ECLI:NL:GHDHA:2020:869

• Datum uitspraak: 12 mei 2020
• Publicatiedatum: 24 april 2020
• Zaaknummer: 200.245.503/01
• Instantie: Gerechtshof Den Haag
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Aangehouden
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: C.A. Joustra; F.R. Salomons; A. van Staden ten Brink
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Hoger beroep over verjaring en vergoeding tweedelijns GGZ-zorg door ECP-therapeut

In deze zaak is in hoger beroep beoordeeld of de declaraties van een ECP-therapeut voor tweedelijns geestelijke gezondheidszorg (GGZ) aan vier cliënten, verzekerd bij Zilveren Kruis, terecht zijn afgewezen vanwege verjaring en of de zorg onder de basisverzekering valt.

De ECP-therapeut had met een GGZ-instelling een raamovereenkomst gesloten en behandelde cliënten die verzekerd waren bij Zilveren Kruis. Na het faillissement van de instelling kreeg zij de declaratierechten overgedragen en stelde zij facturen op voor de zorg die zij had verleend. Zilveren Kruis weigerde betaling met het argument dat de declaraties waren verjaard en dat de zorg niet voldeed aan de polisvoorwaarden en wettelijke vereisten.

Het hof oordeelde dat de verjaringstermijn van drie jaar uit art. 7:942 BW van toepassing is en dat de verjaring voor ten minste twee cliënten is gestuit door tijdige indiening van facturen. Het hof verwierp bezwaren over onrechtmatige declaratie en het ontbreken van een hoofdbehandelaar. Wel stelde het hof dat niet vaststaat of de door de ECP-therapeut verleende zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk binnen de specialistische GGZ en onder de dekking van de basisverzekering valt. Daarom werd de zaak aangehouden voor nader onderzoek en overleg over deskundigenonderzoek.

Uitkomst: Het hof houdt de zaak aan voor nader onderzoek naar de voorwaarden waaronder een ECP-therapeut specialistische GGZ-zorg kan verlenen en of de geleverde zorg aan die voorwaarden voldoet.

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

Zaaknummer : 200.245.503/01

Zaaknummer rechtbank : 6553669 \ CV EXPL 17-6115

arrest van 12 mei 2020

inzake

[appellante] ,

wonende te [woonplaats],

appellante,

hierna te noemen: [appellante],

advocaat: mr. H. Loonstein te Amsterdam,

tegen

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. ,

gevestigd te Utrecht,

geïntimeerde,

hierna te noemen: Zilveren Kruis,

advocaat: mr. I. Punt te Leiden.

1. Het verloop van het geding

1.1

Bij exploot van 25 juli 2018 is [appellante] in hoger beroep gekomen van een vonnis van 25 april 2018 van de rechtbank Den Haag, team kanton, locatie Leiden, gewezen tussen [appellante] en Zilveren Kruis.

1.2

Bij tussenarrest van 25 september 2018 heeft het hof een comparitie van partijen gelast. Deze is gehouden op 15 november 2018. Van de comparitie is proces-verbaal opgemaakt.

1.3

Vervolgens heeft [appellante] een memorie van grieven (met producties) genomen, waarop geïntimeerde heeft gereageerd bij memorie van antwoord (met producties).

1.4

Partijen hebben hun zaak op 16 december 2019 door hun advocaten doen bepleiten aan de hand van overgelegde pleitnotities. Het hof heeft [appellante] akte verleend van de overlegging van de producties XXVIII-XXXII, die zij bij brief van 2 december 2019 op voorhand had ingezonden.

2. Ontvankelijkheid in beroep

2.1

[appellante] heeft blijkens haar appeldagvaarding het hoger beroep gericht tegen “
ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V. Als rechtsopvolger van
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.”

2.2

Bij memorie van antwoord heeft geïntimeerde te kennen gegeven dat [appellante] in hoger beroep niet de juiste partij heeft gedagvaard. Zij heeft toegelicht dat de in eerste aanleg gedagvaarde partij (Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.) in een akte van fusie d.d. 4 januari 2018 staat genoemd als verdwijnende vennootschap en Achmea Zorgverzekeringen N.V. als verkrijgende vennootschap. Niettemin diende toch Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. te worden gedagvaard. Volgens Achmea is de naam van OZF Zorgverzekeringen N.V. op 4 januari 2018 veranderd in Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. Vervolgens heeft een portefeuilleoverdracht plaatsgevonden door Achmea Zorgverzekeringen N.V. aan (de nieuwe) Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., welke op 8 januari 2018 in de Staatscourant is gepubliceerd. Daarbij heeft Achmea Zorgverzekeringen N.V. de bij (de oude) Zilveren Kruis Zorgverzekeringen gesloten basisverzekeringen als bedoeld in de Zorgverzekeringswet overgedragen aan (de nieuwe) Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. [appellante] had dit alles behoren te weten, omdat een en ander ook in een aantal landelijke nieuwsbladen is gepubliceerd.

2.3

Bij pleidooi in hoger beroep heeft [appellante] aangevoerd dat zij wel de juiste partij heeft gedagvaard. Subsidiair heeft zij aangevoerd dat er sprake is van een kennelijke vergissing, die hersteld kan worden, omdat Zilveren Kruis niet in haar verdediging is geschaad.

2.4

[appellante] heeft de door geïntimeerde gegeven toelichting niet inhoudelijk weersproken. Het hof is evenwel van oordeel dat sprake is van een kennelijke vergissing van [appellante] omdat zij klaarblijkelijk abusievelijk Achmea Zorgverzekeringen N.V. in plaats van Zilveren Kruis heeft gedagvaard in hoger beroep. Deze vergissing leent zich voor herstel, nu Zilveren Kruis moet hebben begrepen dat van een vergissing sprake was en zij door de vergissing niet in haar belangen is geschaad. Bij het pleidooi is aan de zijde van geïntimeerde zowel een vertegenwoordiger van Achmea Zorgverzekeringen N.V. als een vertegenwoordiger van Zilveren Kruis verschenen; beide rechtspersonen werden vertegenwoordigd door mr. Punt. Mr. Punt heeft te kennen gegeven dat het door Achmea Zorgverzekeringen N.V. in de memorie van antwoord gevoerde verweer overeenstemt met het verweer dat Zilveren Kruis wenst te voeren. Zij heeft desgevraagd niet kunnen toelichten dat en waarom Zilveren Kruis in haar belangen is geschaad.

2.5

In de kop van dit arrest en bij het verloop van het geding is daarom (de nieuwe) Zilveren Kruis als geïntimeerde vermeld. Het hof zal ook de oude gelijknamige vennootschap in dit arrest verkort aanduiden als Zilveren Kruis.

3. Inleiding

3.1

De kantonrechter heeft in rov. 2.1 tot en met 2.15 een aantal feiten vastgesteld. Deze feiten zijn tussen partijen niet in geschil, zodat het hof daar ook van zal uitgaan. Het gaat in deze zaak om het volgende.

( i) [appellante] is werkzaam als vrijgevestigd ECP-therapeut. Zij is als verpleegkundige BIG-geregistreerd. In 2008 heeft [appellante] met [betrokkene] (hierna: [betrokkene]), een GGZ-instelling, een raamovereenkomst gesloten op grond waarvan zij tweedelijns GGZ-zorg leverde aan cliënten van [betrokkene]. De patiënten sloten daartoe een medische behandelovereenkomst met [betrokkene].

( ii) Ter zake van de declaraties hadden [appellante] en [betrokkene] in de raamovereenkomst afgesproken dat [appellante] niet aan de cliënten zou declareren, maar dat zij van [betrokkene] een vergoeding tegen uurtarief zou ontvangen.

( iii) Tot het cliëntenbestand van [betrokkene] behoorden ook verzekerden van Zilveren Kruis. [betrokkene] declareerde de aan deze cliënten verleende zorg rechtstreeks bij Zilveren Kruis. Aanvankelijk kon deze rechtstreekse declaratie plaatsvinden op grond van een machtiging die de cliënt daartoe aan [betrokkene] verstrekte, dan wel op grond van cessie van het vorderingsrecht op Zilveren Kruis door de cliënt aan [betrokkene]. Op enig moment heeft [betrokkene] met Zilveren Kruis een betaalovereenkomst gesloten op grond waarvan [betrokkene] haar declaraties rechtstreeks bij Zilveren Kruis kon aanleveren.

( iv) [appellante] heeft in de periode 2011/2012 (voor zover van belang) de volgende vier cliënten behandeld op basis van een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC):

o [client 1]; start DBC 15 september 2011; einde DBC 23 april 2012;

o [client 2]; start DBC 18 mei 2011; einde DBC 14 mei 2012;

o [client 3]; start DBC 30 juni 2011; einde DBC 15 maart 2012;

o [client 4], start DBC 9 september 2011; einde DBC 4 juni 2012.

Het hof zal deze personen hieronder aanduiden als “de vier cliënten”.

( v) De vier cliënten waren destijds verzekerd bij Zilveren Kruis. De toepasselijke verzekeringsvoorwaarden van de basisverzekering bevatten bepalingen over het indienen van nota’s en de vergoeding van tweedelijns geestelijke gezondheidszorg. De toepasselijke versies van 2011 en 2012 zijn op dit punt inhoudelijk identiek, maar wijken redactioneel iets van elkaar af. De relevante bepalingen luiden (in de versie van 2012) als volgt:

“ ALGEMENE VOORWAARDEN BETER AF POLIS

(…)

Artikel 1 Begripsbepalingen

In deze verzekeringsovereenkomst wordt verstaan onder:

(…)

Diagnose Behandeling Combinatie (DBC)

Een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatiecode, door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische en specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen.

(…)

GGZ-instelling

Een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en als zodanig is toegelaten.

(…)

Psychotherapeut

Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.

(…)

Artikel 5 Verplichtingen van de verzekerde

(…)

5.2

Wanneer u zelf nota’s van een zorgverlener ontvangt, dient u de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s aan ons toe te sturen. Vergoeding vindt alleen dan plaats wanneer wij beschikken over een originele en duidelijk gespecificeerde nota. (…)

5.3

U bent tevens verplicht om in voorkomende gevallen de originele nota’s binnen twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar, waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, bij ons in te dienen. (…)

In het geval u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar bij ons indient, behouden wij ons het recht voor om een lagere vergoeding toe te kennen, dan waar u volgens de aanspraak recht op had. Op basis van artikel 942, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek worden nota’s die later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg, bij ons worden ingediend, niet in behandeling genomen.

(…)

AANSPRAKEN BETER AF POLIS

(…)

Artikel 11 Niet klinische geneeskundige gezondheidszorg (Tweedelijns GGZ)

Wij vergoeden de kosten van behandeling door een GGZ-instelling, psychiater/zenuwarts of psychotherapeut of klinisch psycholoog.

Wij vergoeden de kosten van:

-
de specialistische geestelijke gezondheidszorg;

-
de met de behandeling gepaard gaande verpleging;

-
de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden.

(…)

Bij behandeling door een niet door ons gecontracteerde GGZ-instelling, psychiater/zenuwarts, psychotherapeut of klinisch psycholoog vergoeden wij een bedrag dat lager is dan de vergoeding bij een door ons gecontracteerde GGZ-instelling, psychiater/zenuwarts of klinisch psycholoog. (…) Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners kunt u eveneens vinden op onze website of bij ons opvragen.

Voorwaarden

■ U moet voor de specialistische geestelijke gezondheidszorg zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. (…)”

( vi) Op 5 juni 2012 is [betrokkene] failliet verklaard. Dit faillissement is veroorzaakt doordat een aantal zorgverzekeraars weigerden de declaraties van [betrokkene] nog langer uit te betalen. Deze zorgverzekeraars hebben zich op het standpunt gesteld dat [betrokkene] in een groot deel van de gevallen onrechtmatig declaraties had ingediend.

( vii) [appellante] en de curator in het faillissement van [betrokkene] hebben een vaststellingsovereenkomst gesloten. Deze is op 17 december 2012 door [appellante] ondertekend en op 7 januari 2013 door de curator van [betrokkene]. In de vaststellingsovereenkomst is het volgende overeengekomen:

“a. De eerder ten behoeve van [[appellante]] aan de zorgverzekeraars gefactureerde DBC’s worden door de Curator weer ter beschikking van [[appellante]] gesteld waarbij, voorzover vereist, de vordering van [betrokkene] op de cliënt wordt overgedragen aan [[appellante]] (…)

b. Het staat [[appellante]] vrij geheel zelfstandig, al dan niet middels derden, de betreffende DBC’s te declareren aan de betrokken zorgverzekeraars.

c. De Curator/faillissementsboedel van [betrokkene] zal, geen aanspraak meer maken op de betreffende ten behoeve van de Behandelaar voor faillissementsdatum aan de betrokken zorgverzekeraars gefactureerde DBC’s.”

( viii) Op of omstreeks 16 december 2014 heeft [appellante] (onder meer) aan de vier cliënten geschreven dat de kosten die zij had gemaakt voor de therapeutische behandelingen niet waren vergoed door de zorgverzekeraar, dat zij ter zake van de verleende zorg facturen heeft opgemaakt, maar dat zij deze niet zelfstandig bij de verzekeraar kan indienen. Zij verzoekt de vier cliënten daarom om de factuur van de behandeling te ondertekenen, zodat de verzekeraar weet dat de behandeling ook echt heeft plaatsgevonden en de originele factuur per omgaande in de bijgevoegde envelop door te sturen naar de zorgverzekeraar, zodat deze de behandeling aan cliënt kan uitkeren en de cliënt [appellante] kan betalen.

( ix) In de facturen d.d. 28 december 2012 die [appellante] ten behoeve van de vier cliënten heeft opgemaakt, is vermeld dat [naam psychiater] eindverantwoordelijke professional was en [appellante] de behandelaar. De facturen bevatten verder onder meer de volgende clausules: “Tevens geeft de cliënt toestemming aan de behandelaar en de zorgverzekering om overleg te voeren over de afhandeling van de factuur”, alsmede “Met deze factuur is tevens de verjaring gestuit”. In deze procedure zijn facturen overgelegd die zijn gericht aan [client 1], [client 2] en [client 4] die zijn geparafeerd door zowel de desbetreffende cliënt als [appellante]; de in deze procedure overgelegde factuur die is gericht aan [client 3], is alleen door [appellante] geparafeerd.

• x) Bij brief van 18 december 2014 heeft Zilveren Kruis aan [client 1] onder meer het volgende geschreven:
• xi) Bij brief van 7 januari 2015 heeft Zilveren Kruis aan [client 2] onder meer het volgende geschreven:

“onderwerp: nota

Beste meneer [client 2],

U vraagt of wij de kosten van psychologische hulp betalen.

Wij betalen psychologische hulp helaas niet


De nota is uitgeschreven door [appellante], psycholoog NIP. De nota moet uitbetaald worden aan [appellante].


Een psycholoog NIP mag geen nota voor geestelijke gezondheidszorg indienen die uit de basisverzekering betaald wordt.


Deze zorgverlener mag niet met een Diagnose Behandel Code declareren.


Het is niet voldoende dat [naam psychiater] verklaart dat hij/zij als professioneel zorgverlener eindverantwoordelijk was voor de behandeling.”

( xii) Op 21 november 2015 heeft [appellante] de vier declaraties bij Zilveren Kruis ingediend. Zij heeft daarbij aangevoerd:

- De curator van [betrokkene] heeft het vorderingsrecht aan [appellante] overgedragen.

- De nota is van een erkende GGZ-instelling.

- [appellante] declareert een correct overgedragen rekening die eveneens correct tot stand is gekomen.

- Andere zorgverzekeraars hebben aangegeven dat wanneer de betrokkenheid van de eindverantwoordelijke professional zichtbaar wordt gemaakt, de nota’s uitbetaald kunnen worden.

( xiii) Zilveren Kruis heeft bij brief van 9 december 2015 de uitbetaling van de declaraties geweigerd. Zakelijk weergegeven heeft zij het volgende aangevoerd:

- [appellante] was weliswaar niet langer verplicht om via [betrokkene] te declareren, maar zij had niet het recht om via een DBC te declareren.

- [betrokkene] is weliswaar een erkende GGZ-instelling, maar [betrokkene] speelt (inmiddels) geen rol meer. Het gaat erom of de kosten van een behandeling door [appellante] als zorgverlener in aanmerking komen voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Dat is volgens Zilveren Kruis niet het geval.

- [appellante] heeft niet het recht om de kosten van een behandeling zelfstandig via een GGZ-DBC ten laste van de basisverzekering te declareren.

- De betrokkenheid van de eindverantwoordelijke moet duidelijk zichtbaar zijn en deze moet de kosten zelf conform de declaratieregels voor GGZ declareren.

(xiv) Bij brief van 30 september 2016 is Achmea Zorgverzekeringen N.V. door [appellante] gesommeerd om de vier facturen te voldoen. Hieraan heeft Achmea geen gehoor gegeven. Begin 2017 is [appellante] een procedure tegen Achmea Zorgverzekeringen N.V. gestart om betaling van de facturen te verkrijgen. Bij vonnis van 11 oktober 2017 heeft de rechtbank Midden-Nederland haar niet-ontvankelijk verklaard in haar vordering omdat (kort gezegd) de vier cliënten niet bij Achmea Zorgverzekeringen N.V. verzekerd waren. De processtukken van die procedure zijn door [appellante] overgelegd als producties bij haar inleidende dagvaarding.

3.2

In deze procedure heeft [appellante] betaling van Zilveren Kruis gevorderd van de facturen ten bedrage van € 9.791,18, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 5 juni 2012, alsmede betaling van buitengerechtelijke incassokosten ten bedrage van € 864,56. Zilveren Kruis heeft de vordering weersproken en heeft zich daarbij onder meer beroepen op verjaring. Verder heeft Zilveren Kruis verwezen naar het verweer dat door Achmea Zorgverzekeringen N.V. is gevoerd in de hiervoor onder 3.1(xiv) genoemde procedure.

3.3

De kantonrechter heeft geoordeeld dat de vordering is verjaard en heeft [appellante] niet‑ontvankelijk verklaard.

3.4

In hoger beroep heeft [appellante] geconcludeerd tot vernietiging van het bestreden vonnis en tot toewijzing van haar vordering. Zilveren Kruis heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Algemeen

4.1.1 De grieven van [appellante] zijn gericht tegen het oordeel van de kantonrechter dat haar vordering is verjaard. Zij lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Tussen partijen bestaan omtrent de verjaring verschillende geschilpunten:

- Is de verjaringstermijn van vijf jaar als bedoeld in art. 3:307 BW van toepassing of de verjaringstermijn van drie jaar als bedoeld in art. 7:942 BW? Volgens [appellante] geldt de vijfjarige termijn, volgens Zilveren Kruis de termijn van drie jaar. (zie 4.2.1 e.v.)

- Op welk tijdstip is de verjaring aangevangen? Volgens [appellante] begint de verjaring te lopen aan het eind van de behandeling (in dit geval: bij het sluiten van de DBC), volgens Zilveren Kruis bij het begin van de behandeling (bij het openen van de DBC). (zie 4.3.1 e.v.)

- Is de verjaring van een of meer van [appellante] vorderingen (als omschreven in de vier facturen) gestuit? Volgens [appellante] is de verjaring van alle vier de vorderingen gestuit; voor zover een of meer vorderingen zouden zijn verjaard, is [appellante] van mening dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Zilveren Kruis zich op de verjaring beroept. Volgens Zilveren Kruis is de nota van [client 1] op 10 december 2014 bij haar binnengekomen en zijn de overige vorderingen op z’n vroegst op 21 november 2015 bij haar ingediend. Naar haar mening betekent dit dat de verjaring van de vorderingen niet tijdig (binnen drie jaar na de aanvang van de behandelingen) is gestuit. (zie 4.4.1 e.v.)

4.1.2 Vervolgens zal het hof bespreken: of er sprake van een geldige verwijzing door de huisarts is (4.5.1 e.v.), of sprake is van een onrechtmatige declaratie (4.6.1 e.v.), of [appellante] gekwalificeerd is om als hoofdbehandelaar op te treden (zie 4.7.1 e.v.) en of [appellante] door de polisvoorwaarden gedekte zorg heeft verleend (zie 4.8.1 e.v.).

Verjaringstermijn

4.2.1 Wat betreft de geldende verjaringstermijn overweegt het hof als volgt. Art. 3:307 BW bepaalt dat een rechtsvordering tot nakoming van een verbintenis uit overeenkomst tot een geven of een doen verjaart door verloop van vijf jaren na de aanvang van de dag, volgend op die waarop de vordering opeisbaar is geworden. Voor rechtsvorderingen tot het doen van een verzekeringsuitkering geldt echter een afwijkende regeling. Ingevolge art. 7:942 lid 1 BW geldt voor deze rechtsvorderingen een verjaringstermijn van drie jaar na aanvang van de dag, volgend op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden.

4.2.2 Naar het hof begrijpt is [appellante] van mening dat op haar vordering de verjaringstermijn van art. 3:307 BW van toepassing is, omdat zij is getreden in de rechten van [betrokkene] jegens Zilveren Kruis. [betrokkene] had met Zilveren Kruis een betaalovereenkomst op grond waarvan [betrokkene] de declaraties van de bij Zilveren Kruis verzekerde cliënten rechtstreeks bij Zilveren Kruis kon indienen. Voor vorderingen die voortvloeien uit deze betaalovereenkomst geldt, volgens [appellante], ingevolge het bepaalde in art. 3:307 BW een verjaringstermijn van vijf jaar. [appellante] is weliswaar geen partij bij de betaalovereenkomst, maar zij is van mening – zo begrijpt het hof – dat zij op grond van de vaststellingsovereenkomst die zij heeft gesloten met de curator van [betrokkene], toch rechten aan de betaalovereenkomst kan ontlenen.

4.2.3 Deze stelling faalt. [betrokkene] en [appellante] zijn in 2008 overeengekomen dat [appellante] niet aan haar cliënten zou declareren, maar dat zij van [betrokkene] een vergoeding tegen uurtarief zou ontvangen. Na het faillissement van [betrokkene] heeft de curator de DBC’s – die eerder door [betrokkene] bij een zorgverzekeraar waren gedeclareerd – weer ter beschikking gesteld aan [appellante]
. Voor zover vereist is in de vaststellingsovereenkomst de vordering van [betrokkene] op de cliënt overgedragen aan [appellante]. Uit de vaststellingsovereenkomst volgt dat het [appellante] vrij staat de desbetreffende DBC’s bij de zorgverzekeraar te declareren. Dat rechten van [betrokkene] uit hoofde van de betaalovereenkomst op [appellante] zijn overgegaan, blijkt niet uit de vaststellingsovereenkomst. Het beroep van [appellante] op art. 3:307 BW faalt reeds daarmee. De stellingen van Zilveren Kruis dat de vaststellingsovereenkomst tussen de curator van [betrokkene] en [appellante] geen (geldige) akte van cessie is en dat de cessie tussen [client 1] en [betrokkene] onvoldoende bepaalbaar is, behoeven dus niet te worden behandeld.

4.2.4 Het hof is – met de kantonrechter – van oordeel dat de verjaringstermijn van art. 7:942 lid 1 BW van toepassing is. Hiertoe is het volgende redengevend. [appellante] heeft op of omstreeks 16 december 2014 aan de vier cliënten facturen, gedateerd op 28 december 2012, gezonden voor de door haar geleverde zorg in de periode 2011/2012. De facturen, die door zowel [appellante] als drie van de vier cliënten zijn ondertekend, vermelden het volgende: “Tevens geeft de cliënt toestemming aan de behandelaar ([appellante], hof) en de zorgverzekering om overleg te voeren over de afhandeling van de factuur.” Het hof begrijpt deze passage aldus dat [appellante] hiermee als lasthebber is aangemerkt voor de afhandeling van de facturen en zij daarmee aanspraak kan maken op uitkering van de gefactureerde bedragen op grond van de door elk van de cliënten gesloten zorgverzekering. Hieruit volgt dat [appellante], als lasthebber van de vier cliënten, is gebonden aan de verjaringstermijn van drie jaar die geldt tussen de vier cliënten en Zilveren Kruis. Volledigheidshalve vermeldt het hof dat [client 3] de factuur niet heeft geparafeerd; het is dan ook niet zeker of [client 3] [appellante] als lasthebber heeft willen aanmerken. Het hof gaat er bij wege van veronderstelling van uit dat ook [client 3] ermee heeft ingestemd dat [appellante] als haar lasthebber optreedt.

4.2.5 Uit rov. 4.2.4 volgt ook dat de stelling van Zilveren Kruis dat [appellante] geen declaratierecht jegens haar heeft, haar niet kan baten. [appellante] heeft de declaraties immers ingediend als lasthebber van de vier cliënten.

4.2.6 Voor zover [appellante] bedoelt te betogen dat zij haar declaratierecht jegens Zilveren Kruis baseert op de cessieovereenkomsten die [betrokkene] pleegde te sluiten met haar cliënten, geldt het volgende. Uit de door [appellante] overgelegde akte van cessie tussen [betrokkene] en [client 1] blijkt dat [client 1] haar vorderingsrecht op Zilveren Kruis aan [betrokkene] heeft overgedragen. Nu voor het vorderingsrecht van [client 1] – en hetzelfde zal gelden voor de andere cliënten – op de verzekeraar een verjaringstermijn van drie jaar geldt op grond van art. 7:942 lid 1 BW, geldt die verjaringstermijn na de cessie ook voor [betrokkene], en daarmee thans ook voor [appellante].

Aanvang van de verjaringstermijn

4.3.1 Wat betreft het moment waarop de verjaring is gaan lopen, overweegt het hof het volgende. Art. 7:942 lid 1 BW bepaalt dat de verjaring gaat lopen op de dag volgend op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid daarvan bekend is geworden.

4.3.2 In deze zaak is van belang dat het gaat om restitutiepolissen, dat wil zeggen polissen waarbij het uitgangspunt is dat de verzekerde de rekening voor de zorg zelf betaalt en de rekening daarna doorstuurt naar de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft bij een restitutiepolis jegens zijn verzekerden een zorgplicht die inhoudt dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op een prestatie bestaande uit vergoeding van de kosten van de zorg waaraan hij behoeft heeft (art. 11 lid 1, aanhef en sub b, Zorgverzekeringswet). Het komt er bij een restitutiepolis op neer dat de verzekeraar de kosten van de zorg terugbetaalt als deze vallen binnen de dekkingsvoorwaarden van de verzekering. Dit is anders indien de zorgverzekeraar met de zorgverlener een contract heeft gesloten op basis waarvan de zorgverzekeraar de zorgkosten rechtstreeks aan de zorgverlener vergoedt. Een en ander volgt ook uit art. 2.3 van de hier toepasselijke polisvoorwaarden van Zilveren Kruis, waarin wordt bepaald:

“De aanspraak op zorg en/of de vergoeding van de kosten van zorg op basis van deze basisverzekering kunnen behoudens eigen bijdragen, door de verzekerde bij ons gedeclareerd worden, tenzij er tussen de zorgverlener en ons een overeenkomst is, op grond waarvan rechtstreekse declaratie bij ons plaatsvindt. (…)”

4.3.3 Uit de vaststellingsovereenkomst tussen [appellante] en de curator van [betrokkene] vloeit voort dat (de curator van) [betrokkene] jegens Zilveren Kruis niet langer aanspraak zou maken op vergoeding van de kosten van de door [appellante] uitgevoerde behandeling. Verder staat vast dat tussen [appellante] en Zilveren Kruis geen overeenkomst bestaat op grond waarvan [appellante] rechtstreeks bij Zilveren Kruis kan declareren. De vier cliënten konden op grond van de polisvoorwaarden de factuur van [appellante] dus zelf bij Zilveren Kruis indienen. Art. 5.2 van de polisvoorwaarden (versie 2012) bepaalt, voor zover relevant, daarover het volgende:

“Wanneer u zelf nota’s van een zorgverlener ontvangt, dient u de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s aan ons toe te sturen. Vergoeding vindt alleen dan plaats wanneer wij beschikken over een originele en duidelijk gespecificeerde nota.”

4.3.4 De verzekerde is op grond van de polisvoorwaarden niet verplicht Zilveren Kruis direct bij aanvang van de zorgvraag/zorgverlening te informeren over de behandeling die gaat plaatsvinden. Bij zorgverzekeringen bestaat daartoe ook geen wettelijke verplichting; art. 7:941 BW dat een meldingsplicht ter zake van de verwezenlijking van het risico inhoudt, is ingevolge art. 15 lid 1 van de Zorgverzekeringswet niet op zorgverzekeringen van toepassing. Wel behoudt Zilveren Kruis zich in art. 5.3 van de polisvoorwaarden het recht voor om ter zake van nota’s die later dan twaalf maanden na afloop van het kalenderjaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden, bij Zilveren Kruis zijn ingediend, een lagere vergoeding toe te kennen dan waar de verzekerde op basis van de aanspraak recht op had. Art. 5.3 van de polisvoorwaarden bepaalt verder (onder verwijzing naar art 7:942 BW) dat nota’s die later dan drie jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg worden ingediend, niet in behandeling worden genomen.

4.3.5 Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat de verjaringstermijn begint te lopen op het moment waarop de verzekerde bekend wordt met de risicoverwezenlijking. Zij meent dat dat moment is gelegen op de dag van ontstaan van de behoefte aan zorg, dat wil zeggen het moment dat zorg wordt afgenomen. Volgens Zilveren Kruis is niet bepalend het moment waarop de vordering daadwerkelijk opeisbaar is geworden.

4.3.6 Reeds uit de tekst van art. 7:942 lid 1 BW volgt dat deze laatste stelling van Zilveren Kruis onjuist is: daarin wordt bepaald dat de verjaring aanvangt op de dag volgend op die waarop de tot uitkering gerechtigde met de opeisbaarheid van de vordering tot uitkering van de verzekering opeisbaar is geworden. Het is niet goed voorstelbaar dat de vordering van een verzekerde op de verzekeraar uit hoofde van een zorgverzekering opeisbaar wordt en de verzekerde daarmee bekend wordt, nog voordat de vordering van de zorgverlener op de verzekerde opeisbaar is geworden. Bij een restitutiepolis (als de onderhavige) is het uitgangspunt dat de zorgverlener aan de verzekerde declareert en de verzekerde de nota van de zorgverlener vervolgens indient bij de verzekeraar. Een (GGZ) zorgverlener declareert in beginsel pas na het afsluiten van de DBC, zo blijkt uit nr. 2.5 van de Spelregels DBC-Registratie GGZ 2011 (productie 10 bij de conclusie van antwoord van Achmea in de procedure uit 2017): “Alleen afgesloten DBC’s kunnen aangeboden worden voor declaratie”. Ook uit het hiervoor aangehaalde art. 5.2 van de polisvoorwaarden vloeit voort dat de vergoeding niet van Zilveren Kruis kan worden opgeëist voordat voor de verleende zorg een declaratie is opgesteld. Tegen deze achtergrond moet worden aangenomen dat de vordering van de zorgverlener in elk geval niet opeisbaar is voordat een DBC is afgesloten, hetgeen in het algemeen impliceert dat de behandeling (althans een onderdeel daarvan) is afgesloten. Dit brengt mee dat het standpunt van [appellante] (in zoverre) juist is dat de prestatie van de zorgverzekeraar (vergoeding van de kosten van zorg aan de verzekerde bij wie zich een verzekerd risico voordoet) in ieder geval niet voor het afsluiten van de DBC opeisbaar wordt.

4.3.7 Toegespitst op de onderhavige zaak gaat het hof – met [appellante] – ervan uit dat de verjaringstermijn niet is gaan lopen voor de dag volgend op respectievelijk 23 april 2012 voor [client 1], 14 mei 2012 voor [client 2], 15 maart 2012 voor [client 3] en 4 juni 2012 voor [client 4]. De verjaringstermijn is derhalve (op zijn vroegst) drie jaar later voltooid, behoudens stuiting.

Stuiting

4.4.1 Volgens [appellante] is de verjaring gestuit omdat de vier cliënten eind 2014 de facturen van [appellante] bij Zilveren Kruis hebben ingediend. Zilveren Kruis heeft erkend dat dit het geval is ten aanzien van [client 1] (vgl. de brief, genoemd onder 3.1 (x)). Voor deze cliënt is eind 2014 een nieuwe verjaringstermijn gaan lopen. Uit de tussen partijen vaststaande feiten volgt dat deze vordering niet is verjaard.

4.4.2 Zilveren Kruis heeft betwist dat ook [client 2], [client 3] en [client 4] hun facturen omstreeks eind 2014 bij haar hebben ingediend. Zij heeft te kennen gegeven dat zij deze declaraties niet in haar administratie heeft aangetroffen. Op [appellante] rust de bewijslast dat Zilveren Kruis de declaraties wel heeft ontvangen.

4.4.3 Voor [client 2] geldt het volgende. In het procesdossier bevindt zich een brief van 7 januari 2015 van Zilveren Kruis aan [client 2] met als onderwerp “nota” (zie hiervoor 3.1 onder (xi)). De brief vangt aan met de zin “U vraagt of wij de kosten van psychologische hulp betalen.” Uit de brief blijkt dat het gaat om een door [appellante] uitgeschreven factuur die [client 2] aan Zilveren Kruis heeft toegestuurd. Zilveren Kruis heeft desgevraagd geen toelichting kunnen geven waarom zij deze brief aan [client 2] heeft geschreven als [client 2] de factuur van [appellante]
niet zou hebben gedeclareerd bij Zilveren Kruis. Het hof is dan ook van oordeel dat [appellante] het bewijs heeft geleverd dat [client 2] de factuur van [appellante] omstreeks eind 2014 bij Zilveren Kruis heeft gedeclareerd. De vordering ter zake van [client 2] is dus niet verjaard.

4.4.4 Ter zake van [client 3] en [client 4] geldt het volgende. In het procesdossier bevinden zich geen stukken waaruit rechtstreeks kan worden afgeleid dat deze cliënten de facturen eind 2014 aan Zilveren Kruis hebben toegezonden. [appellante] is echter van mening dat de vier cliënten ieder voor zich de declaratie aan Zilveren Kruis hebben toegezonden, terwijl Zilveren Kruis te kennen heeft gegeven dat zij geen stukken in haar administratie heeft aangetroffen ter zake van [client 4] en [client 3]. Het hof stelt op grond van de op dit moment ter beschikking staande stukken het volgende vast.

- Zilveren Kruis heeft bij brief van 18 december 2014 (productie 26 bij memorie van grieven) de declaratie van [client 1] afgewezen. In het briefhoofd van deze brief heeft Zilveren Kruis een kenmerk vermeld.

- [appellante] heeft als productie 3 bij de inleidende dagvaarding in de procedure tegen Achmea een brief d.d. 21 november 2015 overgelegd. Het betreft een brief van haar hand aan Zilveren Kruis, waarin zij de verjaring stuit voor één van haar cliënten. Het kenmerk dat [appellante] in de kop van de brief vermeldt, is hetzelfde kenmerk als Zilveren Kruis in haar brief van 18 december 2014 heeft vermeld.

- Naar het hof begrijpt heeft [appellante] op 21 november 2015 soortgelijke brieven gestuurd ter zake van de facturen voor [client 3] en [client 4], dit naar aanleiding van de afwijzingen die deze cliënten volgens [appellante] van Zilveren Kruis hebben ontvangen. Dit volgt ook uit een brief van 9 december 2015 van Zilveren Kruis aan [appellante], waarin Zilveren Kruis melding maakt van “uw brieven van 21 november 2015” over de vergoeding van de behandeling van (onder meer) [client 4] en [client 3].

- Deze laatstbedoelde brieven van [appellante] bevinden zich niet in het procesdossier, hoewel daaruit mogelijk – indirect – het door Zilveren Kruis gebruikte kenmerk zou kunnen worden afgeleid dat in het briefhoofd van eventuele afwijzingsbrieven aan [client 3] en [client 4] is vermeld. Niet uitgesloten is dat dat meer duidelijkheid kan bieden over de vraag of [client 3] en [client 4] eind 2014 de factuur van [appellante] ter declaratie aan Zilveren Kruis hebben toegezonden.

4.4.5 Het hof verzoekt beide partijen in hun eigen administratie na te gaan of zich daarin de brieven van 21 november 2015 van [appellante] aan Zilveren Kruis bevinden die betrekking hebben op de declaraties van [client 3] en [client 4]. Indien zich op deze brieven van [appellante] een (van Zilveren Kruis afkomstig) kenmerk bevindt, verzoekt het hof Zilveren Kruis om in haar administratie nader te onderzoeken of dit kenmerk strookt met een eventuele afwijzingsbrief aan [client 3] en/of [client 4].

Ontbreken geldige verwijzing

4.5.1 Zilveren Kruis heeft verder aangevoerd dat bij [client 2] een geldige verwijzing van een huisarts ontbreekt. Zij wijst erop dat de door [appellante] overgelegde brief van huisarts [huisarts] (productie 17 bij memorie van grieven) niet is gedateerd. Volgens Zilveren Kruis kan niet worden vastgesteld dat de huisarts [client 2] heeft verwezen naar tweedelijns GGZ-zorg en dat [appellante] naar aanleiding daarvan haar behandeling is gestart. Zij heeft in dit verband verwezen naar art. 11 van de polisvoorwaarden. Daarin is, voor zover relevant, bepaald dat sprake moet zijn van een doorverwijzing door een huisarts, bedrijfsarts of arts voor de jeugdgezondheidszorg. Ook de Zorgverzekeringswet schrijft voor dat medisch specialistische zorg enkel toegankelijk is na verwijzing.

4.5.2 De hiervoor bedoelde brief van huisarts [huisarts] luidt (voor zover van belang):

“L.S.

Ondergetekende [huisarts], (…) verklaart dat hij dhr. [client 2] (…) heeft doorverwezen naar 2e lijns-G.G.Z. zorg”

[appellante] heeft aangevoerd het destijds niet ongebruikelijk was dat de behandeling al startte voordat de verwijzing was afgegeven en dat dit verklaart waarom er niet altijd verwijzingsbrieven aanwezig zijn die dateren van vóór de start van de behandeling (zie bijvoorbeeld inleidende dagvaarding onder 11).

4.5.3 Het hof stelt vast dat ter zake van [client 2] (inmiddels) niet langer sprake is van het ontbreken van een verwijzing. Het enkele feit dat de verwijzingsbrief door de huisarts van [client 2] is opgemaakt ver nadat de behandeling bij [betrokkene] een aanvang heeft genomen, is onvoldoende om de conclusie te rechtvaardigen dat de behandeling door [appellante] niet voor vergoeding onder de zorgverzekering in aanmerking komt. Dat volgt in ieder geval niet zonder meer uit art. 11 van de polisvoorwaarden. Een verwijsbrief dient ervoor om te zorgen dat medisch specialistische zorg alleen toegankelijk is indien de huisarts vastgesteld heeft dat dergelijke zorg zinvol is. Het ontbreken van een verwijsbrief als door Zilveren Kruis bedoeld, hoeft echter niet te betekenen dat een patiënt niet is doorverwezen en/of dat de huisarts de zorg niet zinvol acht. In het geval van [client 2] lijkt het erop dat diens huisarts achteraf het verzuim heeft hersteld en alsnog schriftelijk heeft vastgelegd dat verwijzing naar tweedelijns GGZ-zorg heeft plaatsgevonden.

4.5.4 Denkbaar is nog dat de brief van de huisarts betrekking heeft op een andere zorgvraag van [client 2]. Maar Zilveren Kruis heeft niet – althans niet gemotiveerd – toegelicht waarom zij van mening is dat dat het geval is. Daarbij betrekt het hof dat [client 2] bij Zilveren Kruis is verzekerd, zodat Zilveren Kruis zelf kan nagaan of [client 2] op enig moment tweedelijns GGZ-zorg heeft genoten.

Onrechtmatige declaratie?

4.6.1 Zilveren Kruis heeft aangevoerd dat het [appellante] is die de behandelingen heeft uitgevoerd en dat [betrokkene] – naar Zilveren Kruis inmiddels is gebleken – op geen enkele wijze betrokken is geweest bij de behandelingen. Niettemin heeft [betrokkene] nota’s voor de door [appellante] verleende zorg bij Zilveren Kruis ingediend, hoewel zij op grond van de betaalovereenkomst enkel door haarzelf verleende zorg kon declareren. Uit art. 35 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) vloeit volgens Zilveren Kruis voort dat indien een zorgaanbieder een prestatie declareert, maar deze prestatie niet zelf uitvoert, sprake is van een onrechtmatige declaratie. Een dergelijke declaratie dient te worden afgewezen, aldus Zilveren Kruis.

4.6.2 Het hof verwerpt dit verweer. Zilveren Kruis ziet eraan voorbij dat het hier niet gaat om de declaratie van [betrokkene], maar om de declaratie van [appellante] zelf. Daarbij komt dat Zilveren Kruis bekend was met de werkwijze van [betrokkene], die inhield dat [betrokkene] vrijwel uitsluitend werkte met zorgverleners die niet bij haar in dienst waren, maar die op basis van overeenkomsten van opdracht en in opdracht van [betrokkene] tweedelijns GGZ-behandelingen uitvoerden. Gesteld noch gebleken is dat Zilveren Kruis in zijn algemeenheid bezwaar had tegen deze gang van zaken. Bovendien geldt dat Zilveren Kruis onvoldoende heeft toegelicht waarom deze werkwijze (zonder meer) in strijd zou zijn met art. 35 Wmg. Deze wetsbepaling draait immers – kort gezegd – om een verbod op het in rekening brengen van tarieven voor prestaties die, samengevat, niet overeenkomstig de Wmg tot stand zijn gekomen. Dat er onjuiste tarieven zijn gehanteerd, is niet aangevoerd.

Is [appellante] een gekwalificeerde hoofdbehandelaar?

4.7.1 Zilveren Kruis heeft verder aangevoerd dat uit art. 11 Polisvoorwaarden volgt dat een hoofdbehandelaar moet zijn aangewezen, zijnde een GGZ-instelling, psychiater/ zenuwarts, psychotherapeut of klinisch psycholoog. [appellante], die geen psychotherapeut in de zin van art. 3 Wet BIG is, kon niet als “hoofdbehandelaar” optreden. Verder volgt uit de DBC-spelregels dat een gekwalificeerde hoofdbehandelaar altijd contact moet hebben met de patiënt. Er is volgens Zilveren Kruis sprake van strijd met de Spelregels DBC-registratie GGZ (hierna: de Spelregels) als de behandeling nagenoeg geheel plaatsvindt door een nevenbehandelaar (in dit geval [appellante]). De aan [appellante] gekoppelde psychiater kan niet als hoofdbehandelaar worden aangemerkt, omdat niet zeker is of deze psychiater bij de intake van iedere patiënt aanwezig was en of hij de patiënten heeft gezien.

4.7.2 Het hof verwerpt dit verweer van Zilveren Kruis. De polisvoorwaarden vermelden dat de kosten van behandeling door een GGZ-instelling, psychiater/zenuwarts of psychotherapeut of klinisch psycholoog vergoed worden, maar uit de polisvoorwaarden volgt niet dat sprake moet zijn van een “hoofdbehandelaar” waaraan [appellante] (niet zijnde een GGZ-instelling, psychiater/zenuwarts of psychotherapeut of klinisch psycholoog) als “nevenbehandelaar” kan zijn gekoppeld. Daarbij is van belang dat de behandeling plaatsvond binnen de organisatie van [betrokkene], die wel een erkende GGZ-instelling was.

4.7.3 Dat een BIG-gekwalificeerde hoofdbehandelaar altijd contact moet hebben met de cliënt, staat ook niet in de DBC-Spelregels zoals die golden in 2011. De Spelregels bepalen dat het typeren van de zorgvraag en het zorgtype in een DBC kan plaatsvinden door in de Wet BIG geregistreerde beroepsbeoefenaars die bevoegd en bekwaam zijn om patiënten te classificeren volgens de DSM-IV. De DBC-typering houdt in dat wordt geregistreerd wat het zorgtype is en wat de DSM-classificatie is. Bij de registratie van het zorgtype gaat het erom dat wordt vastgelegd wat de aanleiding is voor de zorg. Een voorbeeld van een zorgtype is “reguliere zorg” en dat houdt in dat het gaat om een patiënt met een nieuwe zorgvraag die wordt gezien op basis van verwijzing door (bijvoorbeeld) de huisarts. Degene die de zorgvraag en de diagnose van de patiënt typeert, wordt in de Spelregels aangemerkt als hoofdbehandelaar van de betreffende DBC. In de Spelregels is niet vastgelegd dat een cliënt in alle gevallen bij een hoofdbehandelaar op consult moet zijn geweest, alvorens deze de zorgvraag en het zorgtype mag vaststellen. Evenmin volgt uit de Spelregels dat de hoofdbehandelaar (in de zin van de Spelregels) bij de behandeling zelf betrokken moet zijn. De Spelregels geven slechts antwoord op de vraag hoe DBC’s geopend en gesloten moeten worden, wie er binnen een geopende DBC welke activiteiten en verrichtingen kunnen registreren en welke activiteiten en verrichtingen voor registratie in aanmerking komen.

4.7.4 Vast staat dat [appellante] geen “hoofdbehandelaar” in de zin van de Spelregels kan zijn omdat zij geen in de Wet BIG geregistreerde beroepsbeoefenaar is die bevoegd en bekwaam is om patiënten te classificeren volgens de DSM-IV. [appellante] heeft ook niet gesteld dat zij hoofdbehandelaar in de zin van de Spelregels was. Haar betoog komt erop neer dat de taken van de hoofdbehandelaar in de zin van de Spelregels werden vervuld door de psychiater die vermeld staat op facturen, [naam psychiater]. Naar het oordeel van het hof heeft Zilveren Kruis geen feiten of omstandigheden aangevoerd op grond waarvan kan worden aangenomen dat Van Borssum Waalkes in werkelijkheid niet de taken van de hoofdbehandelaar als bedoeld in de Spelregels heeft verricht.

Heeft [appellante] door de polisvoorwaarden gedekte zorg verleend?

4.8.1 Zilveren Kruis heeft verder aangevoerd dat de door [appellante] verleende zorg geen “specialistische geestelijke gezondheidszorg” is die op grond van art. 11 Polisvoorwaarden onder de dekking valt. Er is namelijk niet voldaan aan het in die bepaling vermelde vereiste dat sprake is van zorg die psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen plegen te bieden. Zij acht het verder niet aannemelijk dat de door [appellante] verstrekte zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Er is niet gebleken van een diagnose en behandeling van een patiënt met een ernstige en/of complexe GGZ-ziekte. Een tweedelijns traject was dan ook onnodig kostbaar en ondoelmatig, aldus Zilveren Kruis.

4.8.2 Voor zover Zilveren Kruis van mening is dat er geen behoefte was aan tweedelijns GGZ-zorg en dat tweedelijns GGZ-zorg in de situatie van [client 1] en [client 2] onnodig kostbaar en ondoelmatig was, verwerpt het hof die stelling. Immers, zowel [client 1] als [client 2] zijn door de huisarts doorverwezen naar tweedelijns GGZ-zorg. Bij die stand van zaken mag worden aangenomen dat dergelijke zorg geïndiceerd is.

4.8.3 Verder stelt het hof het volgende voorop. Psychotherapeut is een beschermde beroepstitel (art. 3 lid 1 Wet BIG). Deze titel mag enkel worden gevoerd na registratie in het BIG-register (art. 4 lid 2 Wet BIG). Uit art. 27 Wet BIG volgt dat tot het gebied van deskundigheid van de psychotherapeut wordt gerekend het onderzoeken en het beïnvloeden van stemmingen, gedragingen en houdingen van een persoon met een psychische stoornis, afwijking of klacht, teneinde deze te doen verdwijnen of te verminderen. Om in het BIG-register te kunnen worden ingeschreven als psychotherapeut moet zijn voldaan aan bepaalde opleidingseisen (art. 26 Wet BIG). Ingevolge art. 6 van het Besluit van 17 maart 1998,
Stb. 1998, 155 (Besluit houdende regels inzake de opleiding tot en de deskundigheid van de psychotherapeut) kan de Minister opleidingsinstellingen aanwijzen die een opleiding tot psychotherapeut verzorgen die naar zijn oordeel voldoet aan de in het Besluit genoemde criteria. Nadat een dergelijke opleiding met goed gevolg is afgerond kan betrokkene zich onder de beroepstitel psychotherapeut in het register laten inschrijven.

4.8.4 Vast staat dat [appellante] geen BIG-registratie heeft als psychotherapeut. [appellante] heeft weliswaar opleidingen gevolgd op het terrein van de psychotherapie, maar deze opleidingen zijn in Nederland (kennelijk) onvoldoende om te kwalificeren als psychotherapeut. Zij is wel gekwalificeerd als ECP-therapeut (een niet beschermde titel), is als zodanig ook ECP-geregistreerd en onderworpen aan het klacht- en tuchtrecht van de Nederlandse Associatie voor Psychotherapie. Verder is [appellante] opgenomen in het AGB-register onder de “zorgsoort”: Psychologische Zorgverleners. In dat register is vermeld dat zij de kwalificaties “Therapeut NAP” en “Therapeut NVPA” heeft.

4.8.5 Op grond van de polisvoorwaarden komt specialistische geestelijke gezondheidszorg voor vergoeding in aanmerking. Blijkens de polisvoorwaarden gaat het daarbij om zorg zoals psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden. Nu het gaat om een basisverzekering, wordt de rechtsverhouding tussen Zilveren Kruis en haar verzekerden mede beheerst door de wettelijke voorschriften uit de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Immers, een basisverzekering biedt dekking tegen het risico waartegen de verzekering volgens de wettelijke voorschriften dekking behoort te bieden. De dekking kan niet ruimer zijn dan in de wet bepaald is, maar ook niet beperkter.

4.8.6 Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan (voor zover hier relevant) geneeskundige zorg (art. 10 aanhef en sub a Zvw). Op grond van art. 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) dient een zorgverzekeraar ervoor te zorgen dat een verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

Bij algemene maatregel van bestuur kan de inhoud en omvang van deze prestaties nader worden geregeld (art. 11 lid 3 Zvw). Deze algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering (hierna: Besluit). De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord (art. 14 lid 1 Zvw).

4.8.7 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten (art. 2.1 lid 2 Besluit). Ingevolge art. 2.4 lid 1 Besluit omvat geneeskundige zorg (als bedoeld in art. 10 Zvw) de zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden.

4.8.8 In de nota van toelichting bij het Besluit (Stb. 2005, 389) staat met betrekking tot art. 2.4 Besluit het volgende:

“Het eerste lid regelt waar de geneeskundige zorg uit bestaat. Het gaat om zorg zoals de huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden (…)

Met de formulering «plegen te bieden» met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar» worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald. Door in de omschrijving de maat te nemen van voor iedereen kenbare hulpverleners, is het duidelijk welke zorg het betreft. De term «plegen te bieden» wordt ingevuld met toepassing van artikel 2.1, tweede lid. De artikelen 2.1, tweede lid, en 2.4 vullen dus samen in wat de verzekerde geneeskundige zorg inhoudt.

Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven zelfs in het geheel niet de beroepsbeoefenaren zijn die in de bepaling genoemd worden.

Voor de zorg in het eerste lid kunnen dus allerlei beroepsbeoefenaren en instellingen ingeschakeld worden, bijvoorbeeld een huisarts, een verloskundige, een ziekenhuis, een psychiater, een basisarts, een bedrijfsarts, de sociaal psychiatrisch verpleegkundige en een gezondheidscentrum. Het inschakelen van beroepsbeoefenaren hoeft zich overigens, voor zover het geen voorbehouden handelingen betreft, niet te beperken tot beroepsbeoefenaren waarop de registratie en titelbescherming op grond van de Wet op de beroepen gezondheidszorg betrekking hebben.”

4.8.9 Het hof leidt uit het voorgaande het volgende af. Zilveren Kruis dient het risico op behoefte aan geneeskundige zorg te verzekeren, waaronder ook wordt verstaan de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg of specialistische geestelijke gezondheidszorg. Van belang is dat de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, aan hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Bij geestelijke gezondheidszorg vormt (voor zover hier van belang) het uitgangspunt van de wet dat de zorgverzekering de zorg moet vergoeden die een klinisch psycholoog pleegt te bieden. Met deze omschrijving wordt de inhoud en omvang van de zorg ingekaderd. Er wordt niet voorgeschreven welke beroepsbeoefenaren de zorg voor rekening van de zorgverzekering moeten verlenen. Tenzij het gaat om (in de Wet BIG omschreven) voorbehouden handelingen, kan de zorg ook worden verleend door beroepsbeoefenaars die niet onder de Wet BIG vallen.

4.8.10 Uit de hiervoor onder 4.8.8 geciteerde toelichting op het Besluit volgt verder dat het de gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgverzekeraar en verzekerde is om afspraken te maken wie de zorg kan verrichten. Daarover kunnen afspraken worden gemaakt in de zorgverzekeringsovereenkomst. In dit geval heeft Zilveren Kruis in de polisvoorwaarden bepaald dat het bij specialistische geestelijke gezondheidszorg moet gaan om hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. De polisvoorwaarden helpen daarmee de voorliggende vraag of de door [appellante] verleende zorg onder de dekking valt, niet verder, nu deze voorwaarden (voor zover relevant) een herhaling vormen van art. 2.4 lid 1 Besluit.

4.8.11 Noch uit de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering, noch uit de polisvoorwaarden vloeit dus rechtstreeks voort dat de door [appellante] verleende geestelijke gezondheidszorg niet onder de dekking van de basisverzekering valt. Of dat het geval is hangt af van het antwoord op de vraag of zij gezien haar opleiding en ervaring (als ECP-therapeut) zorg kan verlenen die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk binnen de specialistische geestelijke gezondheidszorg, dan wel of zij zorg kan verlenen die in dat vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg (art. 2.1 Besluit). Voor het antwoord op die vraag zou relevant kunnen zijn of een ECP-therapeut werkt onder verantwoordelijkheid van een psychiater (“hoofdbehandelaar”), die BIG-geregistreerd is voor een beroep op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. Wellicht ten overvloede, het hof doelt bij dit laatste niet op een “hoofdbehandelaar” in de zin van de DBC-spelregels, maar om de vraag of een ECP-therapeut onder inhoudelijke verantwoordelijkheid van een “hoofdbehandelaar” zou kunnen werken.

4.8.12 Naar het hof begrijpt houdt het standpunt van [appellante] het volgende in. Uit art. 2 lid 2 van de statuten van [betrokkene] blijkt dat ECP-therapeuten in de tweede lijn voor psychiaters kunnen werken. Het Ministerie van VWS heeft dit goedgekeurd. De statuten spreken over beroepsbeoefenaren van de European Association of Psychotherapy (EAP) en de Nederlandse vertegenwoordiger daarvan, te weten de Nederlandse Associatie Psychotherapie (NAP). Therapeuten die als zodanig gediplomeerd zijn, verkrijgen het ECP-certificaat (European Certificate of Psychotherapist), hetgeen impliceert dat zij in de verlengde arm mochten werken zoals beschreven in de statuten. [appellante], die een ECP-registratie heeft, mocht de zorg die zij verleende dus verlenen, na goedkeuring van het behandelplan door de hoofdbehandelaar. Het voldoet als een klinisch psycholoog of een psychiater/zenuwarts hoofdbehandelaar is.

4.8.13 Naar het hof begrijpt houdt het standpunt van Zilveren Kruis in dat [appellante] niet gekwalificeerd was om de behandelingen geheel zelfstandig uit te voeren. Zij zou deze mogelijk wel onder verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar, een psychiater, kunnen uitvoeren, maar in de visie van Zilveren Kruis is daarvan geen sprake geweest. Zilveren Kruis heeft in dit verband onder meer aangevoerd dat niet alle verzekerden zijn gezien door de psychiater en dat niet is aangetoond dat de psychiater aanwezig was bij de intake. Volgens Zilveren Kruis blijkt uit het dossier alleen dat de psychiater intervisies had met [appellante], medicatie voorschreef en het behandelplan goedkeurde, maar dat maakt de psychiater nog geen hoofdbehandelaar. Verder heeft Zilveren Kruis aangevoerd dat [appellante] niet de zorg kan bieden zoals psychiaters/zenuwartsen of klinisch psychologen die plegen te bieden; de door haar verleende zorg zou niet voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. In dit verband verwijst Zilveren Kruis naar de website van [appellante], waaruit duidelijk wordt dat [appellante] geen tweedelijns GGZ-zorg levert, maar zorg die op grond van een persoonsgebonden budget of als alternatieve geneeswijze zou kunnen worden vergoed.

4.8.14 Op basis van vorenstaande stellingen van partijen kan het hof niet vaststellen of de door [appellante] verleende zorg onder de dekking van de zorgverzekering valt. Wel kan worden vastgesteld dat beide partijen (vooralsnog) ervan uit lijken te gaan dat een ECP-therapeut dergelijke zorg alleen kan verlenen onder de verantwoordelijkheid van een psychiater/zenuwarts, dan wel een klinisch psycholoog (ook wel aangeduid als “hoofdbehandelaar”). Daarbij moet worden aangetekend dat partijen van mening lijken te verschillen over de betrokkenheid die de hoofdbehandelaar – naar de in 2011 bestaande inzichten – behoorde te hebben.

4.8.15 Er rijzen in deze zaak twee vragen, die het hof nog niet kan beantwoorden:

Onder welke voorwaarden kon een ECP-therapeut als [appellante], in 2011 specialistische geestelijke gezondheidszorg verlenen die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk binnen het vakgebied van de specialistische geestelijke gezondheidszorg, dan wel kan een ECP-therapeut zorg verlenen die in dat vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg?

Voldoet de zorg die [appellante] aan [client 1] en [client 2] heeft geleverd aan deze voorwaarden?

4.8.16 Het hof verzoekt partijen zich bij memorie na tussenarrest over deze vragen uit te laten. Daarbij acht het van belang dat partijen zich richten op de situatie in 2011, omdat uit de stukken blijkt dat er sprake is van voortschrijdend inzicht, in die zin dat de voorwaarden waaronder niet BIG-geregistreerde therapeuten specialistische geestelijke gezondheidszorg onder de verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar kunnen verlenen, in de loop der jaren verder lijken te zijn aangescherpt. Partijen wordt verzocht met elkaar in overleg te treden over de wijze waarop de eerste vraag zou kunnen worden beantwoord. Het hof sluit niet uit dat het daarvoor voorlichting door een deskundige nodig heeft. Partijen wordt dan ook verzocht zich erover uit te laten hoe een dergelijk deskundigenonderzoek eruit zou moeten zien, welke deskundige of deskundigen daarvoor zouden kunnen worden benoemd en welke vragen zouden moeten worden gesteld, en of het mogelijk is daarover gezamenlijk tot een standpunt te komen.

4.8.17 Het hof houdt iedere verdere beslissing aan.

5. Beslissing

Het hof:

Het hof:

• verwijst de zaak naar de rol van zes weken na heden voor het nemen van memorie aan de zijde van [appellante] met het doel zoals vermeld in de rechtsoverwegingen 4.4.5 en 4.8.16 van dit arrest;
• houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit arrest is gewezen door mrs. C.A. Joustra, F.R. Salomons en A. van Staden ten Brink en is ondertekend en in het openbaar uitgesproken door mr. J. Pinckaers, rolraadsheer, ter openbare terechtzitting van 12 mei 2020 in aanwezigheid van de griffier.