Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Afdeling Civiel recht
Zaaknummer : 200.261.068
Zaaknummer rechtbank : 719716 \ CV EXPL 18-38163
arrest van 22 juni 2021
inzake
Stichting de Omslag,
gevestigd te Uithuizen,
appellante,
hierna te noemen: De Omslag,
advocaat: mr. E.Tj. van Dalen te Groningen,
tegen
Stad Holland Zorgverzekeringen U.A.,
gevestigd te Schiedam,
geïntimeerde,
hierna te noemen: Stad Holland,
advocaat: mr. J. van der Meer te Schiedam.
Het geding
Bij exploot van 11 juni 2019 is De Omslag in hoger beroep gekomen van de door de kantonrechter in de rechtbank Rotterdam, zitting houdende te Rotterdam tussen partijen gewezen vonnissen van 18 oktober 2018 en 29 maart 2019. Bij memorie van grieven (met producties) heeft De Omslag twee grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord (met producties) heeft Stad Holland de grieven bestreden. Hierna heeft De Omslag een akte genomen en Stad Holland een antwoordakte.
Ten slotte hebben partijen de stukken overgelegd en is arrest gevraagd.
Beoordeling van het hoger beroep
1. De door de kantonrechter in het bestreden eindvonnis vastgestelde feiten zijn door partijen niet bestreden, zodat ook het hof daarvan zal uitgaan.
2. Met inachtneming van hetgeen verder in hoger beroep is komen vast te staan gaat het in deze zaak om het volgende.
2.1
Stad Holland is een zorgverzekeraar.
2.2
De Omslag is een niet-gecontracteerde zorginstelling. Zij exploiteert een verslavingskliniek onder de naam Lumaheerd (verder: de kliniek).
2.3
[naam] (verder: [naam]) is in 2014 gedurende ca 4 maanden opgenomen geweest in de kliniek in verband met een alcoholverslaving. Zijn toenmalige verzekeraar heeft de kosten hiervan vergoed.
2.4
Op 27 mei 2016 is [naam] met spoed opgenomen in een crisiscentrum, naar
aanleiding van een poging zichzelf van het leven te beroven. Op 30 mei 2016 is hij vervolgensopgenomen in de kliniek. Op 14 juli 2016 heeft [naam] een huisarts buiten de kliniek bezocht. De Omslag heeft [naam] een bijdrage van € 375,-- gevraagd. Op 26 juli 2016 heeft [naam] de kliniek zonder overleg verlaten, waardoor aan de behandeling door De Omslag een einde is gekomen.
2.5
[naam] was in 2016 voor ziektekosten verzekerd bij Stad Holland. In de toepasselijke polisvoorwaarden was het volgende bepaald:
"(…)
Artikel 2 De Pro grondslag van uw zorgverzekering
(…)
lid 5 Inhoud en omvang zorg
(…) U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent
aangewezen. Dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid; daarnaast mag zorg niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn. (…)
Artikel 15 Recht Pro op zorg en vergoeding
(…)
lid 5 Extra voorwaarden ten aanzien van de betaling van rekeningen
Indien u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat ontvangt u van die zorgverlener een nota ter voldoening van de kosten van de geleverde zorg. De aanspraak op vergoeding van deze kosten van de door een niet-gecontracteerde zorgverlener geleverde zorg is in beginsel persoonlijk. U kunt de aanspraak op vergoeding van deze kosten, met inbegrip van alle voor u geldende polisvoorwaarden, echter overdragen op een niet-gecontracteerde zorgverlener door middel van een akte van cessie. Met deze akte van cessie gaan, naast de aanspraak op de vergoeding van de kosten al uw verplichtingen mede over op deze niet-gecontracteerde instelling. (…)
lid 7 Machtiging
Sommige behandelingen krijgt u alleen vergoed als u vooraf een aanvraag heeft
ingediend en een machtiging van ons heeft gekregen. (…) Zodra u van ons een
machtiging heeft gekregen, mag de zorg voor rekening van uw zorgverzekering
worden gegeven. (…)
Artikel 38 Gespecialiseerde Pro geestelijke gezondheidszorg (S-GGZ)
(…)
lid 2 S-GGZ met verblijf
lid 2.1 Te vergoeden kosten
Het gaat om gespecialiseerde GGZ zoals psychiaters en klinisch psychologen die
plegen te bieden, in combinatie met opname in een psychiatrisch ziekenhuis (…) of
op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (...). De opname is noodzakelijk in
het kader van de behandeling. (…) Onder deze gespecialiseerde GGZ verstaan wij
diagnostiek (…) en specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe)
psychische stoornissen.
(…)
lid 2.2 Voorwaarden
(…)
Betrokkenheid specialist
Een psychiater en/of klinisch psycholoog heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is en is direct betrokken bij de diagnostiek en behandeling.
(…)
lid 2.3 Uitsluitingen
Het volgende komt niet voor vergoeding in aanmerking-
(…)
e. interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Wij volgen hierin o.a. (…) (negatieve lijst) van het Zorginstituut Nederland (ZiNL)
lid 2.4 Zorg van zorgverlener of zorginstelling zonder overeenkomst
Indien u naar een niet-gecontracteerde zorginstelling gaat, dient u een machtiging
aan te vragen voor gespecialiseerde GGZ met verblijf. Om deze machtiging aan te
vragen stuurt de zorgverlener namens u:
(…)
c. het voorgestelde behandelplan, inclusief het te verwachten aantal behandelminuten en uit te voeren activiteiten en verrichtingen.
(…)
e. de onderbouwing van de te declareren deelprestatie inclusief inzet VOV-personeel
in relatie tot de stoornis;
(…)"
2.6
Bij brief van 2 juni 2016 schreef De Omslag aan Stad Holland:
"(…)
Ik schrijf u naar aanleiding van ons telefonisch contact d.d. 2 juni 2016. met als reden de vraag voor goedkeuring klinische opname.
Reden van opname
[naam] is op 27 mei 2016 opgenomen in een crisiscentrum wegens een suïcide poging. Reden voor dc suïcide poging was een terugval van alcohol gebruik, na een periode van anderhalf jaar remissie. [naam] was bij ons bekend wegens een eerdere behandeling (21 augustus 2015 tot aan 27 juni 2015; datumfout in het origineel, hof
). Wij hebben dan ook [naam] met spoed heropgenomen op 30 mei 2016 voor een kortdurende opname van vier weken.
). Wij hebben dan ook [naam] met spoed heropgenomen op 30 mei 2016 voor een kortdurende opname van vier weken.
Gezien deze snelle spoedopname, hebben wij helaas geen tijd gehad om u vooraf in te lichten en om toestemming te vragen. Graag zouden wij van u horen of u deze toestemming wilt overwegen en hopelijk alsnog wilt verlenen d.d. 30 mei 2016.
Het betreft de volgende codes aangaande een aan alcohol gebonden stoornis:
(…)"
2.7
Op verzoek van Stad Holland heeft De Omslag bij brief van 15 juli 2016 alsnog een aanvraag machtiging van behandeling/uitkering met verblijf medisch specialistische GGZ aangevraagd ten behoeve van [naam].
2.8
Bij brief van 4 augustus 2016 schreef Stad Holland aan De Omslag:
"(…) Uw machtigingsaanvraag voor specialistische GGZ met verblijf voor (…). [naam], (…), hebben wij in goede orde ontvangen.
Om tot een overwogen oordeel te komen, zouden wij graag nog enkele vragen beantwoord willen zien:
- In de begeleidende brief wordt gesproken over een opname van vier weken. De offerte betreft echter een opname van 120 dagen. Uit de beschrijving van de casus blijkt dat er een eerdere behandeling is geweest met goed resultaat en dat er nu sprake is van een terugval.
Kunt u toelichten waarom er na de acute fase is gekozen voor behandeling tijdens voortgezet verblijf en kunt u een onderbouwing geven van de verwachte duur van het verblijf?
- Het aangeleverde behandelplan lijkt eerder een leidraad voor het opstellen van een behandelplan. Er is geen individueel behandelplan waaruit blijkt welke onderdelen van het zorgprogramma worden ingezet bij de behandeling van [naam] en met welk doel. Kunt u hier een toelichting op geven?
- De geoffreerde minutencategorie is niet onderbouwd. Kunt u alsnog een onderbouwing aanleveren?
- Welke disciplines zijn betrokken bij de behandeling?
- Volgens informatie op uw website vindt behandeling plaats volgens het 12 stappen Minnesotamodel. Het Zorginstituut heeft in 2013 een standpunt uitgebracht over het klassieke Minnesotamodel zoals omschreven in de richtlijn alcoholverslaving. In dit standpunt geeft het Zorginstituut aan dat de behandeling volgens het klassieke Minnesotamodel even effectief is als ambulante reguliere behandelingen maar veel duurder is, omdat bij behandelingen volgens het klassieke Minnesotamodel altijd sprake is van dagbehandeling of klinische opname.
- In de multidisciplinaire richtlijn 'Stoornissen in het gebruik van alcohol' is het volgende te lezen: 'Het verdient vooralsnog geen aanbeveling een klinische behandeling in te richten volgens de twaalfstappenbenadering.' Waarom kiest u toch voor deze vorm van behandelen?
- (…)
- Ten slotte: wordt er een eigen bijdrage gevraagd aan de patiënten? En zo ja, waar dient de eigen bijdrage voor?"
2.9
De Omslag antwoordde bij brief van 3 oktober 2016 onder meer als volgt:
"(…) Wij hebben op 30 mei jl (…) [naam] voor een spoedopname opgenomen. Na telefonisch contact, waarin wij de spoedopname aan u hebben voorgelegd, hebben wij in een beknopte brief d.d. 2 juni jl. (…) toestemming gevraagd voor klinische behandeling. Hierin was inderdaad sprake van een behandelduur van 4 weken. Doel van de behandeling was (…) [naam] in een veilige omgeving weer actief aan zijn herstel te laten werken, aanhakend bij hetgeen hij in de eerdere behandeling heeft geleerd.
(…) Het betreffende machtigingsverzoek is gedateerd 6 juli en vervolgens naar u verzonden. In de tussenliggende periode is gebleken dat (…)[naam] meer tijd nodig had om te werken aan de gedragspatronen die maken dat hij terugvalt. Gebleken is dat zijn terugval ernstiger en langduriger is geweest dan bij aanvang bekend was en dat hij wat zijn herstel betreft feitelijk terug bij af was. Wij hebben hem daarom geadviseerd om de behandelduur te verlengen tot maximaal 4 maanden zodat hij de kans zou krijgen werkelijk aan zijn onderliggende gedragspatronen te werken. Met (… ) [naam] was afgesproken dat er per 4 weken met hem geëvalueerd zou worden omtrent de voortgang en de behandelduur. De bereidheid van (…) [naam] om zich werkelijk actief in te zetten voor zijn behandeling bleek zeer wisselvallig. Uiteindelijk heeft hij op 26 juli jl. eenzijdig besloten de behandeling te beëindigen en is zonder iets te zeggen vertrokken.
(…)
Wij hebben een intensief zorgprogramma dat één samenhangend geheel vormt. Wij starten in principe altijd met een behandelplan op hoofdlijnen. Op die manier geven we de cliënt de gelegenheid zichzelf te laten kennen en leert hij ons (zijn behandelaren en zijn medecliënten) kennen. Na ongeveer 2 weken wordt dit behandelplan geïndividualiseerd waarbij we met de cliënt thema’s opstellen – de onderliggende gedragspatronen/ schema's waardoor de cliënt terugvalt - waaraan de cliënt gaat werken.
(…)
De behandeling was gericht op:
Terugvalpreventie: (…)
Activerende begeleiding/ dagbesteding: (…)
Werkoverleg/ Weekevaluatie/ Hier en nu sessies(…)
12 stappen groepstherapie(…)
Individuele therapie(…)
De behandeldisciplines die de behandeling leveren zijn een psychiater, een verslavingsarts, twee psychologen, een verpleegkundige. Zij schrijven tijd op de DBG. Verder zijn er twee ervaringsdeskundigen en een psychosociaal therapeut betrokken bij de behandeling. Zij hebben geen CONO beroep en schrijven dus geen tijd. De verpleegkundige is net als de beide psychologen aangewezen als medebehandelaar gezien haar ervaring en scholing.
(…)
De indicatie voor een klinische behandeling wordt bepaald met behulp van de MATE(Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie, hof)
zoals de meeste verslavingsinstellingen dat ook doen. De vergelijking met een ambulante 'reguliere’ behandeling gaat dus niet op. Verder blijkt uit de rapporten 'Verslavingszorg in Beeld’ van 2014 en 2016 dat het Minnesotamodel nog onvoldoende onderzocht is in Nederland om dit soort vergelijkende conclusies te trekken. (…) Verder is het ook niet zonder meer waar dat het Minnesotamodel (klinisch) duurder is dan een andere klinische behandeling. Verslavingskliniek Lumaheerd is geen gecontracteerde zorgverlener. Dit betekent dat wij doorgaans slechts zo’n 60% van het NZA tarief voor de behandeling vergoed krijgen. Wij zijn dus eerder goedkoper dan duurder dan de meeste klinieken. (…)
zoals de meeste verslavingsinstellingen dat ook doen. De vergelijking met een ambulante 'reguliere’ behandeling gaat dus niet op. Verder blijkt uit de rapporten 'Verslavingszorg in Beeld’ van 2014 en 2016 dat het Minnesotamodel nog onvoldoende onderzocht is in Nederland om dit soort vergelijkende conclusies te trekken. (…) Verder is het ook niet zonder meer waar dat het Minnesotamodel (klinisch) duurder is dan een andere klinische behandeling. Verslavingskliniek Lumaheerd is geen gecontracteerde zorgverlener. Dit betekent dat wij doorgaans slechts zo’n 60% van het NZA tarief voor de behandeling vergoed krijgen. Wij zijn dus eerder goedkoper dan duurder dan de meeste klinieken. (…)
Verslavingskliniek Lumaheerd is een kleinschalige kliniek met ruimte voor maximaal 8 cliënten voor klinische behandeling. Wij hebben gekozen voor het Minnesotamodel omdat dit model ten Noorden van de grote rivieren nauwelijks aangeboden wordt, omdat er vraag naar is en omdat wij op die manier wat meer diversiteit creëren in het aanbod. (…) Verder werd en wordt binnen het Minnesotamodel expliciet gebruik gemaakt van ervaringsdeskundigen.
(…) De tijdsbesteding van ervaringswerkers en het bezoek aan zelfhulpgroepen wordt niet geregistreerd op de DBC.
(…) er wordt een bijdrage gevraagd van 375 euro per maand. Wij noemen deze bijdrage een commitment fee; bedoeld om weloverwogen voor behandeling te kiezen. De geleverde bijdrage vloeit terug naar cliënten in de vorm van o.a. de mogelijkheid voor bezoek aan een sportschool, gezamenlijk bezoek van conventies, bekostiging (reizen en begeleiding) van bezoek aan zelfhulpgroepen e.d..
(…)"
2.1
Bij brief van 26 oktober 2016 heeft Stad Holland de machtiging afgewezen, omdat de behandeling niet doelmatig is en de tijdbesteding niet onderbouwd. In de brief vermeldt Stad Holland bovendien dat een verplichte eigen bijdrage niet is toegestaan bij verzekerde zorg.
2.11
De Omslag heeft bij factuur van 26 oktober 2016 voor de behandeling van [naam] een bedrag van € 22.316,46 in rekening gebracht. De factuur is als volgt verantwoord::
"Direct (min)IndirectTotaal (min)
Hoofdbehandelaren
(…) Psychiater (…) 50 90 140
Medebehandelaren
(…)Arts verslavingszorg 45 138 183
(…)Psycholoog (geen verdere
specialisatie) (…) (…) 2472
(…) Psycholoog (geen verdere
specialisatie) (…) (…) 2770
(…) Verpleegkundige (art. 3) (…) 3313
(…) (…) 8878"
2.12
Bij akte van cessie gedateerd 3 juni 2016 heeft [naam] zijn vordering op Stad Holland conform deze factuur gecedeerd aan De Omslag.
2.13
Partijen hebben hierna nog gecorrespondeerd over de verschuldigdheid van de factuur, maar Stad Holland bleef bij haar standpunt, dat de factuur niet voor vergoeding in aanmerking kwam. Zij heeft haar standpunt bij brief van 9 februari 2018 als volgt nader onderbouwd:
"De geleverde en gedeclareerde zorg is onrechtmatig vanwege:
- De eigen bijdrage van € 375,- die van cliënten wordt gevraagd als zijnde een commitment fee;
- Cliënten die tijdens het verblijf behoefte hebben aan algemene medische zorg worden verwezen naar een huisarts buiten het terrein. Echter tijdens het verblijf heeft de verzekerde aanspraak op geneeskundige zorg, zoals algemeen geneeskundige zorg (huisartsenzorg), maar ook genees-, verband- en hulpmiddelen. (…)
De geleverde en gedeclareerde zorg is ondoelmatig vanwege:
- De minimale betrokkenheid van specialistisch personeel (psychiater 1,5% van de totale tijd, verslavingsarts 2% van de totale tijd). Hierdoor ontstaat ernstige twijfel aan het specialistische karakter van de behandeling;
- het verdient geen aanbeveling om een klinische behandeling via het Minnesota Model in te richten. (Richtlijn alcoholverslaving)
- het Minnesota Model als behandeling van alcoholverslaving behoort weliswaar tot de te verzekeren prestaties, maar deze behandeling is veel duurder dan andere behandelingen, terwijl het even effectief is. Het CVS adviseert zorgverzekeraars met dit gegeven rekening te houden bij hun inkoop- en vergoedingenbeleid. (standpunt Minnesota Model, CVZ 2013)
(…);
- een klinische behandeling in de vorm van een therapeutische gemeenschap dient slechts overwogen te worden als niet-klinische en andere klinische behandelvormen onvoldoende hebben geholpen.
(…)"
2.14
Bij inleidende dagvaarding vorderde De Omslag veroordeling van
Stad Holland tot betaling van de factuur (gemaximeerd op € 25.000,--, vermeerderd met wettelijke rente en kosten).
2.15
Bij het bestreden eindvonnis heeft de kantonrechter de vordering afgewezen, met veroordeling van De Omslag in de kosten. De kantonrechter overwoog daartoe – kort samengevat – dat Stad Holland terecht heeft geoordeeld dat de machtigingsaanvraag van De Omslag niet voldeed aan de polisvoorwaarden.
3.1
In hoger beroep vordert De Omslag vernietiging van het bestreden eindvonnis en alsnog toewijzing van haar inleidende vordering, met veroordeling van Stad Holland in de kosten van beide instanties.
3.2
Met haar eerste grief wens De Omslag het geschil in volle omvang aan het hof voor te leggen. Grief 2 is gericht tegen de proceskostenveroordeling.
3.3
In de toelichting op haar eerste grief voert De Omslag aan dat opmerkelijk is dat de ene zorgverzekeraar de behandeling van De Omslag wel zonder morren vergoedt, terwijl de andere verzekeraar – Stad Holland – diezelfde behandeling en aanpak verwerpt en dus niet wil betalen. Stad Holland heeft niet uitgelegd in hoeverre haar polisvoorwaarden in dit opzicht verschillen van de polisvoorwaarden die door andere zorgverzekeraars in Nederland worden gehanteerd. De Omslag klaagt er daarbij over dat het voor haar niet duidelijk is wanneer een machtiging door Stad Holland wordt verleend en vraagt zich af in hoeverre de polisvoorwaarden doorwerken in de verhouding tussen partijen. De Omslag meent dat van een professionele zorgverzekeraar mag en moet worden verwacht dat zij haar polisvoorwaarden op een zodanige manier opstelt dat het voor een niet gecontracteerde zorgaanbieder als De Omslag duidelijk is aan welke voorwaarden een machtiging moet voldoen. Uit het feit dat in de polisvoorwaarden geen expliciete bepaling is opgenomen met betrekking tot de voorwaarden die aan een machtiging worden gesteld, leidt De Omslag af dat de voorwaarden die Stad Holland heeft gesteld niet terecht zijn. De Omslag meent dat een wettelijke of contractuele grondslag ontbreekt voor het stellen van voorwaarden aan een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De kantonrechter heeft volgens De Omslag dan ook ten onrechte geoordeeld dat Stad Holland zich mag beroepen op artikel 2 lid 5 en Pro artikel 8 lid 2 van Pro haar polisvoorwaarden. Daarbij is volgens De Omslag de achterliggende gedachte van het vragen van een machtiging van belang: het vanuit kostenoogpunt streven naar ambulante behandeling en beperken van klinische zorg. In geval van [naam] was klinische hulp echter noodzakelijk, gelet op het feit dat [naam] bekend was met ernstige problematiek, terwijl in het voorjaar van 2016 sprake was van een crisissituatie die terstond optreden noodzakelijk maakte.
3.4
Voor zover het hof De Omslag in zoverre niet zou volgen, geldt – aldus De Omslag – dat de kantonrechter ten onrechte heeft geoordeeld dat de op 15 juli 2016 verstuurde machtigingsaanvraag van De Omslag niet voldeed aan de voorwaarden zoals genoemd in artikel 38 lid Pro 2.4 onder c en e van de polisvoorwaarden. Dat een behandelplan niet in algemene bewoordingen mag worden opgesteld, volgt niet uit lid 2 punt 4 onder c. Bovendien stond in het behandelplan wel degelijk een tijdindicatie, te weten 15.000 behandelminuten en 2.750 dagbestedingsuren. De Omslag begrijpt dan ook niet waarom het behandelplan niet concreet genoeg zou zijn. Nu het VOV personeel 24/7 op afroep beschikbaar is, bestaat geen noodzaak deze deelprestatie nader te onderbouwen. Andere verzekeraars vereisen dat ook niet. De Omslag heeft een psychiater in vaste dienst, en deze is eindverantwoordelijk voor de behandeling van de cliënten van De Omslag. Er is dus voldaan aan het vereiste van artikel 38 lid Pro 2.2 van de polisvoorwaarden. Voor zover Stad Holland meent dat de betrokkenheid van de psychiater te beperkt is, geldt dat de omvang van de betrokkenheid van de psychiater in de polisvoorwaarden niet nader is omschreven in een aantal behandelminuten, dus waar ligt de grens? De ervaren psychiater die bij De Omslag in dienst is, heeft het aantal behandelminuten voldoende geacht, aldus nog steeds De Omslag.
3.5
Het hof overweegt dat nu De Omslag zelf geen (wettelijke of contractuele) relatie heeft met Stad Holland, maar haar vordering baseert op de cessie (overdracht) van de vordering van [naam] als verzekerde op Stad Holland, buiten kijf staat dat de polisvoorwaarden die gelden in de relatie tussen [naam] als verzekerde en Stad Holland als (zorg)verzekeraar relevant zijn. Deze polisvoorwaarden bepalen immers de rechten die [naam] kan doen gelden op Stad Holland, en [naam] kan slechts die rechten overdragen die hij zelf heeft. Het is het hof daarentegen niet duidelijk waarom De Omslag meent dat ook de polisvoorwaarden van andere verzekeraars van belang zijn. [naam] was immers in de relevante periode niet bij die andere verzekeraars verzekerd.
3.6
Ten aanzien van de hier aan de orde zijnde zorg (specialistische GGZ-zorg met verblijf) bepaalt artikel 38 van Pro de polisvoorwaarden dat deze zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komt als een psychiater en/of klinisch psycholoog die direct is betrokken bij de diagnostiek en behandeling, heeft vastgesteld dat deze zorg medisch noodzakelijk is. Naar het oordeel van het hof heeft De Omslag niet aannemelijk gemaakt, laat staan bewezen dat in het onderhavige geval aan deze voorwaarde is voldaan. Uit de eigen stellingen van De Omslag volgt immers dat de aan de kliniek verbonden psychiater pas enkele weken na de opname persoonlijk contact heeft gehad met [naam]. Daarvoor had [naam] contact met een verslavingsarts. De stelling van Stad Holland dat de MATE en psychosociale intake lijken te zijn uitgevoerd door een ander dan de verslavingsarts of psychiater (MvA onder 16) is door De Omslag evenmin (voldoende gemotiveerd) bestreden. Dat de intake en eerdere contacten met [naam] wel onder de verantwoordelijkheid van de psychiater hebben plaatsgevonden, maakt niet dat aan de in de polisvoorwaarden opgenomen (duidelijke) voorwaarde is voldaan.
3.7
Blijkens de Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol (2009) is geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar over verschil in effectiviteit tussen ambulante en klinische detoxificatie in de behandeling van een alcoholafhankelijkheid. De aanbeveling is daarom om alleen over te gaan tot opname bij personen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid. Gelet hierop is de eis dat de noodzaak van behandeling in een klinische setting wordt vastgesteld door een psychiater en/of klinisch psycholoog die direct is betrokken bij de diagnostiek en behandeling geenszins onredelijk of onbegrijpelijk. Dit wordt niet anders door de omstandigheid dat de kliniek uit een eerdere opname van [naam] bekend was met zijn problematiek. Er was immers sprake van een terugval. Reeds om die reden komt de factuur niet voor vergoeding in aanmerking.
3.8
In artikel 15 lid 7 van Pro de polisvoorwaarden is voorts bepaald dat voor sommige behandelingen nodig is dat de verzekerde vooraf een machtiging heeft gevraagd en verkregen. In artikel 38 lid Pro 2.4 is bepaald dat de verzekerde indien deze gebruik wenst te maken van een niet-gecontracteerde zorginstelling, een machtiging dient aan te vragen voor gespecialiseerde GGZ met verblijf. Ook is bepaald waaraan deze machtiging moet voldoen. Om te voorkomen dat een verzekerde achteraf wordt geconfronteerd met hoge, niet voor vergoeding in aanmerking komende zorgkosten, ligt het in de rede – zoals ook in artikel 15 is Pro voorgeschreven – de machtiging aan te vragen voorafgaande aan de opname. Dat maakt het ook mogelijk om vooraf eventuele onduidelijkheden over (de reden van) opname en/of over het behandelplan uit de wereld te helpen. Dat – in het geval van [naam] – het niet mogelijk was om vooraf een machtiging aan te vragen is door De Omslag onvoldoende onderbouwd en/of aannemelijk gemaakt. Stad Holland heeft er immers op gewezen dat de crisisopvang van [naam] heeft plaatsgevonden in een andere sGGZ-instelling en dat hij voorafgaande aan de opname in de kliniek uit die andere zorginstelling was ontslagen, waarna hij door de huisarts is doorverwezen naar de kliniek. Het feit dat [naam] door de huisarts is doorverwezen en niet door de andere sGGZ-kliniek (die had [naam] immers ontslagen), wijst er volgens Stad Holland op dat van een acute crisissituatie geen sprake meer was. De Omslag heeft dit niet (voldoende gemotiveerd) weersproken, zodat moet worden aangenomen dat van een acute crisissituatie geen sprake meer was. De klacht van De Omslag dat voor haar niet duidelijk was aan welke voorwaarden zou moeten zijn voldaan, is daarom niet terecht.
3.9
Gelet op het vorenstaande ten overvloede, overweegt het hof dat het – met de kantonrechter – van oordeel is, dat De Omslag onvoldoende heeft gesteld om te kunnen oordelen dat voldaan is aan het voorschrift van artikel 38 lid Pro 2.2, dat een psychiater direct betrokken is bij de behandeling. Het aandeel van de psychiater in de behandeltijd (hoe men ook rekent: < 2%) is daarvoor simpelweg te gering. Hierbij tekent het hof aan dat het hier – onbestreden – gaat om gespecialiseerde zorg voor complexe psychische stoornissen die psychiaters en klinisch psychologen plegen te bieden. In dit licht beschouwd, valt zonder toereikende toelichting (welke ontbreekt) niet in te zien dat dit geringe aandeel in een behandeling van circa twee maanden, voldoende is om aan te nemen dat de psychiater daadwerkelijk direct bij de (diagnose en) behandeling betrokken was. Dit geldt temeer daar uit het behandelverslag blijkt dat de psychiater [naam] slechts tweemaal heeft gesproken, op 1 juli 2016 en 15 juli 2016.
3.1
Het hof is daarnaast van oordeel, dat Stad Holland zich in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat het bij brief van 15 juli 2016 voorgestelde behandelplan te weinig geïndividualiseerd was, en dus niet voldoet aan het vereiste van artikel 38 lid Pro 2.4 van de polisvoorwaarden (waarin wordt gevraagd om een voorgesteld behandelplan, inclusief het te verwachten aantal behandelminuten en uit te voeren activiteiten en verrichtingen). Door De Omslag is, ondanks dat Stad Holland daar om had gevraagd bij brieven van 4 en 25 augustus 2016, geen behandelplan toegezonden waaruit bleek welke activiteiten en verrichtingen in het specifieke geval van [naam] werden voorgesteld. Dit klemt te meer daar De Omslag in haar brief van 13 oktober 2016 zelf heeft gesteld dat zij altijd eerst start met een behandelplan op hoofdlijnen en dat (al) “na ongeveer twee weken het behandelplan wordt geïndividualiseerd, waarbij thema's worden opgesteld waaraan wordt gewerkt”. Dat geïndividualiseerde plan is destijds echter niet verstrekt. Met Stad Holland is het hof verder van oordeel dat het stuk dat als ‘behandelplan’ (eerst) is overgelegd als prod. 2 bij memorie van grieven blijkens de inhoud daarvan – met vermelding van verstreken behandelperiodes – eerder een behandelverslag betreft dan een ‘voorgesteld behandelplan’ in de zin van de polisvoorwaarden. Dit stuk is bovendien niet gedagtekend en ondertekend, waardoor niet kan worden aangenomen dat dit al bij aanvang van de behandeling (althans kort daarna) is opgesteld. Ook om die redenen komen de kosten van de door De Omslag verrichte zorg niet voor vergoeding in aanmerking.
3.11
De overige bezwaren van Stad Holland tegen de factuur van De Omslag (eigen bijdrage, verwijzing naar de huisarts) kunnen onbesproken blijven, aangezien deze niet kunnen leiden tot een ander oordeel.
3.12
Bij gebreke van stellingen die – indien bewezen – tot een ander oordeel zouden leiden, wordt aan bewijslevering niet toegekomen.
3.13
Een en ander betekent dat het bestreden eindvonnis – met aanvulling van gronden – zal worden bekrachtigd. Bij deze uitkomst past dat De Omslag zal worden veroordeeld in de kosten van het hoger beroep.
Beslissing
Het hof:
- bekrachtigt het tussen partijen gewezen eindvonnis van de kantonrechter in de rechtbank Rotterdam van 29 maart 2019;
- veroordeelt De Omslag in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van Stad Holland tot op heden begroot op € 2.020,-- aan griffierecht en € 2.163,-- (1,5 punt tarief III) aan salaris advocaat;
- verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. M.J. van der Ven, P.M. Verbeek en A.J. Swelheim, en in het openbaar uitgesproken door mr. J.E.H.M. Pinckaers, rolraadsheer, op 22 juni 2021 in aanwezigheid van de griffier.