Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Leeuwarden
afdeling civiel recht, handel
zaaknummer gerechtshof 200.308.112/01
(zaaknummer rechtbank Noord-Nederland 8323419)
arrest van 16 mei 2023
in de zaak van
1.OWM CZ Groep U.A
2. CZ Zorgverzekeringen N.V.,
3. OHRA Ziektekostenverzekeringen N.V.,
4. Centrale Ziektekostenverzekering NZV N.V., mede h.o.d.n. Nationale-Nederlanden Zorg, voorheen genaamd Delta Lloyd Zorgverzekering N.V.,
die zijn gevestigd in Tilburg,
die hoger beroep hebben ingesteld
en bij de rechtbank optraden als eisers,
hierna gezamenlijk te noemen:
de Zorgverzekeraars,
de Zorgverzekeraars,
advocaat: mr. H.A. Bravenboer, die kantoor houdt te Rotterdam,
tegen
[geïntimeerde] , voorheen h.o.d.n. [naam1] ,
die woont in [woonplaats1] ,
en die bij de rechtbank optrad als gedaagde,
hierna:
[geïntimeerde] ,
[geïntimeerde] ,
advocaat: mr. S. Snelder, die kantoor houdt te Utrecht.
1.Het verdere verloop van de procedure in hoger beroep
1. Naar aanleiding van het arrest van 1 november 2022 heeft op 20 april 2023 een mondelinge behandeling bij het hof plaatsgevonden. Daarvan is een verslag gemaakt dat aan het dossier is toegevoegd (het proces-verbaal). Op 5 april 2023 hebben de Zorgverzekeraars nadere stukken in het geding gebracht. Na de mondelinge behandeling hebben partijen het hof gevraagd opnieuw arrest te wijzen.
2.De kern van de zaak en beslissing van het hof in het kort
2.1
De Zorgverzekeraars hebben in de periode van 2013-2016 aan [geïntimeerde] vergoedingen uitbetaald voor door [geïntimeerde] gedeclareerde behandelingen. [geïntimeerde] heeft volgens de Zorgverzekeraars geen recht op de uitbetaalde vergoedingen, omdat [geïntimeerde] de behandelingen ten onrechte heeft gedeclareerd als manuele therapie in plaats van als ‘reguliere’ fysiotherapie. Volgens de Zorgverzekeraars is sprake van fraude zoals dat in de met [geïntimeerde] gesloten contracten is gedefinieerd en heeft [geïntimeerde] daardoor geen recht op de toeslag voor manuele therapie, maar ook niet op een vergoeding tegen het lagere tarief voor fysiotherapie.
2.2
De kantonrechter heeft de daartoe strekkende vorderingen van de Zorgverzekeraars afgewezen en heeft de terugbetaling beperkt tot de toeslagen die gelden voor manuele therapie. De bedoeling van het hoger beroep van de Zorgverzekeraars is dat de afgewezen vorderingen alsnog volledig worden toegewezen.
2.3
Het hof zal tot de beslissing komen dat het vonnis van de kantonrechter moet worden vernietigd en dat de vorderingen van de Zorgverzekeraars alsnog toewijsbaar zijn. Het hof zal die beslissing hierna motiveren, na een beschrijving van de feitelijke achtergrond van het geschil.
3.De feiten
3.1
[geïntimeerde] heeft vanaf 1 januari 1974 tot 1 januari 2017 een praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie gedreven. In 2017 heeft hij de praktijk verkocht en overgedragen. Met de koper van zijn praktijk is hij in conflict is geraakt over de uitvoering van de koopovereenkomst.
3.2
Tussen [geïntimeerde] en de Zorgverzekeraars bestond voor de jaren 2013 tot en met 2016 een zogenaamde "Basisovereenkomst eerstelijns fysiotherapie" (hierna: de overeenkomst of: de contracten). De Zorgverzekeraars hebben aan [geïntimeerde] vergoedingen uitbetaald voor gedeclareerde behandelingen manuele therapie.
3.3
De zorgovereenkomst (versies van na 2014) bepaalt onder meer het volgende:
“Artikel 1. Definities
b. Fysiotherapeut
de persoon (m/v), die geregistreerd is als bedoeld in artikel 3 van Pro de Wet op de beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) en tevens is ingeschreven in het (de) betreffende
deelregister(s) en/of het (de) aantekeningenregister(s) van het Centraal Kwaliteitsregister
Fysiotherapie (CKR) of het (de) door de Zorgverzekeraar aangewezen register(s).
Artikel 2. Zorg
1. (…) De zorgaanbieder verleent de Fysiotherapie met inachtneming van de relevantie bepalingen die bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, de vigerende NZa Beleidsregel ‘prestatiebeschrijvingen voor Fysiotherapie’ en de verzekeringsvoorwaarden van de Zorgverzekeraar aan de Fysiotherapie worden gesteld, alsmede met hetgeen Partijen hieromtrent bij of krachtens deze overeenkomst zijn overeengekomen.
Artikel 10. Fraude
1. Onder fraude wordt verstaan het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze (trachten te) verkrijgen van een vergoeding van de Zorgverzekeraar.
Dit omvat in ieder geval het opzettelijk geven van een verkeerde voorstelling van zaken of het doen van een onjuiste of onvolledige weergave van feiten ten aanzien van de feitelijke verleende Fysiotherapie en de ingediende declaratie, en/of het verzwijgen van feiten die voor de Zorgverzekeraar van belang kunnen zijn (geweest) bij beoordeling van de vergoeding van de verleende Fysiotherapie.
2. De Zorgaanbieder verliest bij de door hem gepleegde fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst, (toegevoegd vanaf 2014, hof) ongeacht de geleverde Fysiotherapie.
3. Ingeval van fraude kan de Zorgverzekeraar naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
a. de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen; (…)”
‘9.1 Onder fraude wordt verstaan het onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/ of wijze verkrijgen van een vergoeding van de Zorgverzekeraar. Dit omvat in ieder geval het opzettelijk geven van een verkeerde voorstelling van zaken of het doen van een onware opgave met betrekking tot een ingediende declaratie of verleende Fysiotherapie, en het verzwijgen van feiten die voor de Zorgverzekeraar van belang kunnen zijn (geweest) bij de beoordeling van de vergoeding van Fysiotherapie.
9.2
De Zorgaanbieder verliest bij fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst.
9.3
In geval van fraude kan de Zorgverzekeraar naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
a. de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen;(…)
9.4
Bij onjuiste of onvolledige verstrekking van informatie met het doel de Zorgverzekeraar te misleiden teneinde een prestatie vergoed te verkrijgen, vervalt het recht op vergoeding ter zake volledig. (…)”.
3.4
In een bijlage bij de overeenkomsten zijn de tarieven vermeld die gelden voor verschillende behandelingen. Blijkens die lijst kon voor manuele therapie een hogere vergoeding worden gedeclareerd dan voor een 'reguliere' fysiotherapeutische behandeling.
3.5
In artikel 35 lid 1 van Pro de Wet marktverordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) is bepaald dat het een zorgaanbieder verboden is een tarief in rekening te brengen:
“a. dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50, eerste lid, onderdeel b, is vastgesteld.”
3.6
De Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie (hierna: KNGF) heeft ten aanzien van de registratie van manueel therapeuten het navolgende bepaald:
“Eerste inschrijving deelregister Manueeltherapeut
Vanaf 1 januari 2015 worden alle fysiotherapeuten alleen geregistreerd in het CKR deelregister Manueeltherapeut als zij aan één van de onderstaande voorwaarden voldoen:
1. Een door de NVTM en KNGF erkend diploma master Manuele therapie hebben behaald;
2. Een diploma van een door de NVMT en het KNGF erkende initiële opleiding Manuele therapie én een door de NVMT en het KNGF erkend diploma master in het musculoskeletale domein hebben behaald;
3. Een diploma van een door de NVMT en het KNGF erkende initiële opleiding Manuele therapie én een diploma master of Science hebben behaald dan wel de graad van doctor in de wetenschap hebben bereikt.”
3.7
In de periode 2013-2016 waren er naast [geïntimeerde] zelf, drie fysiotherapeuten in de praktijk van [geïntimeerde] werkzaam: [naam2] , [naam3] en [naam4] . Alleen [geïntimeerde] was als manueel therapeut geregistreerd. [naam4] heeft tussen 2009 en 2012 een opleiding voor manueel therapeut gevolgd, maar deze niet voltooid.
3.8
[geïntimeerde] heeft in de periode van 2013 tot en met 2016 de door hem en zijn medewerkers uitgevoerde behandelingen onder het registratienummer van zijn praktijk bij de Zorgverzekeraars gedeclareerd. Bij brief van 23 januari 2018 hebben de Zorgverzekeraars [geïntimeerde] meegedeeld dat zij de melding hadden ontvangen dat hij behandelingen fysiotherapie die waren gegeven door fysiotherapeuten in zijn praktijk als zijnde behandelingen manuele therapie had gedeclareerd en dat hij daardoor ten onrechte vergoedingen zou hebben ontvangen voor prestaties die niet zijn geleverd. Nadat [geïntimeerde] schriftelijk had gereageerd, hebben de Zorgverzekeraars [geïntimeerde] meegedeeld dat indirecte betrokkenheid, een kwaliteitsbeoordeling van handelen of eindverantwoordelijkheid geen grondslag vormt om een behandeling manuele therapie te declareren als deze niet geleverd is door de manuele therapeut zelf.
3.9
[geïntimeerde] heeft niet voldaan aan het verzoek van Zorgverzekeraars om behandeloverzichten aan te leveren over de periode 2013 tot en met 2016 waarop te zien is welke therapeut welke behandeling heeft verricht. De Zorgverzekeraars hebben vervolgens zelf nader onderzoek gedaan en zijn voormalige medewerkers mevrouw [naam2] , mevrouw [naam3] en de heer [naam4] benaderd. In hun brief van 2 maart 2018 hebben de Zorgverzekeraars aan [geïntimeerde] geschreven dat deze het volgende hadden verklaard:
- [geïntimeerde] heeft nooit een therapeutische manuele behandeling bij één van mijn patiënten verricht, dit ging ook niet omdat ik voornamelijk patiënten aan huis behandel ( [naam2] );
- [geïntimeerde] is nooit bij mijn behandelingen betrokken geweest, alle behandelingen die ik heb gegeven zijn fysiotherapeutisch ( [naam4] );
- op vrijdagen was [geïntimeerde] nooit aanwezig ( [naam3] en [naam4] );
- wij hadden geen toegang tot het declaratiesysteem. De declaraties werden aan de hand van de weekoverzichten door [geïntimeerde] verwerkt en gedeclareerd ( [naam3] , [naam4] en [naam2] );
- het is wel eens voorgekomen dat [geïntimeerde] een manuele handeling heeft verricht bij een aantal van mijn patiënten, maar dit was incidenteel ( [naam3] ).
3.1
Naar aanleiding van die verklaringen hebben de Zorgverzekeraars een enquête uitgevoerd onder 199 verzekerden voor wie in de periode 1 januari 2012 tot en met
31 december 2016 een behandeling manuele therapie was gedeclareerd.
De Zorgverzekeraars hebben 129 reacties ontvangen; 64 respondenten hebben geantwoord nooit door [geïntimeerde] te zijn behandeld. Drie respondenten hebben aangegeven hoe dan ook nooit een behandeling te hebben gehad.
3.11
Op 30 juli 2018 hebben de Zorgverzekeraars aan [geïntimeerde] bericht dat de belangrijkste voorwaarde voor het declareren van een prestatie manuele therapie is dat de zorgverlener die de behandeling uitvoert in het CKR als manueel therapeut is geregistreerd, dat [geïntimeerde] behandelingen door [naam3] , [naam4] en [naam2] als manuele behandelingen heeft gedeclareerd terwijl zij niet in dat CKR zijn geregistreerd, dat de Zorgverzekeraars dit beschouwen als fraude, dat zij daarom het op de onterecht ingediende declaraties uit de periode 2013-2016 uitgekeerde bedrag ad € 33.755,80 terugvordert en dat zij [geïntimeerde] daarnaast de gemaakte onderzoekskosten ad € 3.200,65 in rekening brengen.
3.12
In het in opdracht van de Zorgverzekeraars gemaakt onderzoeksrapport van het Bureau Bijzonder Onderzoek CZ, gedateerd, 21 augustus 2018, staat onder meer het volgende:
“Samenvatting
(…)
Geconfronteerd met de fraudemelding heeft [geïntimeerde] uitgebreid gemotiveerd wat de reden is dat er behandelingen fysiotherapie geleverd door zijn voormalige werknemers gedeclareerd zijn als behandelingen manuele therapie. De voornaamste verklaring is dat de behandelingen van de heer [naam4] , die van 2009-2012 in opleiding was tot manueel therapeut maar de opleiding niet heeft afgemaakt, onder zijn supervisie manuele technieken uitgevoerd zou hebben. Daarnaast zou de heer [geïntimeerde] manueel therapeutische interventies uitgevoerd hebben. Voor de behandelingen fysiotherapie gedeclareerd als zijnde manuele therapie op naam van zijn andere voormalige werknemers [naam3] en [naam2] is geen verklaring gegeven. (…) Het argument dat de manuele technieken onder supervisie van de heer [geïntimeerde] geleverd zouden zijn, als dit al conform de feitelijke situatie had geweest, houdt geen stand. Dit zou alleen kunnen in een opleidings-/stage traject. Daar was in het geval van de heer [naam4] geen sprake van. Daar de heer [geïntimeerde] op de hoogte is, of zou moeten zijn van de wet- en regelgeving concludeert CZ dat er sprake is van fraude.
De volgende wet- regelgeving is overtreden:
- Artikel 35 Wet Pro Marktordening Gezondheidszorg
- Overeenkomsten Fysiotherapie tussen CZ en Praktijk [geïntimeerde]
Het totale financiële nadeel van CZ is EUR 33.750,80. (…)”
3.13
De met [geïntimeerde] gedeelde bevindingen van het door de Zorgverzekeraars uitgevoerde onderzoek hebben niet geleid tot enige betaling door [geïntimeerde] .
3.14
De Zorgverzekeraars hebben vervolgens bij de kantonrechter gevorderd om [geïntimeerde] te veroordelen tot betaling van € 33.755,80, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf
17 januari 2020, buitengerechtelijke incassokosten (€ 1.346,20) en onderzoekskosten
(€ 3.200,65), vermeerderd met proceskosten.
(€ 3.200,65), vermeerderd met proceskosten.
3.15
De kantonrechter heeft in het tussenvonnis van 5 oktober 2021 kort gezegd geoordeeld dat de Zorgverzekeraars recht hebben op terugbetaling van de toeslag voor manuele therapie en niet op terugbetaling van de volledige declaraties. De Zorgverzekeraars hebben daarop hun vorderingen op instigatie van de kantonrechter verminderd. De kantonrechter heeft in het eindvonnis die verminderde vorderingen, in totaal belopend
€ 12.856,61 (inclusief buitengerechtelijke kosten en onderzoekskosten en vermeerderd met wettelijke rente vanaf 14 oktober 2021 over de respectievelijke hoofdsommen van € 435,45, € 5.021,10, € 1.838,40 en € 892,25), toegewezen en [geïntimeerde] in de proceskosten veroordeeld, met afwijzing van het meer of anders gevorderde.
€ 12.856,61 (inclusief buitengerechtelijke kosten en onderzoekskosten en vermeerderd met wettelijke rente vanaf 14 oktober 2021 over de respectievelijke hoofdsommen van € 435,45, € 5.021,10, € 1.838,40 en € 892,25), toegewezen en [geïntimeerde] in de proceskosten veroordeeld, met afwijzing van het meer of anders gevorderde.
3.16
De Zorgverzekeraars zijn het niet met die beslissingen eens. Onder aanvoering van drie grieven vorderen zij in dit hoger beroep vernietiging van de vonnissen van de kantonrechter van 13 oktober 2020, 5 oktober 2021 en 30 november 2021 en integrale toewijzing van hun vorderingen, met veroordeling van [geïntimeerde] in de proceskosten in beide instanties. [geïntimeerde] heeft geen hoger beroep ingesteld tegen het eindvonnis waarin hij tot betaling aan de Zorgverzekeraars is veroordeeld.
4.De motivering van de beslissing
Processueel; procespartijen en eiswijziging
4.1
Het hof stelt allereerst vast dat appellante sub 1 (OWM CZ Groep U.A) dezelfde rechtspersoon is als de bij de kantonrechter optredende eiseres sub 2 en de rechtsopvolgster onder algemene titel van de bij de kantonrechter optredende eiseres sub 1 als resultaat van een fusie die in 2021 heeft plaatsgehad. De met stukken onderbouwde stellingen daarover zijn door [geïntimeerde] niet weersproken.
4.2
De Zorgverzekeraars hebben in de procedure bij de kantonrechter bij akte van
19 oktober 2021 hun vorderingen verlaagd. In hoger beroep hebben zij hun vorderingen weer verhoogd. OHRA Ziektekostenverzekering N.V. heeft daarbij haar vordering in hoger beroep verhoogd van € 9.289,08 met wettelijke rente vanaf 18 januari 2020 over € 8.155,10 naar
€ 10.611,01, te vermeerderen met wettelijke rente daarover vanaf 18 januari 2020. Tegen deze eiswijzigingen heeft [geïntimeerde] geen bezwaar gemaakt. Het hof ziet ook ambtshalve geen processuele bezwaren daartegen, zodat het de vermeerderde vorderingen zal beoordelen.
€ 10.611,01, te vermeerderen met wettelijke rente daarover vanaf 18 januari 2020. Tegen deze eiswijzigingen heeft [geïntimeerde] geen bezwaar gemaakt. Het hof ziet ook ambtshalve geen processuele bezwaren daartegen, zodat het de vermeerderde vorderingen zal beoordelen.
Inhoudelijk
4.3
Tot vertrekpunt voor de beoordeling wordt genomen dat de kantonrechter [geïntimeerde] heeft veroordeeld tot terugbetaling van toeslagen voor gedeclareerde manuele therapie (en in een enkel geval tot terugbetaling van een vergoeding, omdat om een andere reden geen recht op een vergoeding bestond). [geïntimeerde] heeft tegen die beslissingen geen hoger beroep ingesteld, zodat die beslissingen kracht van gewijsde hebben gekregen. Daarmee staat in dit hoger beroep vast dat [geïntimeerde] geen recht heeft op een vergoeding/toeslag voor manuele therapie. Wat hij daartegen in hoger beroep nog heeft ingebracht, leidt niet tot een andere beslissing daarover.
4.4
Het hoger beroep draait daarmee alleen nog om de vraag of [geïntimeerde] naast de toeslag voor de manuele therapie de vergoeding voor de gedeclareerde behandelingen volledig moet terugbetalen, zoals door de Zorgverzekeraars in hun memorie van grieven wordt bepleit.
4.5
Het antwoord op die vraag wordt in de eerste plaats bepaald door uitleg van de contractuele bepalingen waarop de Zorgverzekeraars voor hun vorderingen een beroep doen.
4.6
Artikel 9 van Pro de overeenkomst voor het jaar 2013 kent een iets andere redactie en iets andere formuleringen dan artikel 10 in Pro de overeenkomsten die golden voor 2014 tot en met 2016. Partijen hebben aan dat verschil in hun processtukken geen aandacht besteed. Op de zitting bij het hof hebben zij verklaard dat aan dat verschil voor de uitleg van de bepalingen ook geen betekenis toekomt. Het gaat daarbij steeds om eenzijdig door de Zorgverzekeraars opgestelde contracten. Over de inhoud en de betekenis van artikel 9 en Pro 10 is door partijen voor de totstandkoming van hun overeenkomst niet onderhandeld. Het hof zal daarom voor de uitleg met name acht slaan op objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de bepalingen zijn gesteld en de taalkundige betekenis, ook naar regulier spraakgebruik, van de daarin gebruikte begrippen, bezien in de context van het contract als geheel en tegen de achtergrond van het regelgevend kader waarbinnen de overeenkomst is gesloten. Dat kader wordt gevormd door de Zorgverzekeringswet en daarop gebaseerde regelingen, door de Wet op de Registratie in de Individuele Gezondheidzorg (Wet BIG) – dat de inschrijving in registers regelt, zoals de inschrijving in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie – en artikel 35 Wet Pro Marktverordening (WMG), waarin is bepaald dat het een zorgaanbieder is verboden een tarief in rekening te brengen dat niet overeenstemt met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld. Verder spelen een rol de registratievereisten die door het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie zijn vastgesteld, onder meer voor manueel therapeuten, en het Reglement Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie, dat basisnormen geeft voor de inschrijving als manueel therapeut. Als professioneel beroepsbeoefenaar in deze branche gedurende meer dan veertig jaar wordt [geïntimeerde] geacht met deze regelgeving bekend te zijn. Hij voert ook terecht niet aan dat hij daarmee niet bekend is.
4.7
Het begrip ‘opzettelijk’ laat zich in civielrechtelijk opzicht moeilijk afbakenen van ander bewust handelen, maar kenmerkt zich daar wel door. Naar gewoon spraakgebruik is het begrip ‘fraude’ geen neutrale term, maar impliceert die opzet op benadeling. Daarom legt het hof de artikelen 9 en 10 – anders dan de Zorgverzekeraars bepleiten - niet zo uit dat uitbetaalde bedragen ook kunnen worden teruggevorderd in het geval dat geen sprake is van bewust handelen met het doel een hogere vergoeding te krijgen dan waar recht op bestaat. De in de bepalingen voorkomende termen zoals ‘valse voorwendselen’, ‘op oneigenlijke grond en/of wijze ‘ / opzettelijk geven van een verkeerde voorstelling van zaken’, ‘het doen van een onware opgave’ en ‘verzwijging’ wijzen erop dat voor het aannemen van fraude opzet vereist is. Die term, of ‘opzettelijk’, moet dus steeds bij een in de bepalingen voorkomende gedraging worden ingelezen. Dat de tekst van de artikelen naar hun formulering een ruimere uitleg toelaat biedt onvoldoende aanknopingspunten om voor de daarin beschreven handelingen niet steeds ‘opzettelijk’ handelen te eisen, gericht op het verkrijgen van een (hogere) vergoeding. Een dergelijke uitleg sluit ook uit dat een enkele vergissing bij het invullen van een declaratie als fraude wordt bestempeld. In de uitleg van De Zorgverzekeraars zou een dergelijke vergissing immers ook als fraude moeten worden gezien. De opvatting van de Zorgverzekeraars dat het enkele doen van een onware opgave met betrekking tot een ingediende declaratie of verleende fysiotherapie al tot fraude leidt wordt door het hof dan ook niet gevolgd. Voorzover de grieven van de Zorgverzekeraars uitgaan van een andere uitleg van de contractuele bepalingen dan het hof daaraan heeft gegeven slagen zij niet.
4.8
De zorgverzekeraars hebben echter ook gesteld dat het handelen van [geïntimeerde] in de door het hof voorgestane zin als fraude heeft te gelden, omdat hij opzettelijk heeft geprobeerd een hogere vergoeding te verkrijgen dan waar hij recht op had. De bewijslast van feiten en omstandigheden dat daarvan sprake is rust op de Zorgverzekeraars. Het hof volgt de Zorgverzekeraars in hun standpunt op grond van de volgende objectieve, en als onvoldoende betwist vaststaande feiten en omstandigheden in de periode 2013 tot en met 2016:
- [geïntimeerde] wist dat voor registratie als manueel therapeut in de betreffende jaren een aanvullende opleiding en diplomering vereist was;
- hij wist dat zonder een dergelijke registratie geen recht op een vergoeding voor manuele therapie gedeclareerd kon worden;
- hij wist dat een declaratie voor behandeling als ‘manuele therapie’ tot een hogere vergoeding per behandeling leidt dan een behandeling als reguliere fysiotherapie;
- hij wist dat alleen hijzelf bevoegd manueel therapeut was en dat geen van zijn praktijkmedewerkers die de gedeclareerde behandelingen hebben uitgevoerd over dergelijke vereisten beschikten; [geïntimeerde] heeft de behandelingen desondanks als manuele therapie gedeclareerd;
- hij heeft zelf gedurende een groot aantal jaren declaraties ingediend, onder zijn eigen AGB-code, althans van de praktijk en niet onder de code van zijn medewerkers, voor de behandelingen van zijn medewerkers op basis van door zijn medewerkers aangeleverde gegevens;
- [geïntimeerde] had geen recht had op een vergoeding voor manuele therapie;
- Het gaat om aanzienlijke bedragen;
- [geïntimeerde] heeft de door de Zorgverzekeraars gevraagde specificaties van wie welke behandeling heeft verricht niet, dan wel zeer mondjesmaat verstrekt, waarmee hij ten minste de schijn heeft gewekt iets te verbergen te hebben;
4.9
Het hof merkt nog op dat niet is gesteld of gebleken dat [geïntimeerde] zich bij de declaraties heeft vergist; het percentage van onderzochte declaraties met het predicaat ‘manuele therapie’ van bijna 64%, zoals dat in het onderzoek van de Zorgverzekeraars is gebleken, wijst daar ook niet op. [geïntimeerde] beroept zich ook niet op een vergissing of een administratieve onvolkomenheid: hij vindt zelf dat hij met zijn declaraties niets fout heeft gedaan. Ook ter zitting bij het hof heeft [geïntimeerde] aangevoerd dat hij vindt dat hij als supervisor van [naam4] en [naam3] recht had op een vergoeding voor manuele therapie. Dat verweer kan hem niet baten, omdat al vast staat dat dat [naam4] niet kwalificeerde als bevoegd manueel therapeut en dat voor de door [naam4] verrichte behandelingen dus geen vergoeding voor manuele therapie mocht worden gedeclareerd. [naam4] heeft bovendien verklaard dat hij nimmer handelingen onder supervisie van [geïntimeerde] heeft verricht, welke stelling [geïntimeerde] onvoldoende gemotiveerd heeft betwist. Ook overigens is er geen grond om [geïntimeerde] toe te laten tot het leveren van (tegen)bewijs.
4.1
De grieven van de Zorgverzekeraars slagen daarom in zoverre dat zij op grond van artikel 9 leden Pro 2, 3 en 4 en artikel 10 leden Pro 2 en 3 van de contracten de in de jaren 2013-2016 uitbetaalde bedragen volledig kunnen terugvorderen. Dat die bepalingen daarop recht geven in geval van fraude, staat tussen partijen niet ter discussie.
4.11
De vorderingen in hoger beroep zullen daarom alsnog, met vernietiging van de vonnissen van de kantonrechter van 13 oktober 2020, 5 oktober 2021 en 30 november 2021, voor zover aan hoger beroep onderworpen, worden toegewezen. Een verweer van [geïntimeerde] met betrekking tot de omvang van de door de Zorgverzekeraars teruggevorderde bedragen aan uitbetaalde vergoedingen voor reguliere fysiotherapie zonder opslag voor manuele therapie), de buitengerechtelijke kosten en de onderzoekskosten en de wettelijke rente, heeft het hof in de processtukken van [geïntimeerde] in de procedure bij de kantonrechter en in hoger beroep niet gelezen. De gevorderde bedragen staan daarmee vast.
De conclusie
4.12
Het hoger beroep slaagt. Omdat [geïntimeerde] in het ongelijk zal worden gesteld, zal het hof [geïntimeerde] tot betaling van de proceskosten in hoger beroep en tot een hoger bedrag voor de proceskosten in de procedure bij de kantonrechter veroordelen. Onder die proceskosten vallen ook de nakosten die nodig zijn voor de betekening van de uitspraak. [1]
4.13
De veroordelingen in deze uitspraak kunnen ook ten uitvoer worden gelegd als een van partijen de beslissing van het hof voorlegt aan de Hoge Raad (uitvoerbaarheid bij voorraad).
5.De beslissing
Het hof:
vernietigt de vonnissen van de kantonrechter in de rechtbank Noord-Nederland van
13 oktober 2020, 5 oktober 2021 en 30 november 2021 en beslist als volgt:
veroordeelt [geïntimeerde] tot betaling aan:
1. OWM CZ Groep U.A.: € 20.733,54, te vermeerderen met de
wettelijke rente, gerekend vanaf 18 januari 2020 en berekend over de hoofdsom van
€ 19.2929,90 tot aan de dag de algehele voldoening;
2. CZ Zorgverzekeringen N.V.: € 2.912,51, te vermeerderen met de wettelijke rente, gerekend vanaf 18 januari 2020 en berekend over de hoofdsom van € 1.949,45 tot aan de dag der algehele voldoening;
3. OHRA Ziektekostenverzekeringen N.V.: (€ 1.321,93 + € 9.289,08 =) € 10.611,01, te vermeerderen met de wettelijke rente, gerekend vanaf 18 januari 2020 en berekend over de hoofdsom van € 10.611,01 tot aan de dag der algehele voldoening;
4. Centrale Ziektekostenverzekering NZV N.V.; € 4.975,30, te vermeerderen met de wettelijke rente, gerekend vanaf 18 januari 2020 en berekend over de hoofdsom van
€ 3.956,95 tot aan de dag der algehele voldoening;
€ 3.956,95 tot aan de dag der algehele voldoening;
veroordeelt [geïntimeerde] tot betaling van de volgende proceskosten van de Zorgverzekeraars:
in de procedure bij de kantonrechter:
€ 996,- aan griffierecht,
€ 83,38 aan kosten voor het betekenen (bekendmaken) van de dagvaarding aan [geïntimeerde] ,
€ 1.494,- aan salaris gemachtigde van de Zorgverzekeraars (3 procespunten x tarief € 498,-);
en tot betaling van de volgende proceskosten van de Zorgverzekeraars in hoger beroep:
€ 2.135,- aan griffierecht,
€ 103,33 aan kosten voor het betekenen (bekendmaken) van de dagvaarding aan [geïntimeerde] ,
€ 3.062,- aan salaris van de advocaat van de Zorgverzekeraars (2 procespunten x appeltarief III);
verklaart dit arrest wat betreft de veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;
wijst af wat verder is gevorderd.
Dit arrest is gewezen door mrs. J. Smit, M.W. Zandbergen en M.M. Lorist, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op
16 mei 2023.