Uitspraak
GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH
Afdeling civiel recht
zaaknummer 200.186.410/01
arrest van 19 december 2017
in de zaak van
[appellant],
wonende te [woonplaats] ,
appellant,
hierna te noemen: [appellant] ,
advocaat: mr. K. van Overloop te Goes,
tegen
[zorgverzekeraar] ,
gevestigd te [vestigingsplaats] ,
geïntimeerde,
hierna te noemen: [zorgverzekeraar] ,
advocaat: mr. A.M. van Heest te Rotterdam,
in vervolg op het door het hof gewezen tussenarrest van 12 april 2016 in het hoger beroep van het door de kantonrechter in de rechtbank Limburg, zittingsplaats Roermond, onder zaak-/rolnummer 3858252/ CV EXPL 15-1404 gewezen vonnis van 18 november 2015 (hierna: het vonnis).
5.Het verdere verloop van de procedure
Dit blijkt uit:
- het tussenarrest van 12 april 2016 waarbij een comparitie van partijen is gelast;
- het proces-verbaal van comparitie van partijen gehouden op 1 juni 2016;
- de memorie van grieven, tevens houdende wijziging van eis, met producties;
- de memorie van antwoord met producties;
- de akte van [appellant] met producties;
- de antwoordakte van [zorgverzekeraar] ,
waarna de zaak op de rol voor arrest is komen te staan. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg.
6.De verdere beoordeling
6.1
Tegen de vaststelling van de feiten door de rechtbank in rov. 2 van het vonnis zijn - buiten hetgeen is aangevoerd in grief 1 van [appellant] , waarover hierna - geen grieven gericht. Ook het hof gaat derhalve uit van die feiten, aangevuld met enkele andere feiten die in hoger beroep ook tussen partijen vaststaan . Het gaat in dit geding om het volgende:
6.1.1
[appellant] was in 2013 en 2014 bij [zorgverzekeraar] overeenkomstig de Zorgverzekeringswet tegen ziektekosten verzekerd onder polisnummer [polisnummer] . De premie bedroeg in 2013 € 84,97 per maand en in 2014 € 75,27 per maand en was bij vooruitbetaling verschuldigd.
6.1.2
Naast het wettelijk eigen risico (€ 350,--) had [appellant] een extra eigen risico van € 500,--, zodat het totale eigen risico € 850,-- per jaar bedroeg.
6.1.3
In 2013 heeft [zorgverzekeraar] onder de polis van [appellant] aan zorgverlener het [VvG] (hierna: het VvG) € 1.403,15 uitgekeerd. Dit bedrag is uitgekeerd naar aanleiding van door het VvG bij [zorgverzekeraar] ingediende declaraties ter zake van volgens VvG aan [appellant] verleende zorg.
6.2.1
In eerste aanleg heeft [zorgverzekeraar] in conventie gevorderd (kort samengevat) veroordeling van [appellant] tot betaling van € 1.721,29, te vermeerderen met wettelijke rente en (buitengerechtelijke) kosten.
[zorgverzekeraar] legde aan haar vordering ten grondslag dat [appellant] een premieachterstand had van € 684,11 en dat [appellant] , na de uitkering door [zorgverzekeraar] aan het VvG, aan [zorgverzekeraar] het eigen risico van € 850,-- diende te voldoen.
6.2.2
[appellant] heeft in eerste aanleg in (voorwaardelijke) reconventie veroordeling van [zorgverzekeraar] gevorderd tot het verstrekken van juiste facturen met deugdelijke specificaties onder overlegging van een accountantsverklaring waaruit blijkt dat de facturen zijn gecontroleerd en akkoord zijn bevonden, zulks op straffe van een dwangsom van € 1.000,00 per dag, en tot ongedaanmaking van de melding van [appellant] bij het Zorginstituut Nederland, eveneens op straffe van een dwangsom van € 1.000,00 per dag, met veroordeling van [zorgverzekeraar] in de proceskosten.
6.2.3
Na door partijen over en weer gevoerd verweer heeft de kantonrechter in conventie geoordeeld dat [appellant] blijkens de door [zorgverzekeraar] gegeven specificatie en toelichting inderdaad de door [zorgverzekeraar] gestelde premieachterstand heeft laten ontstaan; volgens de kantonrechter heeft [appellant] onvoldoende onderbouwd dat de door hem gestelde betalingen hebben plaatsgevonden. Ten aanzien van het eigen risico overwoog de kantonrechter dat [appellant] niet heeft betwist dat hij zich op 21 mei en 25 juli 2013 bij de crisisdienst van het VvG heeft gemeld, dat vanuit VvG interventie heeft plaatsgevonden en zij de kosten daarvan bij [zorgverzekeraar] heeft gedeclareerd. [zorgverzekeraar] heeft die kosten overeenkomstig de verzekeringsvoorwaarden aan VvG betaald en terecht het eigen risico aan [appellant] in rekening gebracht. De gevorderde buitengerechtelijke kosten heeft de kantonrechter gematigd tot € 136,14 omdat de door [zorgverzekeraar] gestuurde aanmaning niet voldeed aan het bepaalde in artikel 6:96 lid 6 BW Pro.
In (voorwaardelijke) reconventie heeft de kantonrechter, onder verwijzing naar hetgeen hij in conventie overwoog, de vordering van [appellant] afgewezen. Nu in rechte was komen vast te staan dat [appellant] een premieachterstand van meer dan 6 maanden heeft laten ontstaan heeft aanmelding van [appellant] bij het Zorginstituut Nederland overeenkomstig wettelijk voorschrift en de algemene voorwaarden van [zorgverzekeraar] plaatsgevonden.
[appellant] is in conventie en in reconventie in de kosten veroordeeld.
6.3
[appellant] keert zich in hoger beroep met 5 grieven tegen het vonnis van de kantonrechter. Hij concludeert tot vernietiging van het vonnis in eerste aanleg, afwijzing van de vorderingen van [zorgverzekeraar] en tot het alsnog toewijzen van zijn in rov. 6.2.2 vermelde vorderingen, alsmede - bij wege van vermeerdering van eis in hoger beroep - tot verklaring voor recht dat [zorgverzekeraar] aansprakelijk is voor de onjuiste aanmelding (van [appellant] ) bij het Zorginstituut Nederland, met veroordeling van [zorgverzekeraar] tot betaling van de schade op te maken bij staat en met veroordeling van [zorgverzekeraar] in de kosten van beide instanties.
[zorgverzekeraar] keert zich ook in hoger beroep tegen de conclusies en vorderingen van [appellant] . Zij concludeert tot bekrachtiging van het vonnis in eerste aanleg, althans afwijzing van de vorderingen van [appellant] , met veroordeling van [appellant] in de kosten.
6.4.1
Grief 1 klaagt erover dat de kantonrechter ten onrechte de feiten in het vonnis zeer summier heeft weergegeven.
6.4.2
[appellant] heeft geen belang bij deze grief. Het hof slaat zelfstandig acht op hetgeen in hoger beroep aan relevante feiten tussen partijen vast staat (vgl. artikel 149 Rv Pro.) en beslist met inachtneming daarvan. De rechter selecteert de (tussen partijen vaststaande) feiten die hij voor de te nemen beslissing van belang acht. Kennelijk heeft de kantonrechter overeenkomstig het bepaalde in artikel 230 lid 1 aanhef Pro en onder e. Rv. geen andere feiten voor de beslissing van belang geoordeeld dan de door hem vermelde.
6.5.1
Grief 2 keert zich tegen hetgeen de kantonrechter heeft overwogen in rov. 4.5 en 4.6 van het bestreden vonnis. Volgens de toelichting van [appellant] zijn de nota’s van [zorgverzekeraar] onvoldoende specifiek en is de (premie)vordering niet duidelijk. Nu [appellant] de vordering betwist hoeft van bevrijdende betaling geen sprake te zijn. De door [appellant] overgelegde overschrijvingskaarten en uitdraai bankgegevens vormen bewijs van zijn betalingen, aldus [appellant] .
6.5.2
Het hof stelt voorop dat tussen partijen niet in geschil is dat in 2013 en 2014 tussen hen een zorgverzekering van kracht was uit hoofde waarvan [appellant] premies aan [zorgverzekeraar] verschuldigd was, zie rov 6.1.1. Het hof stelt vervolgens vast dat [appellant] in de toelichting op grief 2 verwijzend naar zijn conclusie van antwoord in eerste aanleg, weliswaar herhaalt dat de vordering van [zorgverzekeraar] niet duidelijk is, maar [appellant] heeft de stelling dat de premie in 2013 € 84,97 per maand en in 2014 € 75,27 per maand bedroeg niet betwist. Evenmin heeft [appellant] de stelling van [zorgverzekeraar] (inl. dagv., blz. 2, 5e alinea i.f.) betwist dat de premie bij vooruitbetaling dient te worden gedaan. Aldus is de rechtsgrond voor de vordering van [zorgverzekeraar] gegeven. “Duidelijke(r) nota’s” of nadere specificaties zijn daarvoor niet vereist.
[zorgverzekeraar] heeft aansluitend gesteld dat [appellant] over de periode 1 mei 2013 t/m 31 mei 2014 een premieachterstand heeft laten ontstaan van € 648,11 (gespecificeerd in prod. 1 bij inl. dagv.). Terzijde zij opgemerkt dat voorzover de premiebedragen van € 12,97 en € 0,27 (naast als zodanig herkenbare maandpremies) vragen oproepen, [appellant] , blijkens bijv. prod. 15 en 16 bij CvR/CvA, kennelijk andere (afgeronde) bedragen aan [zorgverzekeraar] betaalde: het bedrag van € 12,97 is kennelijk het verschil tussen een maandpremie van € 84,97 en het door [appellant] betaalde bedrag van € 72,--. Aangezien [appellant] ook een paar keer € 75,-- betaalde in plaats van € 75,27 per maand bleef er enkele keren € 0,27 open staan. Daarmee was het aan [appellant] om te stellen - en bij betwisting door [zorgverzekeraar] te bewijzen - dat hij aan zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst heeft voldaan. Voorzover [appellant] in dit verband bij CvD bedragen heeft genoemd en stukken heeft overgelegd, heeft hij onvoldoende onderbouwd dat er (daarmee) geen vordering als door [zorgverzekeraar] gesteld over bleef: [zorgverzekeraar] heeft, na de hiervoor genoemde prod. 15 en 16 bij CvR/CvA, ook bij CvD in reconventie een specificatie van de betalingen van [appellant] overgelegd. In eerste aanleg noch in hoger beroep is door [appellant] concreet gesteld welke meerdere of andere betalingen dan door [zorgverzekeraar] verwerkt in haar administratie door hem aan [zorgverzekeraar] zijn voldaan. Daarmee heeft [appellant] zijn verweer onvoldoende feitelijk onderbouwd. Grief 2 faalt, de premievordering van [zorgverzekeraar] ligt voor toewijzing gereed.
6.6.1
Volgens grief 3 heeft de kantonrechter ten onrechte overwogen dat het bij VvG op 21 mei 2013 en 25 juli 2013 “gemeld” zijn door [appellant] en dat er een “interventie” heeft plaatsgevonden, leidde tot een voor vergoeding in aanmerking komende declaratie door VvG. [appellant] heeft zich op 21 mei 2013 noch 25 juli 2013 vrijwillig gemeld bij VvG en hij is daar niet behandeld volgens hem. [appellant] is een aantal malen in aanraking gekomen met politie wegens familieproblemen maar dat ging niet om vrijwillige meldingen. Ook is [appellant] een keer bij VvG geweest op verzoek van de gemeente, maar (ook) toen heeft geen behandeling plaatsgevonden. [appellant] wijst op de zorgplicht van [zorgverzekeraar] .
6.6.2
Tussen partijen is niet in geschil dat ter zake van aan [appellant] door VvG op 25 juli 2013 verleende diensten, [zorgverzekeraar] geen van de onderhavige procedure deel uitmakende vordering jegens [appellant] heeft ingesteld: het eigen risico is, naar [zorgverzekeraar] terecht aanvoert, per jaar slechts één keer verschuldigd. Dit behoeft dus geen verdere bespreking.
6.6.3
Waar [appellant] in zijn akte in hoger beroep aanvoert dat zijn door VvG vermelde adresgegevens cliënt niet juist zijn en dat ten onrechte zijn BSN niet op de stukken van VvG staat, gaat het hof daaraan voorbij nu [appellant] niet aangeeft dat het niet om hèm gaat, anders gezegd: hij ontkent niet dat hij inderdaad bij VvG is geweest en door VvG is gezien. Dat het bij bezoeken aan VvG niet ging om “vrijwillige meldingen” van [appellant] staat er, bij gebreke van daarop toegesneden betwisting door [appellant] , niet aan in de weg dat er [door aanbod en aanvaarding een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 BW Pro is tot stand gekomen tussen [appellant] en VvG. Dat [appellant] aanvoert dat er geen “behandeling” heeft plaatsgevonden helpt hem in dit kader evenmin: het hof begrijpt de als “producttype” aangeduide omschrijvingen op de “specificatie van behandeling” (prod. 2 bij MvG) als “handelingen (verricht) op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde” als bedoeld in dit artikel. De gesprekken die VvG-behandelaars onbetwist met [appellant] hebben gehad passen in dit kader. Bij deze stand van zaken had VvG aanspraak op vergoeding van haar ten behoeve van [appellant] verleende verrichtingen, naar [zorgverzekeraar] bij antwoordakte in hoger beroep terecht heeft aangevoerd, overeenkomstig de daarvoor geldende DBC-regels. De door [appellant] overgelegde “Spelregels DBC-registratie” staan niet in de weg aan de declaratie van VvG. De gesprekken c.a. met [appellant] zijn als “direct patiëntgebonden tijd” als bedoeld in die “Spelregels DBC-registratie” aan te merken, mede gelet op de daarvan in de “specificatie van behandeling” gegeven omschrijvingen alsmede op het door [zorgverzekeraar] als prod. 25 overgelegde “Gebruikersdocument ggz”. Dat [appellant] heeft afgezien van verdere behandeling leidt niet tot een ander oordeel.
6.6.4
Niet valt in te zien dat [zorgverzekeraar] zich meer of anders had moeten laten informeren door VvG, mede gelet op het in dit kader tekortschietende betoog van [appellant] . Wat [appellant] in het kader van dit geding, dat de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst tussen partijen betreft, bedoelt met de “zorgplicht” van [zorgverzekeraar] ontgaat het hof bij gebrek van enige toelichting van de kant van [appellant] .
6.6.5
De conclusie is dat grief 3 faalt. Bij de vaststaande feiten vermeld in rov. 6.1.3 resp. 6.1.2 heeft [zorgverzekeraar] recht op betaling van het eigen risico van € 850,-- door haar verzekeringnemer [appellant] .
6.7.1
Grief 4 keert zich tegen hetgeen de kantonrechter in rov. 4.9 van het bestreden vonnis heeft overwogen, alwaar wordt teruggegrepen op hetgeen in rov. 4.5 door de kantonrechter werd overwogen. Gelet op hetgeen hierboven in 6.5.1 en 6.5.2 is overwogen dient ook grief 4 te stranden, hetgeen temeer klemt nu [appellant] grief 4 niet van een voldoende ter zake doende toelichting heeft voorzien.
6.8.1
Met grief 5 klaagt [appellant] over het oordeel van de kantonrechter met betrekking tot zijn aanmelding door [zorgverzekeraar] bij Zorginstituut Nederland.
6.8.2
De grief faalt. Gegeven het feit dat, naar hiervoor in rov. 6.5.2 is vastgesteld, [appellant] over de periode 1 mei 2013 t/m 31 mei 2014 een premieachterstand heeft laten ontstaan van € 648,11 is er (bij de in 6.1.1 genoemde maandpremies) een premieschuld van meer dan 6 maanden ontstaan. Overeenkomstig artikel 18c Zorgverzekeringswet (oud) diende [zorgverzekeraar] daarvan opgave te doen aan het Zorginstituut. Daaraan is niets disproportioneels (aannemend dat [appellant] dat bedoelde bij CvD/CvR sub 11) noch is aanmelding naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar (al aangenomen dat [appellant] daarop met “de redelijkheid en billijkheid” een beroep heeft gedaan, vgl. HR 9 jan. 1998, ECLI:NL:HR:1998:ZC2540). Het hof wijst erop dat het hier gaat om een dwingendrechtelijke verplichting van de zorgverzekeraar teneinde uitvoering te kunnen doen geven aan het in de wet voorziene stelsel ten aanzien van verplicht verzekerden met premieachterstand, vgl. HR 22 juni 2012, ECLI:NL:HR:2012:BW5695, rov. 4.2.1.
6.9
Uit het voorgaande volgt niet alleen dat alle grieven falen, maar ook dat de vorderingen van [appellant] tot (samengevat)
a. terugbetaling van hetgeen
eventueelreeds ter uitvoering van het vonnis zou worden voldaan;
eventueelreeds ter uitvoering van het vonnis zou worden voldaan;
b. ongedaanmaking van de aanmelding van [appellant] bij Zorginstituut Nederland;
c. verklaring voor recht dat [zorgverzekeraar] aansprakelijk is voor de onjuiste aanmelding (van [appellant] ) bij het Zorginstituut Nederland,
ongegrond zijn.
6.1
Het vonnis van de kantonrechter dient te worden bekrachtigd. Als de in het ongelijk te stellen partij wordt [appellant] veroordeeld in de kosten van het hoger beroep aan de zijde van [zorgverzekeraar] .
7.De beslissing
Het hof:
bekrachtigt het vonnis van 18 november 2015 van de rechtbank Limburg, zittingsplaats Roermond, onder zaak-/rolnummer 3858252/ CV EXPL 15-1404 tussen partijen gewezen;
wijst de vorderingen van [appellant] in hoger beroep af;
veroordeelt [appellant] in de proceskosten van het hoger beroep, en begroot die kosten tot op heden aan de zijde van [zorgverzekeraar] op € 718,00 aan griffierecht en op € 1.264,00 aan salaris advocaat;
verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit arrest is gewezen door mrs. C.E.L.M. Smeenk-van der Weijden, J.W. van Rijkom en J.M.W. Werker, en in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 19 december 2017.
griffier rolraadsheer