ECLI:NL:GHDHA:2025:1322

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Civiel recht

Team Handel

Zaaknummer hof : 200.332.497/01

Zaak- en rolnummer rechtbank : C/09/613804 / HA ZA 21-563

Arrest van 1 juli 2025

in de zaak van

Stichting Care to Change,

gevestigd in Hilversum,

appellante in principaal hoger beroep,

geïntimeerde in incidenteel hoger beroep,

advocaat: mr. K. Mous, kantoorhoudend in Arnhem,

tegen

Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A.,

gevestigd in Leiden,

geïntimeerde in principaal hoger beroep,

appellante in incidenteel hoger beroep,

advocaat: mr. A.H.M. van Noort, kantoorhoudend in Den Haag.

Het hof noemt partijen hierna Care to Change en Z&Z.

1.De zaak in het kort

1.1

Care to Change is een gespecialiseerde GGZ-instelling die zorg verleent aan patiënten die lijden aan complexe psychische aandoeningen. Care to Change heeft in verband met verleende zorg aan bij Z&Z verzekerde patiënten meerdere declaraties ter vergoeding ingediend bij Z&Z. Z&Z heeft deze declaraties niet vergoed, kort gezegd omdat zij meent dat de geleverde zorg niet voldoet aan de daaraan gestelde eisen voor dekking onder de verzekering.

1.2

Het hof oordeelt dat de geleverde zorg wél aan de daaraan te stellen eisen voldoet en dat Z&Z gehouden is de declaraties van Care to Change te voldoen.

2.Procesverloop in hoger beroep

2.1

Het verloop van de procedure in hoger beroep blijkt uit de volgende stukken:

de dagvaarding van 14 september 2023, waarmee Care to Change in hoger beroep is gekomen van het vonnis van de rechtbank Den Haag van 21 juni 2023;
de memorie van grieven tevens houdende eiswijziging van Care to Change, met producties;
de memorie van antwoord in principaal appel/ memorie van grieven in incidenteel appel van Z&Z, met producties;
de memorie van antwoord in incidenteel appel van Care to Change, met producties;
de e-mail van 28 maart 2025 met akte houdende uitlating producties tevens overlegging producties 53 en 54 van Z&Z;
de e-mail van 31 maart 2025 met producties 21.2 en 23 van Care to Change;
de e-mail van 7 april 2025 met een uitdraai van het overzicht genoemd in voetnoot 10 in de memorie van antwoord in incidenteel beroep van Care to Change.

2.2

Op 8 april 2025 heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden. De advocaten hebben de zaak toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die zij hebben overgelegd.

3.Feitelijke achtergrond

3.1

Care to Change is een zorgaanbieder die zich richt op het verlenen van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (hierna: gespecialiseerde GGZ). Care to Change sluit als zodanig overeenkomsten van zorg
verleningmet particulieren die gespecialiseerde GGZ behoeven (hierna ook: patiënten). Care to Change richt zich onder meer op de behandeling van patiënten die lijden aan depressie, eetproblematiek, persoonlijkheidsstoornissen, angst- en paniekproblemen, verslaving, dissociatie, (posttraumatische) stressstoornis of een combinatie van deze aandoeningen. Care to Change baseert haar behandelingen op de visie dat bij complexe psychische aandoeningen veelal sprake is van traumatische ervaringen die in het lichaam zijn opgeslagen. In de visie van Care to Change kan dit met succes worden behandeld met een combinatie van gesprekstherapie en vaktherapie. De term ‘vaktherapie’ omvat de therapievormen beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie.

3.2

Z&Z is zorgverzekeraar. Z&Z sluit als zodanig overeenkomsten van zorg
verzekeringmet particulieren. Z&Z is lid van de vereniging Zorgverzekeraars Nederland.

3.3

Vanaf 2016 verleent Care to Change zorg aan bij Z&Z verzekerde personen.

3.4

In de polisvoorwaarden van de door de verzekerden bij Z&Z afgesloten polissen over 2016 (hierna: Polisvoorwaarden 2016) is onder meer het volgende opgenomen:

‘Wat zijn de voorwaarden?

de hoofdbehandelaar is een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog. De hoofdbehandelaar is werkzaam binnen een instelling voor gespecialiseerde GGZ of is vrijgevestigd;
alleen een psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog die in ieder geval de volgende verantwoordelijkheden uitvoert, wordt gezien als hoofdbehandelaar voor de gespecialiseerde GGZ.

a. de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden:

het vaststellen, mede beoordelen, van de diagnose en vaststellen van het dossier tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;
het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de stand van de wetenschap en conform de richtlijn;
het evalueren van de behandeling en indien nodig bijstellen van het behandelplan;

b. de hoofdbehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:

de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel verantwoordelijk is;
het voldoen van de dossiervoering aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;
zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een vaste behandeling van de patiënt. De hoofdbehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;
de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek van de patiënt;
goede communicatie met de patiënt en diens naasten (indien van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling in relatie tot het behandelplan;
het afsluiten van de behandeling conform de dbc-spelregels.
bij een instelling voor gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de hoofdbehandelaar uit te voeren.
uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ zoals opgenomen in bijlage IV bij de Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen.’

3.5

Per 1 januari 2017 is in de zorg de aanduiding ‘hoofdbehandelaar’ vervangen door de aanduiding ‘regiebehandelaar’.

3.6

In de Polisvoorwaarden van de door de verzekerden bij Z&Z afgesloten polissen over 2017 (hierna: Polisvoorwaarden 2017) is onder meer opgenomen:

‘Artikel 23 Geestelijke Gezondheidszorg

(…)

23.2

Gespecialiseerde GGZ vanaf 18 jaar

Waar heb ik recht op?

De Gespecialiseerde GGZ is toegankelijk vanaf 18 jaar. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen medisch specialisten (een psychiater/ zenuwarts) en klinisch psychologen, als zorg plegen te bieden. Deze omvat niet de generalistische basis GGZ (…).

(…)

Wat zijn de voorwaarden?

a.
de verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar bij direct contact (activiteiten die in direct contact met u plaatsvinden):

het vaststellen, mede beoordelen van de diagnose en vaststellen van het dossier tijdens de diagnostiekfase. De diagnose wordt tevens onderbouwd;
het opstellen van een behandelplan gericht op verantwoorde behandeling naar de stand van wetenschap en conform de richtlijn;
het evalueren van de behandeling en als nodig bijstellen van het behandelplan;

de regiebehandelaar draagt hiernaast de verantwoordelijkheid voor:

de bevoegdheid en bekwaamheid van de medebehandelaars in relatie tot de zelfstandige uitvoering van het deel van de behandeling waarvoor het hulppersoneel verantwoordelijk is;
het voldoen van de dossiervorming aan de gestelde eisen. Medebehandelaars hebben daarin ook een eigen verantwoordelijkheid;
zich te laten informeren door medebehandelaars en andere bij de behandeling betrokken professionals, zoveel als noodzakelijk is voor een verantwoorde behandeling van de patiënt. De regiebehandelaar toetst of de activiteiten bijdragen aan, en passen in, het vastgestelde behandelplan;
de zorg dat hij en medebehandelaars elkaar treffen in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie op geleide van de problematiek van de patiënt;
goede communicatie met de patiënt en diens naasten (als van toepassing en akkoord door patiënt) over het beloop van de behandeling conform de dbc-spelregels.
bij een instelling voor Gespecialiseerde GGZ kan gebruik worden gemaakt van hulppersoneel. Hulppersoneel is bevoegd om een gedeelte van de behandeling onder supervisie van de regiebehandelaar uit te voeren;
uitsluitend zorgverleners die zijn opgenomen in de beroepentabel DBC-GGZ zoals opgenomen in bijlage 4 bij de geldende Regeling gespecialiseerde GGZ van de NZa, kunnen taken als hulppersoneel vervullen.’

3.7

In de Polisvoorwaarden 2018 is het volgende opgenomen:

‘Waar heb ik geen recht op:

(…)

-interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Interventies die niet door het Zorginstituut Nederland zijn beoordeeld, worden beoordeeld door Zorg en Zekerheid aan de stand van wetenschap en praktijk. Leidraad hierbij is het advies van Zorgverzekeraars Nederland ‘Therapieën GGZ’ of opvolgend(e)/aanvullend(e) advie(s)(zen). Dit advies kunt u vinden op zorgenzekerheid.nl/brochures.’

3.8

De polissen van de patiënten/ verzekerden bij Z&Z voor de jaren 2018 tot en met 2020 omvatten verder polisvoorwaarden die tekstueel marginaal afwijken van de Polisvoorwaarden 2017, maar waarvan de inhoudelijke strekking daarmee overeenstemt.

3.9

Care to Change en Z&Z hebben tot nu toe geen zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst gesloten. De zorgverlening door Care to Change aan verzekerden van Z&Z is daarmee steeds ‘niet-gecontracteerde zorg’. Care to Change kan deze zorg dus niet rechtstreeks aan Z&Z in rekening brengen op basis van een contractuele verhouding tussen haar en Z&Z.

3.1

Care to Change heeft de verzekerden bij Z&Z aan wie zij zorg heeft verleend, gevraagd hun vorderingen op Z&Z tot vergoeding van de kosten van deze zorg, bij akte van cessie aan Care to Change over te dragen. Deze patiënten/ verzekerden hebben aan dit verzoek voldaan.

3.11

Care to Change heeft Z&Z een aantal declaraties gestuurd voor (aan haar gecedeerde vorderingen voor) behandeling van bij Z&Z verzekerde personen. Z&Z heeft de volgende declaraties van Care to Change geweigerd te voldoen:

a. twee declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt A’ zal worden genoemd:

[declaratie A.1] , d.d. 27 mei 2019, ad € 8.133,47; ziet op behandeling in de periode 9 augustus 2017 tot en met 8 augustus 2018;
[declaratie A.2] , d.d. 13 augustus 2019, ad € 8.380,96; ziet op behandeling in de periode van 9 augustus 2018 tot en met 8 augustus 2019;

een declaratie voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt B’ zal worden genoemd:

- [declaratie B.1] , d.d. 27 mei 2019, ad € 16.604,21; ziet op behandeling in de periode 4 mei 2018 tot en met 3 mei 2019;

drie declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt C’ zal worden genoemd:

[declaratie C.1] , d.d. 1 juli 2018, ad € 15.988,24; ziet op behandeling in de periode 23 mei 2017 tot en met 22 mei 2018;
[declaratie C.2] d.d. 21 augustus 2019, ad € 16.147,64; ziet op behandeling in de periode 23 mei 2018 tot en met 22 mei 2019;
[declaratie C.3] d.d. 29 mei 2020, ad € 8.723,38; ziet op behandeling in de periode 23 mei 2019 tot en met 21 mei 2020;

een declaratie voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt D’ zal worden genoemd:

- [declaratie D.1] , d.d. 7 september 2018 ad € 4.810,91; ziet op behandeling in de periode 6 september 2017 tot en met 5 september 2018;

een declaratie voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt E’ zal worden genoemd:

- [declaratie E.1] , d.d. 23 augustus 2019, ad € 8.133,47; ziet op behandeling in de periode 1 november 2017 tot en met 31 oktober 2018;

twee declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt F’ zal worden genoemd:

[declaratie F.1] , d.d. 29 november 2018, ad € 8.519,91; ziet op behandeling in de periode 20 november 2017 tot en met 19 november 2018;
[declaratie F.2] d.d. 10 juli 2019, ad € 1.451,24; ziet op behandeling in de periode 15 januari 2019 tot en met t/m 9 juli 2019;

twee declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt G’ zal worden genoemd:

[declaratie G.1] , d.d. 10 december 2018, ad € 16.147,64; ziet op behandeling in de periode 23 januari 2018 tot en met 20 november 2018;
[declaratie G.2] d.d. 3 december 2019, ad € 16.604,21; ziet op behandeling in de periode 21 november 2018 tot en met 20 november 2019;

een declaratie voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt H’ zal worden genoemd:

- [declaratie H.1] , d.d. 16 maart 2020, ad € 16.376,30; ziet op behandeling in de periode 8 maart 2019 tot en met 13 januari 2020;

i. twee declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt I’ zal worden genoemd:

[declaratie I.1] , d.d. 27 januari 2020, ad € 4.574,80; ziet op behandeling in de periode 16 september 2016 tot en met 15 september 2017;
[declaratie I.2] d.d. 16 oktober 2019, ad € 2.683,04; ziet op behandeling in de periode 16 september 2018 tot en met 18 juli 2019;

drie declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt J’ zal worden genoemd:

[declaratie J.1] d.d. 21 februari 2020, ad € 4.772,23; ziet op behandeling in de periode 23 februari 2017 tot en met 22 februari 2019;
[declaratie J.2] d.d. 11 maart 2019, ad € 8.380,96; ziet op behandeling in de periode 23 februari 2018 tot en met 22 februari 2019;
[declaratie J.3] d.d. 20 mei 2020, ad € 5.118,35; ziet op behandeling in de periode 23 februari 2019 tot en met 22 februari 2020;

twee declaraties voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt K’ zal worden genoemd:

[declaratie K.1] d.d. 28 januari 2020, ad € 4.772,23; ziet op behandeling in de periode 10 april 2017 tot en met 9 april 2018;
[declaratie K.2] d.d. 16 april 2019 ad € 4.917,44; ziet op behandeling in de periode 10 april 2018 tot en met 9 april 2019;

een declaratie voor behandeling van een verzekerde/ patiënt die hierna ‘Patiënt L’ zal worden genoemd:

- [declaratie L.1] , d.d. 24 april 2018, ad € 2.677,69; ziet op behandeling in de periode 15 april 2017 tot en met 14 april 2018.

3.12

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 4 juli 2022 een inspectiebezoek aan de locatie Hilversum van Care to Change gebracht. In het conceptrapport dat IGJ hierover heeft uitgebracht, is onder meer het volgende opgenomen:

‘Op basis van de eerste indruk, de verstrekte informatie en de gevoerde gesprekken tijdens het inspectiebezoek op 4 juli 2022 stelt de inspectie dat de kwaliteit en continuïteit van de zorg op dit moment voldoende gewaarborgd is.’

4.Procedure bij de rechtbank

4.1

Care to Change heeft Z&Z gedagvaard en gevorderd , samengevat, dat de rechtbank bij zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis:

i.
primair: Z&Z veroordeelt om binnen vijf werkdagen na datum vonnis aan Care to Change alle declaraties hiervoor genoemd onder 3.11 a) tot en met l) betaalbaar te stellen, een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van Z&Z, vermeerderd met wettelijke rente vanaf het moment dat Z&Z in verzuim is en

subsidiair: Z&Z gebiedt om alle ingediende en afgewezen declaraties tot aan datumvonnis opnieuw te beoordelen, op straffe van een dwangsom;

Z&Z verbiedt om declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen omdat de omvang van de tijd die regiebehandelaar(s) aan de behandeling heeft (hebben) besteed onvoldoende zou zijn of omdat de regiebehandelaar(s) niet aan de taken en verantwoordelijkheden zou hebben voldaan zoals opgenomen in de polisvoorwaarden en het Model Kwaliteitsstatuut (met uitzondering van de situatie, waarin de regiebehandelaar in initiële diagnose-behandelcombinaties (hierna: dbc’s) in het geheel geen directe tijd heeft geschreven), op straffe van een dwangsom;

Z&Z verbiedt om declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen omdat de ingezette discipline mix ‘afwijkend’ zou zijn terwijl vast staat dat alle ingezette behandelaars bevoegd zijn om tijd te schrijven binnen de dbc, op straffe van een dwangsom;

Z&Z verbiedt om declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen omdat het aandeel vaktherapie binnen de behandeling te groot zou zijn (met uitzondering van de situatie waarin vaktherapie wordt aangeboden als monotherapie), op straffe van een dwangsom;

voor recht verklaart dat het Z&Z niet is toegestaan om (buiten een materiële controle om) aanvullende informatie – welke op grond van NZA-declaratieregels niet op de declaratie hoeft te worden vermeld – op te vragen bij Care to Change (zoals uitgebreide tijdsregistraties en diploma’s van behandelaars);

Z&Z veroordeelt tot vergoeding aan Care to Change van € 6.885,- aan buitengerechtelijke incassokosten,

met veroordeling van Z&Z in de proceskosten en in de nakosten.

4.2

Care to Change legt aan haar vorderingen het volgende ten grondslag. Care to Change verleent sinds 2016 gespecialiseerde GGZ aan bij Z&Z voor zorg verzekerde patiënten. Deze zorg is onder de zorgverzekering gedekt. De vorderingen tot vergoeding van de kosten daarvan zijn door die patiënten aan Care to Change gecedeerd. Z&Z weigert op onjuiste gronden om de declaraties van Care to Change te voldoen. Care to Change heeft er recht op en belang bij dat de declaraties alsnog worden voldaan en dat Z&Z haar toekomstige declaraties niet kan afwijzen op onjuiste gronden.

4.3

Z&Z heeft verweer gevoerd en concludeert tot afwijzing van de vorderingen.

4.4

De rechtbank heeft Z&Z veroordeeld om de declaraties [declaratie C.1] , [declaratie D.1] , [declaratie C.2] , [declaratie G.2] en [declaratie K.1] aan Care to Change te betalen, met uitzondering van de bedragen die in rekening zijn gebracht voor vaktherapie, uitsluitend voor zover die vaktherapie meer dan één derde deel uitmaakt van de totale behandeling, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf 10 juni 2021. Z&Z is verder veroordeeld tot vergoeding aan Care to Change van € 982,33 aan buitengerechtelijke incassokosten.

5.Vorderingen in hoger beroep

5.1

Care to Change is in hoger beroep gekomen omdat zij het niet eens is met het vonnis. Zij heeft zeven grieven tegen het vonnis aangevoerd. Care to Change vordert in hoger beroep dat het hof het vonnis vernietigt en de door haar in eerste aanleg ingestelde vorderingen alsnog integraal toewijst, met dien verstande dat het bij de rechtbank onder ii) gevorderde als volgt wordt gewijzigd: ‘
Zorg en Zekerheidverbiedtom declaraties van (patiënten van) Care to Change af te wijzen vanwege het enkele feit dat de tijd die de regiebehandelaar(s) aan de behandeling heeft (hebben) besteed volgens Zorg en Zekerheid in kwantitatief opzicht onvoldoende is en/of vanwege het enkele feit dat de regiebehandelaar(s) niet aan één of meerdere voorwaarden zouden hebben voldaan die betrekking hebben op de taken en verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar als opgenomen in de polisvoorwaarden en het Model Kwaliteitsstatuut (met uitzondering van de situatie waarin de regiebehandelaar in initiële dbc’s in het geheel geen directe tijd heeft geschreven)’, een en ander met veroordeling van Z&Z in de kosten van beide instanties.

5.2

Kort gezegd zien de grieven/bezwaren van Care to Change op het volgende: volgens Care to Change bevat het door de rechtbank beschreven kader verschillende elementen die niet in overeenstemming zijn met het wettelijk kader en komt de conclusie die de rechtbank aan haar beschrijving verbindt uit de lucht vallen en is deze bovendien onjuist (grief 1). Verder heeft de rechtbank ten onrechte geoordeeld dat geen sprake is van verzekerde zorg als de regiebehandelaar zijn taak ‘niet behoorlijk’ heeft vervuld en dat een geringe tijdsbesteding door de regiebehandelaar een indicatie kan zijn dat de regiebehandelaar onvoldoende zijn taken naar behoren heeft vervuld (grief 2). De rechtbank heeft ten onrechte overwogen dat een afwijkende disciplinemix onder omstandigheden kan bijdragen aan het oordeel dat geen sprake is van zorg die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk (grief 3). Ten onrechte heeft de rechtbank declaraties afgewezen omdat het aandeel vak-therapie daarin te groot is (grief 4). Ook andere declaraties heeft de rechtbank ten onrechte afgewezen vanwege, onder meer, onvoldoende betrokkenheid van de regiebehandelaar (grief 5). De rechtbank heeft ten onrechte slechts een deel van de buitengerechtelijke incassokosten toegewezen (grief 6) en de proceskosten gecompenseerd (grief 7).

5.3

Z&Z eist in incidenteel hoger beroep dat de vorderingen van Care to Change alsnog (volledig) worden afgewezen en dat Care to Change wordt veroordeeld om aan Z&Z terug te betalen hetgeen zij krachtens het vonnis aan Care to Change heeft voldaan, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf de datum van betaling en met veroordeling van Care to Change in de kosten in eerste aanleg en in hoger beroep, vermeerderd met nakosten en wettelijke rente.

5.4

Kort gezegd legt Z&Z het volgende aan haar incidenteel beroep ten grondslag. De rechtbank heeft ten onrechte gedeeltelijke betaling van facturen toegewezen, voor zover daarbij het aandeel vaktherapie is teruggebracht tot een derde deel van de behandeling (grief 1). De rechtbank heeft ten onrechte de betaling van de buitengerechtelijke kosten toegewezen (grief 2) en de rechtbank heeft ten onrechte Care to Change niet in de kosten van de eerste aanleg veroordeeld (grief 3).

6.Beoordeling in hoger beroep

6.1

Met de grieven ligt in hoger beroep (nagenoeg) het gehele geschil opnieuw ter beoordeling voor. Het hof zal de grieven daarom gezamenlijk behandelen. In de kern gaat het om de vraag of Z&Z de door Care to Change ingediende declaraties voor aan Z&Z verzekerde patiënten geleverde zorg dient te vergoeden.

6.2

Het hof zal eerst het toepasselijk wettelijk kader uiteenzetten (rov. 6.3 tot en met 6.14). Daarna gaat het hof in op de vraag of en in hoeverre de verzekeraar de inzet van de regiebehandelaar en vaktherapie mag meenemen in de beoordeling of verzekerde zorg voor vergoeding in aanmerking komt. Aansluitend wordt beoordeeld wat de beantwoording van voorgaande vragen betekent voor de afzonderlijke declaraties. Ten slotte wordt ingegaan op de vraag of een verzekeraar, in dit geval dus Z&Z, declaraties mag controleren voordat zij deze vergoedt, los van een zogenaamde materiële controle.

Relevante regelgeving

6.3

Krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het door de zorgverzekeraars te verzekeren risico de behoefte aan (onder meer) geneeskundige zorg (artikel 10 aanhef en onder a Zvw). Op grond van artikel 11 lid 1 Zvw heeft een zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht die inhoudt dat als zich het verzekerde risico voordoet, de verzekerde krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft (naturapolis) of vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten (restitutiepolis).

6.4

Om te kunnen voldoen aan hun verplichtingen uit naturapolissen, sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders, met daarin afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en vergoeding van zorg. Deze overeenkomsten worden zorgaanbiedersovereenkomsten genoemd. Op basis van een zorgaanbiedersovereenkomst mag de zorgaanbieder de zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening brengen.

6.5

Ook kan een zorgverzekeraar een overeenkomst met een zorgaanbieder sluiten die (onder meer) inhoudt dat de zorgaanbieder de tarieven voor zorgverlening aan verzekerden met een restitutiepolis rechtstreeks aan de zorgverzekeraar mag declareren. Een zodanige overeenkomst wordt een ‘betaalovereenkomst’ genoemd.

6.6

Zorgverlening die valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar wordt ‘gecontracteerde zorg’ genoemd. Zorg die niet valt onder het bereik van een zorgaanbiedersovereenkomst of betaalovereenkomst wordt ‘niet gecontracteerde zorg’ genoemd.

6.7

De inhoud en omvang van de te leveren prestaties wordt verder geregeld in het Besluit zorgverzekering (Bzv). De inhoud en omvang van de zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg (artikel 2.1 lid 2 Bzv). Artikel 2.4 lid 1 Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg de zorg omvat zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. In de Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering (Stb. 2005, 389, p. 38) staat over deze bepaling onder meer het volgende:

‘Met de formulering ‘plegen te bieden’ met daaraan gekoppeld de aanduiding van een beroepsbeoefenaar worden de inhoud en omvang van de zorg bepaald (…) Het opnemen van beroepsgroepen in de omschrijving kadert slechts de inhoud en omvang van de zorg in. Het regelt niet dat zij de beroepsbeoefenaren zijn die de zorg voor rekening van de zorgverzekering verlenen. Zoals gezegd, is dat een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en de verzekerde. Zij maken daarover afspraken in de zorgverzekeringsovereenkomst. Dat kunnen dus andere zorgaanbieders zijn en hoeven in het geheel niet de beroepsbeoefenaren te zijn die in de bepaling genoemd worden.’

6.8

In artikel 2.1 lid 3 Bzv is bepaald dat een verzekerde slechts recht heeft op een vorm van zorg of een dienst voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. In de Nota van Toelichting (Stb. 2005, 389, p. 37) staat over deze bepaling het volgende:

‘In het derde lid is het algemene wettelijke indicatievereiste neergelegd. Een dergelijke bepaling staat ook in de AWBZ (…) en stond in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (…). Anders dan in die bepalingen zijn in dit lid de woorden ‘uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening’ weggelaten. Uitgangspunt bij de Zvw is immers dat de doelmatigheid een onderwerp is dat behoort tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en dus niet het onderwerp van wettelijke voorschriften is. Een eventuele doelmatigheidsvereiste is aan de zorgverzekeraar en de verzekerden om daarover afspraken te maken in de zorgverzekering en vervolgens op te nemen in de zorgpolis. Dit geldt ook voor de doelmatige organisatie van de zorg.’

6.9

Op grond van artikel 58 Zvw is er een Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut). Ingevolge artikel 64 van de Zvw heeft het Zorginstituut als taak de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties als bedoeld in artikel 11 Zvw te bevorderen. Het Zorginstituut adviseert de Minister van Volksgezondheid (hierna: de Minister) over de inhoud en het beheer van het basispakket. Het Zorginstituut beoordeelt welke zorg deel uitmaakt van het basispakket (artikel 66 Zvw). Het Zorginstituut geeft ook nadere invulling van de begrippen ‘plegen te bieden’ (artikel 2.4 lid 1 Bzv) en ‘stand van de wetenschap en praktijk’ (artikel 2.2 lid 2 Bzv). Zorg dient in ieder geval aan beide criteria te voldoen, wil het tot het basispakket behoren (en daarmee voor vergoeding in aanmerking komen).

6.1

Het Zorginstituut heeft nadere invulling gegeven aan het criterium ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Uit door het Zorginstituut (en haar voorgangster: College voor Zorgverzekeraars) uitgegeven rapporten (van 17 november 2008 en 14 oktober 2013) volgt onder meer:

om te beoordelen of zorg behoort tot zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden in de zin van het Bzv, gaat het erom welke klachten/ aandoeningen een bepaalde beroepsgroep behandelt en welke vormen van zorg hij daarvoor in het algemeen aanbiedt. Het gaat er dus om of de zorg tot het domein van een bepaalde beroepsgroep behoort. Het criterium heeft vooral een beschrijvend karakter en is niet bedoeld om te beoordelen of specifieke behandelingen (interventies) aangeboden worden en als effectief beschouwd worden. Het criterium ‘plegen te bieden’ laat enige ruimte voor zorgverzekeraars om zelf in de polis te bepalen tot wie (welke soort zorgverlener) een verzekerde zich voor de betreffende zorg moet wenden. Z&Z heeft deze vrijheid benut door in haar polisvoorwaarden op te nemen dat recht bestaat op gespecialiseerde GGZ zoals een psychiater en klinisch psychologen die zorg plegen te bieden en dat sprake moet zijn van een regiebehandelaar;
pas nadat is vastgesteld dat er sprake is van zorg zoals een bepaalde beroepsgroep die pleegt te bieden, wordt toegekomen aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dit criterium heeft een meer kwalitatief karakter en ziet op specifieke interventies. Om te beoordelen of de verleende zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk zijn richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep (voor zover met wetenschappelijk bewijs onderbouwd) een belangrijke bron. Het gaat om een dynamisch begrip omdat er binnen de wetenschap en de praktijk voortdurend innovaties plaatsvinden;
alleen zorg die volgens de stand van de wetenschap en praktijk als effectief kan worden beschouwd – en door de desbetreffende beroepsgroep pleegt te worden geboden – valt onder de verzekeringsdekking.

6.11

Op 29 oktober 2015 heeft het Zorginstituut het rapport ‘Vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ’ vastgesteld. Hierin is, voor zover in deze zaak van belang, opgenomen:

‘Samenvatting

In dit rapport verduidelijken we het onderscheid tussen vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ. Wij geven antwoord op de vraag welk bewijs er is voor de effectiviteit van de klassieke vaktherapieën als ondersteunende behandeling van psychische stoornissen (…).

Vaktherapie is de overkoepelende naam voor de klassieke vaktherapeutische stromingen: beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie. Omdat onze conclusie en aanbevelingen in het rapport voor de verschillende klassieke vaktherapieën gelijk zijn, gebruiken wij voor deze therapieën ook wel het containerbegrip ‘vaktherapie’.

Vaktherapie kan binnen de geneeskundige GGZ alleen worden aangeboden als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling onder verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar.

Vaktherapeuten kunnen zelf geen hoofdbehandelaar zijn.

(…)

Vaktherapie kent verschillende behandeldoelen. In algemene zin gaat het bij de behandeling om het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied.

Vaktherapie claimt een therapeutische (meer)waarde ten opzichte van behandeling zonder vaktherapie. Vaktherapie valt daarmee onder de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’ waarop de norm ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van toepassing is.

Wat betreft de vraag welk bewijs er is voor de effectiviteit van de klassieke vaktherapieën als ondersteunende behandeling van psychische stoornissen, hebben we moeten constateren dat de effectiviteit van de verschillende vaktherapieën in het verleden onvoldoende is onderzocht. Ons ontbreekt het dus aan bewijs voor de effectiviteit van vaktherapie. Toch willen wij op dit moment niet concluderen dat de klassieke vormen van vaktherapie niet tot de te verzekeren zorg behoren, omdat zij niet zouden voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk.

(…)

Gezien de therapeutische claim van vaktherapie wil het Zorginstituut op termijn bewijs zien voor de effectiviteit van vaktherapie. We willen de beroepsgroep de ruimte geven om dit bewijs alsnog te leveren. Dit betekent dat de klassieke vormen van vaktherapie voor volwassenen voorlopig als onderdeel van de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’ in het kader van de Zvw kunnen blijven worden toegepast. Wij hebben er vertrouwen in dat er de komende jaren op dit terrein onderzoek zal worden gedaan, waaronder onderzoek naar de onderliggende mechanismen en naar de effecten van de verschillende vaktherapieën. Dergelijk onderzoek is ook zeer wel mogelijk. Wij zullen de ontwikkelingen op dit gebied nauw volgen. Eerste moment van peiling is in 2018 nadat de ‘Generieke Module Vaktherapieën’ is opgeleverd. Uiteindelijk zal het Zorginstituut over 5 jaar alsnog uitspraak doen over de vraag of er voldoende vertrouwen is dat vaktherapie leidt tot relevante (meer)waarde voor de verzekerde in vergelijking met behandeling zonder vaktherapie. Ons ‘Beoordelingskader stand van de wetenschap en praktijk’ is hierbij leidend.’

6.12

Het Zorginstituut heeft een Model Kwaliteitsstatuut GGZ (hierna: Kwaliteitsstatuut) vastgesteld. Het Kwaliteitsstatuut beschrijft waaraan de geleverde zorg moet voldoen om te gelden als ‘goede zorg’. In het Kwaliteitsstatuut staat dat indien er meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de zorgverlening aan een patiënt/ client, het van belang is dat één van hen het zorgproces regisseert: de regiebehandelaar. Hij is verantwoordelijk voor de integraliteit van het behandelproces. Sinds 1 januari 2017 zijn aanbieders van gespecialiseerde GGZ verplicht een kwaliteitsstatuut te hebben dat in overeenstemming is met dit Kwaliteitsstatuut, en om dat kwaliteitsstatuut te registreren. In het Kwaliteitsstatuut zoals dit gold van 2017 tot 2020, is onder meer het volgende opgenomen:

‘Begrippenlijst

Gespecialiseerde ggz: diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen.

Regiebehandelaar: de zorgverlener die de regie voert over het zorgproces.

4.2

Regiebehandelaar

(…)

De regiebehandelaar draagt de verantwoordelijkheid voor de integraliteit van het behandelproces.

(…)

De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij zorgt ervoor dat in samenspraak met de patiënt/ client een behandelplan wordt opgesteld en stelt deze vast; hij draagt er zorg voor dat dit wordt uitgevoerd en – wanneer omstandigheden daartoe aanleiding geven – wordt bijgesteld. De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat de verrichtingen of activiteiten van alle zorgverleners die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt/ client betrokken zijn – en dus ook zijn eigen verrichtingen of activiteiten – op elkaar zijn afgestemd.

Wanneer meerdere zorgaanbieders tegelijkertijd bij de behandeling van de patiënt/ client zijn betrokken, spant de regiebehandelaar zich in voor een goede samenwerking en afstemming met toestemming van de patiënt/ client.

(…)

De regiebehandelaar coördineert de afstemming tussen alle betrokken zorgverleners en is verantwoordelijk voor de integraliteit van de behandeling. (…)

(…)

4. De regiebehandelaar en de andere betrokken behandelaren treffen elkaar ten behoeve van periodieke evaluatie van het behandelplan in persoonlijk contact en/ of in teamverband, zo mogelijk in aanwezigheid van de patiënt/ client, met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook teleconferencing), op geleide van de problematiek/ vraagstelling van de patiënt/ client.’

6.13

In de brief van de Minister van 16 april 2016 is onder meer het volgende opgenomen:

‘(…) Het kwaliteitsstatuut borgt dat de zorgaanbieder de juiste hulp op de juiste plaats door de juiste professional, binnen een professioneel en kwalitatief verantwoord netwerk levert. (…) Het kwaliteitsstatuut beschrijft hoe de zorgaanbieder de integrale zorg voor de individuele patiënt heeft georganiseerd op een zodanige manier dat de autonomie en regie van de patiënt zoveel mogelijk worden gestimuleerd en de kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening inzichtelijk en toetsbaar zijn. Het hele proces van verwijzing, aanmelding, intake, diagnostiek, behandeling, afsluiting en nazorg voor de individuele patiënt wordt beschreven. (…)

(…)

(…) het voldoen aan het model kwaliteitsstatuut als geheel [kan] geen voorwaarde voor declaratie zijn. Het waarborgen van minimumnormen voor de kwaliteit van zorg behoort niet tot de doelstellingen van tarief- en prestatieregulering en het domein waarop de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toezicht houdt. De professionele standaarden vloeien voort uit kwaliteitswetgeving, waarop de IGZ toezicht houdt.

(…)

De Zvw biedt echter evenmin een juridische basis om het hebben en voldoen aan het model kwaliteitsstatuut als voorwaarden te stellen voor het mogen declareren.

(…)’

6.14

De Nadere Regel NR/ CU-556 over de gespecialiseerde GGZ van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) bepaalt, onder meer, het volgende:

‘3.3 Declaratiebepalingen DBC’s

Deze regeling stelt voorschriften, voorwaarden of beperkingen met betrekking tot het declaratieproces in de gespecialiseerde GGZ.

Te declareren DBC-tarief

1. Voor het leveren van zorg aan een patiënt kan de zorgaanbieder een bij deze zorg behorend DBC-tarief declareren indien voldaan is aan de volgende voorwaarden:

a. (…);

b. (…);

c. (…);

d. de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd. Indien er sprake is van een vervolg-DBC, dan geldt de NZa-regelgeving van verplicht directe tijd van de hoofdbehandelaar niet. (…);

e. het aantal geleverde minuten direct patiëntgebonden tijd is geregistreerd op een dusdanige manier dat effectieve controle door de zorgverzekeraar mogelijk is.’

Betrokkenheid van de regiebehandelaar en disciplinemix

6.15

Care to Change stelt zich op het standpunt dat de door haar geleverde zorg valt binnen het pakket van wettelijk (en dus ook door Z&Z) verzekerde zorg. Zorgverlening door een team van beroepsbeoefenaren onder leiding van een regiebehandelaar is in de gespecialiseerde GGZ gebruikelijk en voldoet aan het zogeheten ‘plegen te bieden-criterium’. In de wet- en regelgeving worden geen eisen gesteld aan de mate van betrokkenheid van de regiebehandelaar noch aan de disciplinemix van de behandelaars. De enige voorwaarde is dat een regiebehandelaar, bij een initiële DBC (diagnose behandel combinatie), direct contact moet hebben met een patiënt, omdat de regiebehandelaar de diagnose moet stellen. Care to Change stelt verder dat het Kwaliteitsstatuut niet relevant is voor de vraag of geleverde zorg voor vergoeding in aanmerking komt. De wetgever stelt het verzekerde pakket samen. De zorgverzekeraar mag slechts administratieve en processuele voorwaarden stellen. In de polisvoorwaarden van Z&Z staat alleen dat de regiebehandelaar de diagnose stelt, het behandelplan vaststelt en daarvoor ten minste eenmaal face to face contact heeft met de patiënt. Bij Care to Change is steeds voldoende betrokkenheid van de regiebehandelaar en bovendien is de betrokkenheid van de regiebehandelaar desgevraagd voldoende toegelicht.

6.16

Volgens Z&Z is de op de declaraties opgenomen informatie onvoldoende om te beoordelen of sprake is van verzekerde zorg. De taken van de regiebehandelaar volgen uit het Kwaliteitsstatuut en uit de polisvoorwaarden. De regiebehandelaar moet een wezenlijk aandeel hebben in de behandeling. Als het aandeel van de regiebehandelaar in direct patiëntcontact minder is dan 10%, is zonder toereikende nadere toelichting, geen sprake van verzekerde zorg. Bij Care to Change is geen sprake van de vereiste diagnostiek, vaststelling van het behandelplan en evaluatie door de regiebehandelaar. De regiebehandelaar ziet de patiënt gedurende de behandeling nagenoeg niet en er vindt nagenoeg geen multidisciplinair overleg plaats met de regiebehandelaar. Care to Change heeft aldus gekozen voor een behandelmethode die sterk afwijkt van wat er in de beroepsgroep gebruikelijk is en licht niet toe waarom dit kwalitatief goede zorg zou zijn. Er bestaat dan ook geen aanspraak op dekking voor de declaraties van Care to Change.

6.17

Het hof overweegt als volgt. Op grond van de artikelen 10 en 11 Zvw heeft een verzekerde recht op vergoeding van geneeskundige zorg. Hieronder valt ook de zorg die medisch specialisten en klinisch psychologen plegen te bieden (artikel 2.4 BZv). Het criterium ‘plegen te bieden’ laat enige ruimte voor zorgverzekeraars om zelf in de polis te bepalen tot wie (welke soort zorgverlener) een verzekerde zich voor de betreffende zorg moet wenden. Z&Z heeft in haar Polisvoorwaarden 2016 opgenomen dat recht bestaat op gespecialiseerde GGZ zoals een psychiater, psychotherapeut en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden en dat sprake moet zijn van een regiebehandelaar. In de polisvoorwaarden is verder opgenomen dat de regiebehandelaar op basis van direct contact met een patiënt een diagnose stelt, een behandelplan opstelt en dat behandelplan evalueert en zo nodig bijstelt. Daarnaast draagt de regiebehandelaar de verantwoordelijkheid over, samengevat, de kwaliteit van de behandeling voor zover deze wordt uitgevoerd door medebehandelaars. Een kwantitatieve eis dat de betrokkenheid van de regiebehandelaar ten minste 10% van de behandeling moet uitmaken, valt in deze voorwaarden, noch in de Polisvoorwaarden van de jaren 2017, 2018 en 2019, terug te vinden. Ook een kwantitatieve eis met betrekking tot de behandelmix is in de polisvoorwaarden niet terug te vinden. Dat laatste ligt naar het oordeel van het hof overigens ook niet voor de hand, omdat de samenstelling van deze mix – zoals door Care to Change niet weersproken is gesteld – sterk afhankelijk is van de diagnose in combinatie met de individuele behoeften van patiënten.

6.18

Volgens het Kwaliteitsstatuut heeft de regiebehandelaar een ‘wezenlijk’ aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij draagt zorg voor het opstellen van een behandelplan in samenspraak met de patiënt/ client en stelt deze vast. De regiebehandelaar draagt er ook zorg voor dat het behandelplan wordt uitgevoerd en – wanneer de omstandigheden daartoe aanleiding geven – wordt bijgesteld. Een kwantitatieve eis dat het aandeel van de regiebehandelaar slechts wezenlijk is wanneer de inzet van de regiebehandelaar ten minste 10% van de ingezette behandeluren uitmaakt, valt (ook) in het Kwaliteitsstatuut niet te lezen. Het Kwaliteitsstatuut geeft aanwijzingen voor de kwalitatieve invulling van de rol van regiebehandelaar waardoor deze rol ‘wezenlijk’ wordt geacht.

6.19

Overigens kan het voldoen aan het Kwaliteitsstatuut als geheel geen voorwaarde voor declaratie zijn en biedt de Zvw evenmin een juridische basis om het hebben en voldoen aan het Kwaliteitsstatuut als voorwaarde te stellen voor het mogen declareren. Daarmee gaat het betoog van Z&Z dat geen aanspraak op vergoeding bestaat omdat Care to Change niet voldoet aan de vereisten van het Kwaliteitsstatuut dus niet op. Het is de IGZ (thans IGJ) die toezicht houdt op de professionele standaarden voortvloeiend uit wetgeving, en het IGJ heeft, bij een inspectie in juli 2022, geoordeeld dat de kwaliteit en continuïteit van de zorg bij Care to Change voldoende gewaarborgd is. Dat die kwaliteit in de periode 2016 – 2019 niet zou zijn gewaarborgd, is niet gebleken.

6.2

Anders dan door Z&Z is betoogd, volgt een (minimale) kwantitatieve betrokkenheid van de regiebehandelaar evenmin uit de voorschriften van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa). Volgens de NZa-regels 2016 zien de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar, samengevat en voor zover hier van belang, op het stellen van de diagnose, het opstellen van een behandelplan en het evalueren en eventueel aanpassen daarvan. Alleen in verband met het stellen van de diagnose wordt in deze regels direct contact met de patiënt voorgeschreven. Hoe lang dit contact moet zijn, op zichzelf of in verhouding tot de gehele behandeling, valt niet in de NZa-regels te lezen. Dat geldt ook voor de regels van de NZa uit 2017 en 2018.

6.21

Z&Z heeft nog verwezen naar een uitspraak van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (hierna: SKGZ), waaruit volgens haar volgt dat bij een directe betrokkenheid van de regiebehandelaar van minder dan 10% geen sprake is van een kwalitatief acceptabele behandeling. Die lezing volgt evenwel niet uit de uitspraak waarnaar is verwezen. Integendeel: ook de SKGZ stelt vast dat het begrip ‘een aanmerkelijk aandeel’ (hier: een wezenlijk aandeel) in de verzekeringsvoorwaarden niet wordt ingevuld aan de hand van een percentage en dat een minimale betrokkenheid van 10% door de regiebehandelaar niet uit de jurisprudentie volgt.

6.22

Volgens Z&Z volgt ook uit het zogenaamde Casemix-onderzoek hoezeer Care to Change achterblijft bij hetgeen gebruikelijk is. Ook dit betoog verwerpt het hof. Het Casemix-onderzoek is een onderzoek naar de praktijkvariatie van de hoofd- (regie-)behandelaar uit 2016 dat is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS. Uit dit onderzoek volgt dat in 25% van de gevallen de (procentuele) betrokkenheid van de regiebehandelaar tussen 0-5% bedroeg, terwijl in 15% van de gevallen die betrokkenheid tussen de 5-10% was. Dit betekent dat in 40% van de gevallen de betrokkenheid van de regiebehandelaar varieert tussen 0-10%. Dat de betrokkenheid van de regiebehandelaar bij Care to Change hiervan zodanig afwijkt dat hiervoor steeds een nadere toelichting nodig is, valt hiermee zonder nadere toelichting (die ontbreekt) niet in te zien.

6.23

Ter zitting heeft Z&Z nog aangevoerd dat meer waarde moet worden gehecht aan de zogenaamde zelfonderzoeken, omdat uit deze onderzoeken volgt dat indien het aandeel van een regiebehandelaar in direct patiëntencontact minder is dan 10%, zonder nadere toereikende toelichting, niet kan worden aangenomen dat sprake is van verzekerde zorg. Het hof gaat ook aan dit betoog voorbij. Door Z&Z is niet weersproken dat Care to Change niet heeft deelgenomen aan een dergelijk zelfonderzoek. Dit brengt mee dat het door haar in dit verband overgelegde ‘Zelfonderzoek cGGZ 2016 (hierna: zelfonderzoek) geen zelfstandige betekenis of juridisch bindende status heeft voor Care to Change. Daarbij komt dat, zelfs wanneer ten opzichte van Care to Change wél waarde moet worden gehecht aan de resultaten van dit zelfonderzoek, hieruit enkel volgt dat wanneer de betrokkenheid van de regiebehandelaar minder dan 10% bedraagt, deze signalering slechts leidt tot een verplichte toelichting op die betrokkenheid. Die toelichting is door Care te Change meermaals en uitgebreid gegeven, onder meer in haar brieven van 11 februari 2019, 3 september 2020, 15 december 2020, 9 februari 2021 en in haar ‘Analyse op dossierniveau’. Overigens volgt, ook anders dan door Z&Z bepleit, uit het zelfonderzoek dat ‘de directe tijd van alle bevoegde hoofdbehandelaars binnen een DBC [mag] worden opgeteld’.

6.24

Voor zover de wens van Z&Z om ‘
met alle psychiaters afspraken [te] maken hoe de behandeling eruit ziet’, betrekking heeft op afspraken over de aard, inhoud en omvang van de zorg, komt haar die bevoegdheid niet toe. Een zorgverzekeraar komt immers geen vrijheid toe om met haar verzekerden nadere afspraken te maken over de aard, inhoud en omvang van de zorg die bij wettelijk voorschrift wordt geregeld. Dergelijke afspraken kunnen alleen worden gemaakt met betrekking tot wie de zorg verleent, waar deze wordt verleend en de procedurele voorwaarden waaronder die zorg wordt verleend.

6.25

Van een grondslag voor het verstrekken van behandelplannen om de aannemelijkheid van de geleverde zorg aan te tonen, zoals door Z&Z is bepleit, is niet gebleken. Volgens de Autoriteit Persoonsgegevens (hierna: AP) is het behandelplan niet noodzakelijk om na te gaan of er sprake is van een prestatie die behoort tot het verzekerde pakket van de betreffende verzekerde. Het is dan ook niet toegestaan het behandelplan op te vragen in het kader van een formele controle.

6.26

Uit al het voorgaande volgt dat geen kwantitatieve voorwaarden worden gesteld aan de betrokkenheid van de regiebehandelaar. Uitsluitend uit het zelfonderzoek, dat ten opzichte van Care to Change dus een juridisch bindende status mist, volgt dat bij een betrokkenheid van de regiebehandelaar die minder is dan 10% van de totale behandeltijd, sprake zou zijn van een verplichte toelichting op die betrokkenheid. Desondanks heeft ook Care to Change de betrokkenheid van de regiebehandelaar met betrekking tot de in het geding zijnde declaraties uitgebreid toegelicht. De rol van de regiebehandelaar houdt in dat door deze de diagnose wordt gesteld (in direct contact met de patiënt) en dat het behandelplan wordt opgesteld en geëvalueerd. Dat de regiebehandelaar aan zijn/ haar rol heeft voldaan, volgt in ieder geval uit de verstrekte toelichting. Hieruit volgt immers steeds dat (en welke) diagnose door de regiebehandelaar is gesteld, welke therapie is geadviseerd, dat er een behandelplan is opgesteld, dat (en wanneer) er is geëvalueerd en/ of is deelgenomen aan een meervoudig disciplinair overleg (MDO). Niet valt in te zien welke informatie hier nog aan ontbreekt om de aanspraak op vergoeding te kunnen beoordelen. Dat is door Z&Z ook niet nader toegelicht.

Het aandeel vaktherapie

6.27

Care to Change stelt zich op het standpunt dat de door haar gedeclareerde zorgnota’s integraal moeten worden voldaan, dus inclusief de daarin opgenomen kosten voor vaktherapie. De door haar geleverde zorg is conform de stand van de wetenschap. Dat volgt ook uit de rapporten van het Zorginstituut waarin vaktherapie wordt erkend als behandelvorm (en dus ook voor vergoeding in aanmerking komt) als onderdeel van een behandeling.

6.28

Volgens Z&Z is vaktherapie slechts verzekerde zorg wanneer het een beperkt onderdeel is van een behandeling. Daar is hier geen sprake van, de gedeclareerde zorg bestaat voor een te groot deel uit vaktherapie. Dat sprake moet zijn van een beperkt onderdeel van de behandeling volgt uit de ZN-circulaire. Vanuit Zorgverzekeraars Nederland (de brancheorganisatie van alle zorgverzekeraars) worden adviezen uitgebracht over het al dan niet voldoen van therapieën aan de stand van wetenschap en praktijk. Zorgverzekeraars Nederland heeft in 2017 en daarna steeds over vaktherapie geadviseerd dat dit een interventie binnen de GGZ is die niet als monotherapie voldoet, maar wel als beperkt onderdeel van een behandeling en behandeldoelen in het behandelplan, en dus alleen dan valt onder verzekerde zorg.

6.29

Het hof overweegt als volgt. Het Zorginstituut heeft in haar rapport van 29 oktober 2015 (‘Vaktherapie en dagbesteding in de geneeskundige GGZ’) onder meer het volgende opgenomen over vaktherapie:

‘(…) Vaktherapie kan binnen de geneeskundige GGZ alleen worden aangeboden als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling onder verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar. Vaktherapeuten kunnen zelf geen hoofdbehandelaar zijn.

Vaktherapie claimt een therapeutische (meer)waarde ten opzichte van behandeling zonder vaktherapie. Vaktherapie valt daarmee onder de te verzekeren ‘geneeskundige zorg’ waarop de norm ‘stand van wetenschap en praktijk’ van toepassing is. (…)’.

6.3

Zoals hiervoor onder 6.9 is weergegeven, beoordeelt het Zorginstituut op grond van de wet welke zorg deel uitmaakt van het basispakket en dus voor vergoeding in aanmerking komt. Bij de beantwoording van de vraag of zorg voor vergoeding in aanmerking komt, zijn het dan ook de adviezen en rapporten van het Zorginstituut die tot uitgangspunt hebben te gelden. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft in haar circulaire ‘GGZ-therapieën’ het oordeel van het Zorginstituut opgenomen, met dien verstande dat zij daaraan heeft toegevoegd dat vaktherapie, om voor vergoeding in aanmerking te komen, slechts een ‘beperkt’ onderdeel kan vormen van de behandeling. Dat uitgangspunt valt naar het oordeel van het hof niet te rijmen met het rapport van het Zorginstituut. Evenmin is gebleken dat het Zorginstituut na haar rapport uit 2015 een nader standpunt heeft ingenomen waaruit blijkt dat vaktherapie slechts een beperkt onderdeel kan uitmaken van de behandeling wil de therapie voor vergoeding in aanmerking komen. Voorwaarde voor vergoeding is dat de gegeven vaktherapie onderdeel is van een multidisciplinaire behandeling. Van een kwantitatieve beperking aan het aandeel vaktherapie binnen die multidisciplinaire behandeling is niet gebleken.

6.31

Care to Change heeft – onweersproken – toegelicht dat zij vaktherapie steeds aanbiedt als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling. De therapie heeft steeds een ondersteunende rol, ook wanneer hieraan in voorkomende periodes tijdens de behandeling meer tijd wordt besteed dan andere therapie, zoals behandeling door een psychiater of psycholoog. Door Care to Change is bovendien (ook niet gemotiveerd weersproken) toegelicht waarom het aandeel vaktherapie in de verschillende dbc’s hoger of lager kan zijn. De patiënten van Care to Change kampen veelal met complexe psychiatrische problemen, waarbij een aanpak met alleen (of voornamelijk) gesprekstherapie niet werkt. Hoeveel vaktherapie wordt ingezet, hangt af van de individuele patiënt en kan in verschillende fases van de behandeling van een en dezelfde patiënt ook variëren.

6.32

Uit het voorgaande volgt dat geen kwantitatieve voorwaarden worden gesteld aan het aandeel vaktherapie. De enige voorwaarde die aan de inzet van deze vorm van therapie wordt gesteld, is dat zij onderdeel is van een multidisciplinaire behandeling en in die zin ondersteunend is. Niet (voldoende) weersproken is dat de door Care tot Change geleverde zorg aan die voorwaarde voldoet. Een reden om de vergoeding vanwege een afwijkende disciplinemix of te groot aandeel vaktherapie af te wijzen is er dan ook niet.

Overige gestelde afwijsgronden

6.33

Z&Z heeft nog betoogd dat de ingediende nota’s van Care to Change (ook) niet kunnen worden vergoed omdat de declaraties niet conform de NZA-regels zijn opgesteld.

6.34

Volgens de NZA-regels dient de registratie van de geleverde zorg in de administratie van de zorgverlener volledig, juist en actueel te zijn, mag de DBC niet worden afgesloten als deze niet conform de NZA-regels is ingevuld en mag geen declaratie worden verstuurd als niet conform de NZA-regels is afgesloten. Anders dan door Z&Z wordt betoogd, is het hof van oordeel dat niet is gebleken dat de administratie van Care to Change niet juist, actueel en volledig is. De enkele opsomming van een aantal ‘bijzonderheden’ ten aanzien van een aantal declaraties is daarvoor niet voldoende. Te minder nu de door Z&Z genoemde bijzonderheden door Care to Change zijn toegelicht en/ of niet juist blijken te zijn. Nu overigens niet is gebleken dat de declaraties van Care to Change niet aan de NZA-regels voldoen, is dit geen argument om ze af te wijzen.

6.35

Z&Z heeft verder nog aangevoerd dat Care to Change een aanzienlijk hoger aantal behandelminuten aan een patiënt besteedt, terwijl er bij haar patiënten bovendien een hogere behoefte is aan een vervolgbehandeling. Ook dit argument gaat niet op. Nog daargelaten dat nergens uit de toepasselijke regelgeving volgt dat een medische resultaatsverplichting ten aanzien van de behandeling voorwaarde is voor vergoeding van de geleverde zorg, is het argument op geen enkele manier onderbouwd. Ook is niet duidelijk met welke referentiegroep is vergeleken, zodat aan dit standpunt geen enkel gevolg kan worden verbonden. Reden om de declaraties van Care to Change af te wijzen levert het argument in elk geval niet op.

6.36

Z&Z heeft, voor het eerst ter zitting in hoger beroep, nog aangevoerd dat sprake is van therapieën die niet mogen worden gegeven en die worden gegeven door mensen die daartoe niet bevoegd zijn, bijvoorbeeld systeemtherapie. Voor zover dit verwijt al niet tardief wordt gemaakt, ziet het hof ook daarin geen reden om de ingediende declaraties niet uit te betalen. Z&Z heeft haar stelling op dit punt, zowel ten aanzien van systeemtherapie als ten aanzien van beweerdelijk onbevoegde behandelaars, in het geheel niet onderbouwd.

De declaraties

6.37

Volgens Z&Z is bij Care to Change geen sprake van de vereiste diagnostiek, vaststelling van het behandelplan en evaluatie door de regiebehandelaar. De regiebehandelaar ziet de patiënt gedurende de behandeling nagenoeg niet en er vindt nagenoeg geen multidisciplinair overleg plaats met de regiebehandelaar.

6.38

Uit de overgelegde stukken volgt dat allemaal niet: uit de door Care to Change overgelegde toelichting(en) volgt steeds welke diagnose door welke regiebehandelaar is gesteld evenals het aantal contactmomenten met de regiebehandelaar in de loop van een behandeling. Uit de overgelegde informatie volgt ook of en wanneer een behandelplan is bijgesteld en wanneer (en dus ook hoe vaak) er in aanwezigheid van de regiebehandelaar multidisciplinair overleg (MDO) heeft plaatsgevonden. Niet valt in te zien dat er informatie ontbreekt en de door Z&Z geëiste kwantitatieve inzet door de regiebehandelaar en/ of kwantitatieve beperking aan het aandeel vaktherapie heeft, evenals een voorgeschreven aantal MDO’s, geen wettelijke of contractuele grondslag.

6.39

Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat Care to Change zorg heeft geleverd die voor vergoeding in aanmerking komt en dat de door haar ingediende declaraties dienen te worden voldaan. Dit betekent dat Z&Z zal worden veroordeeld tot betaling aan Care to Change van alle declaraties die betrekking hebben op de door Care to Change aan verzekerden van Z&Z verleende zorg en die tot dusverre onbetaald zijn gebleven, zoals nader omschreven in 3.11 a) tot en met l), een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van Z&Z. De termijn waarbinnen betaling zal dienen plaats te vinden, van vijf werkdagen na datum uitspraak, zal – als gevorderd en verder niet weersproken – eveneens worden toegewezen.

Bevoegdheid en waarborgen declaratie-controle

6.4

Care to Change stelt zich op het standpunt dat het stelsel van de Zvw en de Regeling zorgverzekering (Rzv) tot uitgangspunt hebben dat declaraties waarvan niet reeds op voorhand is gebleken dat deze niet voldoen aan de wettelijke randvoorwaarden en die zijn ingediend conform de declaratieregels, door de zorgverzekeraar moeten worden vergoed. De zorgverzekeraar moet er in beginsel van uitgaan dat de geleverde zorg inderdaad verzekerde zorg is. Pas wanneer daartoe aanleiding is, kan de zorgverzekeraar achteraf aanvullende informatie opvragen in het kader van een materiële controle en daarvoor geldt op grond van artikel 86 en 87 Zvw en de Rzv een apart regime. Deze systematiek volgt volgens Care to Change ook uit het rapport van de Taskforce Gepast Gebruik GGZ en de parlementaire geschiedenis. De omstandigheid dat in het onderhavige geval de zorgaanbieder de vorderingen van de patiënten (op Z&Z) heeft overgenomen, is in dit verband niet relevant. Artikel 87 Zvw is gewoon van toepassing en daarmee ook de Rzv als geheel. Een wettelijke grondslag voor het verstrekken van behandelplannen aan de zorgverzekeraar ontbreekt. In dit geval is door Z&Z een materiële controle uitgevoerd en is niet voldaan aan de voorschriften die op de controle van toepassing zijn.

6.41

Volgens Z&Z mag een zorgverzekeraar, ook voordat zij een declaratie voldoet, informatie opvragen om de dekking onder een zorgverzekering te beoordelen. Er rust op de zorgverzekeraar geen verplichting tot betalen om de enkele reden dat de declaratie bij hem wordt ingediend. Van een verplichting tot betalen zonder controle is geen sprake, omdat het hier niet gecontracteerde zorg betreft en Z&Z zich hiertoe dus niet contractueel heeft verbonden. Z&Z is op grond van de wet (artikel 7:941 lid 2 BW en artikel 88 Zvw) en op grond van de polisvoorwaarden gerechtigd om inlichtingen te vragen. De regeling voor materiële controle in de Rzv is hier niet van toepassing.

6.42

Het hof overweegt als volgt. Zorgverzekeraars zijn in het kader van de uitvoering van de Zvw bevoegd en verplicht om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Bzv, de Rzv en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) formele en materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Een materiële controle is een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (artikel 1 aanhef en onder u Rzv). De Rzv stelt nadere voorwaarden aan de wijze waarop de controle dient te worden uitgevoerd.

6.43

Uit de parlementaire geschiedenis volgt dat de uitgebreide en afgewogen bescherming zoals die in de Rzv staat en is uitgewerkt in het protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) alleen van toepassing is op de situatie waarin de zorgaanbieder op basis van een overeenkomst met de verzekeraar rechtstreeks declareert bij die verzekeraar. In het geval waarbij een restitutieverzekerde naar een zorgaanbieder gaat die een betaalovereenkomst heeft gesloten met de zorgverzekeraar gaat de declaratie ook rechtstreeks naar die zorgverzekeraar. Die is dan ook gebonden aan de Rzv en het eerder genoemde protocol. In de andere gevallen, waarbij zo’n betaalovereenkomst tussen zorgaanbieder en verzekeraar ontbreekt, ontbreekt ook de mogelijkheid van de verzekeraar om materiële controles uit te voeren. Dat brengt mee dat de verzekerde (en in het geval deze zijn vordering heeft gecedeerd aan de zorgaanbieder deze laatste) bij het indienen van de declaratie gevraagd kan worden voldoende informatie aan te leveren om de declaratie te onderbouwen. De verzekerde zal dan op verzoek van de verzekeraar aannemelijk moeten maken dat de declaratie correct is en dat er sprake is van gepaste zorg. Indien de verzekerde deze informatie niet verstrekt, wordt de declaratie niet vergoed door de zorgverzekeraar (zie Kamerstukken I 2017/2018, 33980, nr D, pag. 2). Een dergelijke controle wordt, blijkens het Rapport Taskforce Gepast Gebruik GGZ van 28 maart 2019, ook wel een formele controle genoemd.

6.44

In deze zaak staat vast dat sprake is van niet gecontracteerd geleverde zorg. Verder is gesteld noch gebleken dat sprake is van een betaalovereenkomst tussen Z&Z en Care to Change. Uit de parlementaire geschiedenis volgt dat daarmee de mogelijkheid om een materiële controle te kunnen uitvoeren bij Care to Change ontbreekt. Die omstandigheid brengt evenwel niet mee dat door Z&Z geen nadere informatie over declaraties kan worden opgevraagd. Weliswaar rust de bewijslast dat een declaratie onrechtmatig is op de verzekeraar, maar tegelijk is het de verzekerde die op verzoek van de verzekeraar aannemelijk moet maken dat de declaratie correct is en dat er sprake is van gepaste zorg. Op grond van artikel 87 lid 2 Zvw bestaat de wettelijke verplichting van de niet gecontracteerde zorgaanbieder bij een controle uit het verstrekken van persoonsgegevens van de verzekerde aan die verzekerde, zodat de verzekerde deze gegevens aan de zorgverzekeraar kan verstrekken. In voorkomende gevallen kan de zorgverzekeraar, ook op grond van artikel 7:941 BW, nadere informatie vragen van zijn verzekerde (al dan niet met diens toestemming via de zorgverlener). De omstandigheid dat door een zorgverzekeraar (in dit geval dus Z&Z) nadere informatie over declaraties kan worden opgevraagd, betekent niet dat de zorgverzekeraar onbeperkt om informatie mag vragen en evenmin dat de verzekerde patiënt gehouden is om onbeperkt informatie te verstrekken om aanspraak op vergoeding te hebben. In beginsel heeft tot uitgangspunt te gelden dat declaraties die voldoen aan de daaraan door de NZa gestelde regels en passen in de dekking van de polis, dienen te worden vergoed. Een grondslag voor het (standaard) verstrekken van een behandelplan is er, zoals hiervoor in 6.25 overwogen, niet. Ook ontbreekt een grondslag voor het standaard op voorhand voor elke individuele declaratie kunnen opvragen van meer gedetailleerde informatie dan waartoe de zorgaanbieder op grond van de NZA-declaratieregels gehouden is te verstrekken, zoals tijdregistraties en diploma’s.

6.45

De slotsom is dat de door Z&Z uitgevoerde controle niet valt onder de waarborgen van de materiële controle en dat in voorkomende gevallen nadere informatie door Z&Z kan worden opgevraagd, om aannemelijk te maken dat de declaratie correct is en dat er sprake is van gepaste zorg. De gevorderde verklaring voor recht dat het Z&Z niet is toegestaan om (buiten een materiële controle om) aanvullende informatie – welke op grond van de NZA-declaratieregels niet op de declaratie hoeft te worden vermeld – op te vragen bij Care to Change, is daarom in zijn algemeenheid niet toewijsbaar.

6.46

Uit de geluidsopname van het gesprek tussen Care to Change en Z&Z spreekt een zekere mate van wantrouwen van Z&Z jegens Care to Change. Dat wantrouwen kan het hof, gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen niet plaatsen. De door Care to Change geleverde zorg valt gewoon onder de in het basispakket gedekte zorg die ook door Z&Z dient te worden vergoed. De omstandigheid dat sprake is van zorg voor complexe psychiatrische problematiek, die zich niet eenvoudig laat standaardiseren, maakt dat niet anders. Niet bestreden is immers dat de door Care to Change verleende zorg door alle andere zorgverleners in de basisverzekering wordt gedekt en dat alleen Z&Z hier anders mee omgaat. Dat betekent dat de vergoeding van deze basis(verzekering)zorg afhangt van de vraag bij welke zorgverzekeraar een patiënt zijn/ haar basisverzekering heeft afgesloten. Die situatie, waarbij onderscheid bestaat in dekking op de basiszorg, is bepaald onwenselijk en is ook niet de bedoeling van de wetgever geweest die tot uitgangspunt heeft genomen dat er geen pakketverschillen zijn voor de basisverzekering. Zorgverzekeraars hebben de plicht om iedereen, ongeacht persoonlijke kenmerken, tegen gelijke condities een zorgverzekering aan te bieden. De wet geeft aan op welke vormen van zorg de zorgverzekering betrekking heeft. Verzekeraars kunnen hun verzekerden keuzemogelijkheden voorleggen wat betreft de wijze van vergoeding, service-elementen en de hoogte van het eigen risico en de daaraan verbonden premiekorting. Uitgangspunt dient dan ook te zijn dat de door Care to Change ingediende declaraties voor door haar aan bij Z&Z verzekerde patiënten geleverde zorg door Z&Z voor vergoeding in aanmerking komen.

De gevorderde verboden

6.47

Care to Change vordert dat Z&Z wordt verboden om declaraties (van patiënten van) Care to Change af te wijzen vanwege – samengevat – een te beperkte inzet van de regiebehandelaar, een afwijkende disciplinemix en/ of een te groot aandeel vaktherapie. Het hof is van oordeel dat de declaraties die in deze procedure ter beoordeling voorliggen inderdaad niet op die gronden mochten worden afgewezen door Z&Z. Dat betekent echter niet dat voor alle declaraties in de toekomst hetzelfde geldt, al was het maar omdat er steeds de mogelijkheid is dat regelgeving kan worden gewijzigd, waardoor declaraties die nu wel voor vergoeding in aanmerking komen, dat op een later moment niet meer komen. Deze vorderingen, uiteengezet in 4.1 sub ii), iii) en iv), zijn dan ook te onbepaald en worden om die reden afgewezen.

Buitengerechtelijke incassokosten

6.48

Care to Change vordert een vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten van € 6.885,-. Dit zijn volgens Care to Change de daadwerkelijk gemaakte kosten voor werkzaamheden verricht in de periode mei 2020 tot en met 1 april 2021 ter verkrijging van voldoening buiten rechte. Door de advocaat van Care to Change zijn hiertoe meerdere brieven aan Z&Z gestuurd, waaronder de brief van 3 september 2020 waarin uitgebreid (in een poging om een procedure te voorkomen) is toegelicht waarom de afwijzingsgronden van Z&Z niet deugen, en daarover heeft zij ook veelvuldig overleg moeten plegen met Care to Change. Care to Change betoogt dat de door haar gemaakte kosten redelijk zijn en voor vergoeding in aanmerking komen op grond van artikel 6:96 lid 2 sub c BW.

6.49

Z&Z heeft – in hoger beroep – betwist dat er aanspraak bestaat op vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten. Zij voert daartoe aan dat Care to Change geen aanspraak heeft op betaling van de declaraties, dat Care to Change geen schadevergoeding vordert, dat de werkzaamheden van de advocaat van Care to Change beperkt zijn gebleven tot het sturen van een sommatie en dat eventuele gemaakte kosten worden gedekt door vergoeding van het liquidatietarief.

6.5

Het hof overweegt als volgt. Care to Change heeft voldoende onderbouwd dat de door haar gemaakte kosten hoger zijn dan die door de rechtbank op basis van de staffel van het Besluit BIK zijn toegekend en dat die kosten ook redelijk zijn in aanmerking genomen de verrichte werkzaamheden die redelijkerwijs noodzakelijk waren ter verkrijging van voldoening buiten rechte. Hetgeen zij daaraan ten grondslag legt, namelijk dat meerdere brieven door de advocaat van Care to Change aan Z&Z zijn gestuurd en dat daartoe veelvuldig overleg heeft plaatsgevonden, is door Z&Z niet, of niet gemotiveerd bestreden. Het hof zal de kosten daarom conform aanbeveling 4.1.2 van het Rapport BGK Integraal 2013 vaststellen op € 6.885,-.

Wettelijke rente

6.51

Care to Change vordert wettelijke rente over het bedrag van de onbetaald gebleven declaraties vanaf de datum dat Z&Z in verzuim is. Het hof overweegt dat, nu ten aanzien van de verschillende declaraties de datum van verzuim is gesteld noch gebleken, de wettelijke rente ex artikel 6:119 BW zal worden toegewezen vanaf de datum van dagvaarding in eerste aanleg (10 juni 2021).

6.52

Het voorgaande brengt mee dat ook de grief in het principaal hoger beroep, die is gericht tegen de compensatie van de proceskosten in eerste aanleg, slaagt. Bij deze uitkomst past dat Z&Z in de proceskosten van de eerste aanleg zal worden veroordeeld.

6.53

Uit het voorgaande vloeit eveneens voort dat de incidentele grieven van Z&Z falen.

Bewijsaanbiedingen

6.54

Partij(en) hebben geen (voldoende concrete) feiten gesteld die, indien bewezen, tot een ander oordeel zouden leiden. Aan de bewijsaanbiedingen gaat het hof daarom voorbij.

Conclusie en proceskosten

6.55

De conclusie is dat het principaal hoger beroep van Care to Change (grotendeels) slaagt en dat de incidentele grieven van Z&Z falen. Het hof zal het vonnis vernietigen en Z&Z alsnog veroordelen tot betaalbaarstelling aan Care to Change van alle onbetaald gebleven declaraties, zoals nader omschreven in 3.11 a) tot en met l), een en ander overeenkomstig de polisvoorwaarden, met wettelijke rente daarover vanaf 10 juni 2021. Daarnaast zal Z&Z worden veroordeeld tot betaling van de buitengerechtelijke incassokosten ad € 6.885,-.

6.56

Het hof zal Z&Z als de (grotendeels) in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van zowel het principaal en incidenteel hoger beroep als de eerste aanleg.

6.57

Die proceskosten worden in hoger beroep begroot op:

dagvaarding € 132,42

griffierecht € 5.689,-

salaris advocaat € 10.716,- (2½ punt × tarief V)

nakosten € 178,-(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal € 16.537,42

6.58

De proceskosten in eerste aanleg worden begroot op:

dagvaarding € 90,67

griffierecht € 5.737,-

salaris advocaat € 3.760,-(2 punten × tarief V)

Totaal € 9.587,67

De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing
.

7.Beslissing

Het hof:

- vernietigt het vonnis van de rechtbank Den Haag van 21 juni 2023;

en opnieuw rechtdoende:

veroordeelt Z&Z om binnen vijf werkdagen na datum van dit arrest aan Care to Change alle declaraties betaalbaar te stellen die betrekking hebben op de door Care to Change aan verzekerden van Z&Z verleende zorg en die tot dusverre onbetaald zijn gebleven, zoals nader omschreven in 3.11 a) tot en met l), een en ander overeenkomstig het bepaalde in de polisvoorwaarden van Z&Z, te vermeerderen met de wettelijke rente hierover vanaf 10 juni 2021 tot aan de dag van volledige betaling;
veroordeelt Z&Z tot vergoeding aan Care to Change van € 6.885,- aan buitengerechtelijke incassokosten;
veroordeelt Z&Z in de kosten van de procedure in principaal en incidenteel hoger beroep, aan de zijde van Care to Change begroot op € 16.537,42;
veroordeelt Z&Z in de kosten van de procedure in eerste aanleg, aan de zijde van Care to Change begroot op € 9.863,67, vermeerderd met de wettelijke rente over deze kosten als Z&Z deze niet binnen veertien dagen na heden heeft voldaan;
bepaalt dat als Z&Z niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan de uitspraak heeft voldaan en dit arrest vervolgens wordt betekend, Z&Z de kosten van die betekening moet betalen, plus extra nakosten van € 92,-;
verklaart dit arrest tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit arrest is gewezen door mrs. R.G.C. Veneman, G.C. de Heer en B.R. ter Haar en in het openbaar uitgesproken op 1 juli 2025 in aanwezigheid van de griffier.

Vergoeding van zorgkosten door zorgverzekeraar voor GGZ-instelling Care to Change

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

1.De zaak in het kort

2.Procesverloop in hoger beroep

3.Feitelijke achtergrond

4.Procedure bij de rechtbank

5.Vorderingen in hoger beroep

6.Beoordeling in hoger beroep

7.Beslissing