgeleverd die erop wijzen dat sprake is van een strafrechtelijk verwijtbare fout van [beklaagde];
bij brief van 15 mei 2018 heeft hij het hof verzocht te bewilligen in de beslissing om [beklaagde] niet te vervolgen.
Bij verslag van 2 augustus 2018 heeft de advocaat-generaal het hof geadviseerd erin te bewilligen dat geen verdere vervolging zal worden ingesteld.
2.De voorhanden stukken
Het hof heeft, in aanvulling op de reeds in het beklagdossier aanwezige stukken, kennisgenomen van:
- het verzoek tot bewilliging;
- het verslag van de advocaat-generaal;
- de door de rechter-commissaris opgemaakte en verzamelde stukken met betrekking tot het door deze verrichte onderzoek, waaronder met name de processen-verbaal van verdachte- en getuigenverhoren, de deskundigenverslagen en de naar aanleiding van het verdachteverhoor namens [beklaagde] overgelegde documenten.
3.Het verloop van de procedure
Op 4 oktober 2018 heeft het hof klagers in de gelegenheid gesteld hun standpunt ten aanzien van het bewilligingsverzoek in raadkamer kenbaar te maken. Klager [klager 1] is daartoe in raadkamer verschenen en heeft mede namens de andere klagers het woord gevoerd.
De advocaat-generaal is bij de behandeling in raadkamer aanwezig geweest. In hetgeen in raadkamer naar voren is gekomen heeft hij geen aanleiding gevonden de conclusie in het verslag te herzien.
4.De beoordeling van het bewilligingsverzoek
Het gaat in deze zaak om strafrechtelijk onderzoek in verband met het overlijden van mevrouw [klager 5] op 8 april 2010 na een val van de operatietafel in [beklaagde] op 1 april 2010.
Het verrichte onderzoek
In het kader van het door het hof bij beschikking van 29 januari 2016 bevolen onderzoek heeft de rechter-commissaris de volgende personen gehoord:
- als verdachte: namens [beklaagde], haar bestuursvoorzitter;
- als getuige: de direct bij de operatie betrokkenen, te weten: de chirurg,
de anesthesiemedewerker, twee OK-assistenten chirurgie, de omloopassistent en
de anesthesioloog;
- als getuige: de voormalig inspecteur/toezichthouder bij [beklaagde].
Verder heeft de rechter-commissaris deskundigenbericht gevraagd van:
- [naam 1], forensisch arts KNMG en [naam 2], forensisch patholoog (beiden van het NFI)
met betrekking tot – kort gezegd – vragen in verband met de causaliteit tussen de val en het
overlijden van mevrouw [klager 5] en
- [naam 3], anesthesioloog (afdelingshoofd afdeling anesthesiologie en pijnbestrijding
LUMC) met betrekking tot de gang van zaken rond de val van mevrouw [klager 5]
, bezien in het licht van de ten tijde van de operatie geldende regelgeving en
richtlijnen en van wat toentertijd binnen de beroepsgroep gebruikelijk was.
De overwegingen van het hof
Het hof dient te beoordelen of, gelet op het door de rechter-commissaris verrichte onderzoek, het standpunt van het openbaar ministerie moet worden gevolgd dat de strafrechter niet bewezen zal kunnen verklaren dat [beklaagde] zich heeft schuldig gemaakt aan dood door schuld met betrekking tot het overlijden van mevrouw [klager 5].
Zoals in de beschikking van 29 januari 2016 is overwogen, wordt onder schuld in dit verband verstaan aanmerkelijke onachtzaamheid, onvoorzichtigheid of onoplettendheid.
Uit jurisprudentie volgt dat een rechtspersoon als dader van een strafbaar feit kan worden aangemerkt, indien de gedraging die tot de dood heeft geleid redelijkerwijs aan hem kan worden toegerekend, afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval. Toerekening kan (onder meer) gebeuren, indien het gaat om handelen of nalaten van iemand die uit hoofde van een dienstbetrekking of uit anderen hoofde werkzaam is ten behoeve van de rechtspersoon en de rechtspersoon vermocht erover te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en de gedraging door de rechtspersoon werd aanvaard of placht te worden aanvaard. Daarbij wordt onder aanvaarden mede begrepen het niet betrachten van de zorg die redelijkerwijs van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.
Het hof stelt voorop dat de handelwijze van [beklaagde] tijdens de operatie dient te worden beoordeeld in het licht van de in 2010 geldende wet- en regelgeving en richtlijnen van de beroepsgroep.
Tegen deze achtergrond bezien, zijn de volgende bevindingen uit het nader onderzoek van belang.
Uit het rapport van de deskundige [naam 3] volgt dat in april 2010 nog geen landelijke richtlijn bestond die betrekking had op de hier aan de orde zijnde fase van de operatie;
ook de nadien tot stand gekomen richtlijn bevatte niets over specifieke preventieve maatregelen om het vallen van patiënten te voorkomen. De in [beklaagde] gehanteerde protocollen en werkafspraken tijdens de operatie weken ook niet af van hetgeen in 2010 in veel Nederlandse ziekenhuizen gebruikelijk was.
De deskundige wijst er voorts op dat, nadat de Inspectie zich in 2009 ten opzichte van [beklaagde] kritisch had betoond over het Toezicht Operatief Proces en wel met name in de categorie communicatie en overdracht, deze naar aanleiding van een bezoek enkele weken voorafgaande aan de val van mevrouw [klager 5] haar waardering uitsprak over de geboekte vooruitgang, waarbij enkel op het specifieke gebied van de medicatieveiligheid nog verbetering noodzakelijk zou zijn. De Inspectie had ook geen aanwijzing gegeven tot een striktere omschrijving van valpreventie in de operatiekamer in een schriftelijk protocol.
De getuige [getuige], toenmalig Inspecteur Gezondheidszorg, heeft verklaard dat het vallen van de operatietafel tijdens het peroperatieve proces anno 2010 in Nederlandse ziekenhuizen niet een bekend risico was. Zij heeft voorts verklaard dat ziekenhuizen qua veiligheidsdenken kunnen worden gekenschetst als voorlopers, meelopers dan wel degene die achteraan hangen, en dat [beklaagde] destijds (achter)in de middenmoot geplaatst kon worden. Haar kritische opmerkingen in de brief van 1 september 2010 berustten mede op de aanname dat de uitleiding uit de narcose reeds was aangevangen en dat beweging dus te verwachten viel.
De chirurg, de anesthesioloog en de anesthesiemedewerker hebben echter als getuigen verklaard dat de uitleiding nog níet begonnen was vóó r de val. Geen van de leden van het operatieteam herkende zich voorts in de omschrijving van de Inspecteur in de brief van
1 september 2010, dat op de operatiekamers in [beklaagde] sprake leek van een cultuur om snel te wisselen en gehaast zaken af te ronden teneinde productie te draaien. Er zou juist geen hoge werkdruk hebben geheerst en er stonden die middag minder operaties gepland dan (ook in andere ziekenhuizen) gebruikelijk was.
Naar het oordeel van het hof kan daarom niet worden gesteld dat [beklaagde] tijdens de operatie in afwijking van de destijds voor de beroepsgroep geldende standaarden heeft gehandeld. Naar het oordeel van het hof zijn ook overigens uit het onderzoek geen aanwijzingen naar voren gekomen dat de noodlottige val van mevrouw [klager 5] het gevolg is geweest van aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam of nalatig handelen door [beklaagde]. Het is daarom hoogst onwaarschijnlijk dat de strafrechter aan wie deze zaak zou worden voorgelegd tot een veroordeling van [beklaagde] wegens dood door schuld zal komen.
Gelet op de vraagtekens die klager heeft geplaatst bij de rol van het openbaar ministerie bij het nader onderzoek, hecht het hof eraan op te merken dat dit onderzoek is verricht onder leiding en verantwoordelijkheid van de onafhankelijke rechter-commissaris. Er is geen enkele aanwijzing dat het openbaar ministerie daarbij sturend is opgetreden of dat dit onderzoek anderszins onzorgvuldig of onvolledig is geweest.
Het hof zal het bewilligingsverzoek dan ook toewijzen.
5.De beslissing
Het hof:
Bewilligt in het doen uitgaan van een kennisgeving van niet verdere vervolging van [beklaagde], gevestigd te Hilversum.
Deze beschikking, waartegen geen gewoon rechtsmiddel openstaat, is gegeven op 20 november 2018 door mrs. P.C. Kortenhorst, M.J.G.B. Heutink en N. van der Wijngaart, raadsheren, in tegenwoordigheid van mr. P.M. Huizenga, griffier, en is ondertekend door de voorzitter en de griffier.