Uitspraak
GERECHTSHOF DEN HAAG
Civiel recht
Team Handel
Zaaknummer hof : 200.299.875/01
Zaaknummer rechtbank : 8889498 \ CV EXPL 20-3726
Arrest van 28 maart 2023
in de zaak van
[appellante],
wonende in [woonplaats],
appellante,
advocaat: mr. N.C. van Steijn, kantoorhoudend in Leiden,
tegen
Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.,
gevestigd in Leiden,
verweerster,
niet verschenen.
Het hof zal partijen hierna [appellante] en Zorg en Zekerheid noemen.
1.De zaak in het kort
De vraag is of [appellante] die in het buitenland een operatie heeft ondergaan, tegenover haar verzekeraar op basis van de zorgverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van de operatie. Het hof beantwoordt die vraag ontkennend en bekrachtigt het vonnis van de kantonrechter.
2.Procesverloop in hoger beroep
2.1
Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit de volgende stukken:
- de dagvaarding van 15 juni 2021, waarmee [appellante] in hoger beroep is gekomen van het vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Leiden, van 17 maart 2021;
- de memorie van grieven van [appellante].
2.2
Zorg en Zekerheid is niet verschenen. Tegen haar is verstek verleend.
3.Feitelijke achtergrond
In het bestreden vonnis heeft de kantonrechter een aantal feiten vastgesteld. Daartegen heeft [appellante] geen bezwaren gericht, zodat het hof ook in hoger beroep van die feiten zal uitgaan, aangevuld met enkele andere feiten die tussen partijen niet in geschil zijn. Kort samengevat gaat het in deze zaak om het volgende.
3.1
In de maanden juli en augustus 2019 is [appellante] onder meer in Colombia met vakantie geweest.
3.2
Op 5 augustus 2019 heeft [appellante] in Colombia een arts bezocht vanwege pijn aan haar borsten, waarin eerder implantaten waren aangebracht. Op 10 augustus 2019 heeft [appellante] in Colombia een operatie ondergaan, waarbij onder meer de implantaten uit beide borsten zijn verwijderd. De arts die [appellante] heeft geopereerd, dr. [dokter], heeft in verband met deze behandeling een verklaring afgegeven. In deze verklaring staat onder meer het volgende:
Through this document I certify that the patient (...) was attended in my office (...) on August 5. the patient consulted for severe pain in the left breast. When
performing a medical examination, an important deformity was found in the left
breast with elevation of the upper pole and narrowing in the lower pole. In the right breast, the patient presented with breast ptosis and lateral displacement of the implant. a diagnosis of baker’s grade 4 capsular contracture was made in the left breast and asymmetry. The possibility of rupture and rotation of the implant in the left breast was also suspected.
With this diagnosis, the patient was advised to perform surgery as soon as possible to avoid progress in the deformation of the breasts. On August 10, the surgery was performed where capsular contrapture was found in the left breast, implant rotated in the anteroposterior position with a very thick greenish gray capsule inside. in the right breast a grade 2 contracture and lateral displacement were found of the implant the implants were silimed and were integrated. for more details see the surgical note attached.
3.3
In - een onofficiële vertaling van - een in het Spaans gestelde verklaring van dr. [dokter] van 20 augustus 2019 staat dat de arts [appellante] bij haar bezoek op 5 augustus heeft verteld dat het voor haar gezondheid het beste was om de implantaten onmiddellijk te verwijderen.
3.4
Zorg en Zekerheid is een zorgverzekeraar. Voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 31 december 2019 heeft [appellante] een zorgverzekering afgesloten bij Zorg en Zekerheid, bestaande uit een basisverzekering, de Zorg Zeker Polis (hierna: ZZP), en een aanvullende verzekering, de AV-Top (hierna: AV).
3.5
In de polisvoorwaarden 2019 van de ZZP is onder meer het volgende bepaald:
“Rubriek B Omvang dekking
(…)
Artikel 22 Buitenland Pro
Waar heb ik recht op?
U heeft recht op (naar keuze):
- zorg verleend door een zorgverlener die door Zorg en Zekerheid is gecontracteerd;
- vergoeding van de kosten voor zorg verleend door een niet gecontracteerde
zorgverlener. (...)
- spoedeisende zorg: dit is medisch noodzakelijke zorg binnen 24 uur na het
ontstaan van de klacht, die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland. (...)
Wat zijn de voorwaarden?
- de zorg voldoet aan de voorwaarden zoals opgenomen in deze polisvoorwaarden;
- de zorgverlener is bevoegd de zorg te verlenen in het betreffende land;
- de verwijzing naar een zorgverlener buiten uw woonland mag alleen geschieden
door uw eigen behandelend huisarts of medisch specialist in uw woonland;
(…)”.
(…)”.
3.6
In de polisvoorwaarden 2019 van de AV is onder meer het volgende bepaald:
“Artikel 3 Buitenland Pro
(…)
3.2
Algemene voorwaarden voor vergoeding van de kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het buitenland
Wat zijn de voorwaarden voor vergoeding?
De kosten van spoedeisende, medisch noodzakelijke geneeskundige hulp (...)
en/of kosten voor hulpverlening in het buitenland worden vergoed als:
- bij het vertrek naar het buitenland niet kon worden voorzien dat de geneeskundige (...) hulp nodig zou zijn;
- het verkrijgen van geneeskundige (...) hulp niet uitsluitend of mede het doel van het verblijf in het buitenland is;
- uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is;
- bij een ziekenhuisopname, in geval van een langdurige medische behandeling, bij meer dan twee poliklinische behandelingen en zonder uitstel contact is opgenomen met de ANWB Alarmcentrale. (...)
3.3
Spoedeisende medisch noodzakelijke zorg tijdens verblijf in het buitenland
Wat zijn de voorwaarden voor vergoeding?
De kosten moeten zijn gemaakt gedurende vakantie- of zakenreis (inclusief ski- en langlaufsport), stage- of studieperiode.”
3.7
Zorg en Zekerheid heeft de kosten van de operatie die [appellante] in Colombia heeft ondergaan niet vergoed.
4.Procedure bij de kantonrechter
4.1
[appellante] heeft Zorg en Zekerheid gedagvaard en, samengevat, gevorderd dat Zorg en Zekerheid wordt veroordeeld tot betaling van € 2.153,83 aan operatiekosten, € 222,04 aan vertaalkosten, € 104,75 aan kosten van de verklaring van de Nederlandse arts van [appellante] en € 323,- aan buitengerechtelijke kosten, met veroordeling van Zorg en Zekerheid tot betaling van de proceskosten inclusief nakosten, alle bedragen te vermeerderen met de wettelijke rente. Zorg en Zekerheid heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen de vorderingen van [appellante].
4.2
De kantonrechter heeft de vorderingen afgewezen en [appellante] in de kosten veroordeeld. Daartoe heeft de kantonrechter overwogen, kort samengevat, dat de operatiekosten niet voor vergoeding in aanmerking komen op grond van de polisvoorwaarden van de ZZP en de AV, terwijl toepassing van deze polisvoorwaarden niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, en dat [appellante] haar stelling dat Zorg en Zekerheid op grond van onrechtmatige daad gehouden is om deze kosten te vergoeden, onvoldoende onderbouwd heeft.
5.Beoordeling in hoger beroep
5.1
[appellante] heeft in hoger beroep verschillende bezwaren (grieven) tegen het vonnis aangevoerd. [appellante] vordert hetzelfde als in de procedure bij de kantonrechter.
5.2
Kort gezegd zien de bezwaren van [appellante] op het volgende. [appellante] stelt dat in het bestreden vonnis ten onrechte is overwogen dat van spoedeisende zorg als bedoeld in artikel 3.2 AV sprake is indien het gaat om een levensbedreigende situatie of zorg waarvan uitstel ernstige gevolgen zou hebben voor de gezondheid van de verzekerde. Omdat de kantonrechter van een onjuist criterium en een onjuiste maatstaf is uitgegaan, kunnen de daarop voortbouwende overwegingen ook niet in stand blijven. Bovendien verwijst de kantonrechter voor haar uitleg van artikel 22 ZZP Pro volgens [appellante] ten onrechte naar haar - onjuiste - uitleg van het begrip spoedeisende zorg in artikel 3.2 AV. De kantonrechter miskent het verschil tussen de basisverzekering (ZZP) en de aanvullende verzekering (AV), die los van elkaar staan en verschillende definities bevatten. Ten slotte stelt [appellante] dat haar beroep op de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid als bedoeld in artikel 6:248 lid 2 BW Pro ten aanzien van de toepassing van de polisvoorwaarden van de ZZP en de AV ten onrechte is afgewezen.
5.3
Het hof stelt voorop dat de beantwoording van de vraag of de zorg die in Colombia is verleend aan [appellante] valt onder het bereik van artikel 3.2 AV dan wel artikel 22 ZZP Pro uitleg van de polisvoorwaarden vergt. Het gaat hier om polisvoorwaarden waarover tussen de contracterende partijen niet is onderhandeld. De uitleg van dergelijke voorwaarden is met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en in het licht van de in voorkomend geval bij de polisvoorwaarden behorende toelichting (zie o.a. HR 13 april 2018 ECLI:NL:HR:2018:601). Bij twijfel over de betekenis van het beding geldt op grond van art. 6:238 lid 2 BW Pro de voor de consument (de particulier verzekerde) meest gunstige uitleg. Met inachtneming hiervan, oordeelt het hof als volgt.
Artikel 3.2 AV
5.4
[appellante] heeft haar stelling dat Zorg en Zekerheid gehouden is de in Colombia verleende zorg te vergoeden primair gebaseerd op artikel 3.2 AV. Voor vergoeding van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het buitenland wordt in artikel 3.2 AV onder meer als voorwaarde gesteld dat uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord was. Het hof zal allereerst beoordelen of aan deze voorwaarde is voldaan, zoals [appellante] stelt.
5.5
[appellante] stelt dat zij ernstige pijnklachten had, dat de arts in Colombia haar heeft geadviseerd om zich zo spoedig mogelijk te laten opereren en dat hij haar dringend heeft afgeraden om naar Nederland terug te vliegen omdat dat de kans op ruptuur en rotatie van de implantaten zou vergroten. Zij mocht afgaan op het advies van de arts in Colombia, aldus [appellante].
5.6
Het hof is van oordeel dat [appellante] haar stelling, dat uitstel van de operatie tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord was, onvoldoende heeft onderbouwd, en overweegt daartoe het volgende:
Niet is gesteld of gebleken dat de aard van de aandoening waarvoor [appellante] in Colombia is geopereerd, meebrengt dat de operatie medisch gezien niet uitgesteld kon worden. Zorg en Zekerheid heeft in eerste aanleg aangevoerd dat behandeling van overmatige kapselvorming met pijnklachten uitstelbare zorg vormt. Verder is de mogelijkheid van een ruptuur en rotatie van de implantaten volgens Zorg en Zekerheid in medische zin een risico dat zich op elk moment kan voordoen, en daarom op zichzelf geen indicatie voor een operatie. [appellante] heeft dit in hoger beroep niet, althans niet gemotiveerd weersproken. Dat [appellante] ernstig leed onder de pijnklachten en bang was voor borstkanker is invoelbaar, maar dit maakt niet dat de operatie medisch gezien niet uitgesteld kon worden totdat zij terug was in Nederland. Dit kan ook niet worden afgeleid uit de door [appellante] overgelegde verklaring van dr. [plastisch chirurg], de behandelend plastisch chirurg van [appellante] in Nederland. Deze heeft op 8 oktober 2020 op vragen van de advocaat van [appellante] verklaard dat hem op basis van het dossier van de Colombiaanse arts niet duidelijk is of er sprake was van een spoedeisende medische noodzaak voor de operatie, dat de Colombiaanse arts een sterk gedeformeerde borst beschrijft met vies/groen/verdikt kapsel, maar ook dat beide protheses intact waren, en dat er duidelijk geen sprake was van infectie. Dr. [plastisch chirurg] heeft verder verklaard dat hij niet kan zeggen dat hij zelf ooit een spoedoperatie heeft verricht voor overmatige kapselvorming.
Ervan uitgaande dat, zoals [appellante] stelt, de arts in Colombia heeft geadviseerd om de operatie zo spoedig mogelijk te laten plaatsvinden, is daarmee niet gezegd dat de operatie onmiddellijk en ter plaatse moest plaatsvinden. Dat de arts [appellante] dringend heeft afgeraden om naar Nederland terug te vliegen, zoals [appellante] heeft gesteld, blijkt niet uit zijn schriftelijke verklaring noch uit zijn e-mail van 20 augustus 2019, en is ook overigens niet onderbouwd. [appellante] heeft niet gesteld wanneer zij haar terugvlucht naar Nederland gepland had, en of zij met de arts in Colombia heeft besproken of uitstel van de operatie tot na haar geplande terugkeer in Nederland medisch verantwoord was. Gelet op de betwisting door Zorg en Zekerheid, en de omstandigheid dat noch uit de overgelegde schriftelijke verklaring van de arts in Columbia noch uit diens e-mail van 20 augustus 2019 blijkt dat hij een dergelijk dringend advies heeft gegeven om niet eerst naar Nederland terug te vliegen, had het op de weg gelegen van [appellante] om haar stelling dat een terugvlucht naar Nederland medisch niet verantwoord was nader te onderbouwen, wat zij heeft nagelaten. Het hof overweegt in dit verband dat [appellante] niet is opgekomen tegen r.o. 5.17 van het bestreden vonnis, waarin de kantonrechter heeft overwogen dat, zelfs indien wordt aangenomen dat de arts in Colombia dit heeft afgeraden, [appellante] daaruit niet had mogen afleiden dat de operatie vanwege ernstige gevolgen voor haar gezondheid niet tot een later moment zou kunnen worden uitgesteld, aangezien niet is gebleken, ook niet uit de schriftelijke verklaring van de arts of diens e-mail van 20 augustus 2019, dat de arts heeft gezegd welke ernstige gevolgen er voor haar gezondheid zouden zijn indien er als gevolg van de terugvlucht naar Nederland sprake zou zijn van een ruptuur of rotatie. Aan bewijslevering op dit punt wordt daarom niet toegekomen. Onder deze omstandigheden kan niet geoordeeld worden dat [appellante] uit het advies van de arts in Colombia redelijkerwijs heeft mogen afleiden dat uitstel van de operatie tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord was.
5.7
Nu niet is komen vast te staan dat uitstel van de operatie tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord was, kan in het midden blijven of aan de overige voorwaarden voor vergoeding van spoedeisende, medisch noodzakelijke zorg in het buitenland in artikel 3.2 van de polisvoorwaarden van de AV is voldaan.
Artikel 22 ZZP Pro
5.8
Vervolgens dient te worden beoordeeld of voldaan is aan de voorwaarde voor vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland in artikel 22 ZZP Pro, dat sprake is van medisch noodzakelijke zorg binnen 24 uur na het ontstaan van de klacht, die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland.
5.9
[appellante] stelt, met verwijzing naar de inleidende dagvaarding, nrs. 20-22, dat daaraan voldaan is. Volgens [appellante] heeft de kantonrechter bovendien in r.o. 5.23 van het bestreden vonnis voor zijn uitleg van artikel 22 ZZP Pro ten onrechte verwezen naar zijn uitleg van het begrip spoedeisende zorg in artikel 3.2 AV. De kantonrechter miskent daarbij dat de basisverzekering en de AV los staan van elkaar en verschillende definities bevatten, aldus [appellante].
5.1
Het hof is van oordeel dat in het midden kan blijven of sprake was van medisch noodzakelijke zorg en of aan de 24-uurs eis is voldaan omdat, zoals hiervoor in r.o. 5.6 en 5.7 is overwogen, niet is komen vast te staan dat de operatie redelijkerwijs niet uitgesteld kon worden tot na terugkeer in Nederland. De desbetreffende onderdelen van de voorwaarden in artikel 3.2 AV – ‘[
dat]
uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is’- en in artikel 22 ZZP Pro – ‘
zorg (…) die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland’- verschillen tekstueel immers weliswaar enigszins van elkaar maar komen inhoudelijk op hetzelfde neer. De conclusie moet daarom zijn dat ook niet is voldaan aan de voorwaarde voor vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland in artikel 22 ZZP Pro.
dat]
uitstel van de behandeling tot na terugkeer in Nederland niet medisch verantwoord is’- en in artikel 22 ZZP Pro – ‘
zorg (…) die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar het woonland’- verschillen tekstueel immers weliswaar enigszins van elkaar maar komen inhoudelijk op hetzelfde neer. De conclusie moet daarom zijn dat ook niet is voldaan aan de voorwaarde voor vergoeding van spoedeisende zorg in het buitenland in artikel 22 ZZP Pro.
Is het beroep van Zorg en Zekerheid op de polisvoorwaarden in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar?
5.11
[appellante] heeft zich in hoger beroep op het standpunt gesteld dat het beroep van Zorg en Zekerheid op de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is gelet op de volgende omstandigheden: [appellante] was op vakantie/familiebezoek in het buitenland, zij kreeg ernstige pijn, zij was bang voor borstkanker, de arts had een spoedoperatie geadviseerd, haar echtgenoot heeft nog (tevergeefs) geprobeerd voor de operatie om contact te krijgen met Zorg en Zekerheid, [appellante] had de operatie hoe dan ook een keer in Nederland moeten ondergaan en dan zou de operatie volledig zijn vergoed, de operatie was in Colombia goedkoper dan in Nederland en ook goedkoper dan het bedrag dat Zorg en Zekerheid had moeten vergoeden wanneer [appellante] zich in de EU had laten opereren door een niet-gecontracteerde zorgverlener.
5.12
Het hof is van oordeel dat de kantonrechter in r.o. 5.26 van het bestreden vonnis op goede gronden heeft geoordeeld dat in de gegeven omstandigheden toepassing van de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar is en maakt de desbetreffende overwegingen van de kantonrechter tot de zijne.
Conclusie en proceskosten
5.13
De conclusie is dat het hoger beroep van [appellante] niet slaagt. Het bewijsaanbod van [appellante] dient als te vaag – nu het onvoldoende duidelijk is betrokken op voldoende geconcretiseerde stellingen – dan wel niet terzake dienend – nu geen feiten zijn gesteld die, indien bewezen, tot andere oordelen aanleiding geven - te worden gepasseerd. Daarom zal het hof het vonnis bekrachtigen. Het hof zal [appellante] als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van het hoger beroep, die op nihil worden gesteld omdat Zorg en Zekerheid in hoger beroep niet is verschenen.
Beslissing
Het hof:
- bekrachtigt het vonnis van de kantonrechter in de rechtbank Den Haag van 17 maart 2021;
- veroordeelt [appellante] in de kosten van het geding in hoger beroep, tot op heden aan de zijde van Zorg en Zekerheid begroot op nihil.
Dit arrest is gewezen door mrs. F.J. Verbeek, J.M.T. van der Hoeven-Oud en C.J. Verduyn en in het openbaar uitgesproken op 28 maart 2023 in aanwezigheid van de griffier.