ECLI:NL:GHSHE:2023:663 - Gerechtshof 's-Hertogenbosch - Terugvordering persoonsgebonden budget wegens onvoldoende...

Uitspraak

GERECHTSHOF ’s-HERTOGENBOSCH

Team Handelsrecht

zaaknummer 200.312.479

arrest van 28 februari 2023

in de zaak van

[appellant],

wonende te [woonplaats] ,

appellant,

hierna aan te duiden als [appellant] ,

advocaat: mr. J.E.A.H. Verstraelen.

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ Groep U.A.,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

geïntimeerde,

hierna aan te duiden als CZ,

advocaat: mr. H.A. Bravenboer.

1.Het procesverloop in eerste aanleg (zaak-/rolnummer 289618 / HA ZA 21-130

In het eindvonnis van de rechtbank Limburg, zittingsplaats Maastricht van 30 maart 2022 staat hoe de procedure bij de rechtbank verlopen is.

2.Het procesverloop in hoger beroep

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding in hoger beroep van 27 juni 2022;
de memorie van grieven;
de memorie van antwoord.

Het hof heeft daarna een datum voor arrest bepaald. Het hof doet recht op bovenvermelde stukken en de stukken van de eerste aanleg.

3.De feiten en het geschil

3.1.

In dit hoger beroep kan worden uitgegaan van de volgende feiten.

3.2.

[appellant] (geboren [geboortejaar 1] ) is zorgbehoevend. Hij is grotendeels blind, kan zijn medicijnen niet zelfstandig innemen en heeft hulp nodig bij zijn persoonlijke verzorging.

3.3.

[appellant] en zijn [echtgenote] (geboren [geboortejaar 2] ) hebben per 1 januari 2018 een zorgverzekeringsovereenkomst bij CZ gesloten. Daarvoor waren zij verzekerd bij Ditzo (onderdeel van ASR Nederland N.V.). [appellant] genoot via Ditzo een persoonsgebonden budget (hierna: pgb). Bij brief van 1 oktober 2017 heeft [appellant] aan CZ verzocht het pgb voor het jaar 2018 over te nemen van Ditzo. [appellant] heeft daarna een aanvraag voor een pgb ingediend bij CZ. Bij brief van 14 december 2017 heeft CZ een akkoordverklaring voor een pgb afgegeven.

3.4.

In totaal heeft CZ over 2018 een bedrag van € 57.514,54 aan pgb aan [appellant] uitgekeerd.

3.5.

CZ heeft [appellant] in haar brief van 12 november 2019 beschuldigd van fraude omdat hij heeft geprobeerd een vergoeding te ontvangen voor zorg geleverd door een formele hulpverlener terwijl hij daar geen recht op had. Doordat hij geen informatie geeft over de overige declaraties vermoedt CZ dat [appellant] een soortgelijke handelwijze heeft toegepast op de andere nota’s.

3.6.

In de onderhavige procedure vordert CZ dat [appellant] het volledige pgb terugbetaalt. CZ vordert dat [appellant] wordt veroordeeld tot betaling van € 59.937,16 (hoofdsom, onderzoekskosten en incassokosten) te vermeerderen met wettelijke rente en de proceskosten.

3.7.

Aan deze vordering heeft CZ, kort samengevat, het volgende ten grondslag gelegd.

Omdat [appellant] niet de door CZ verzochte informatie heeft verstrekt, welke informatie [appellant] op basis van de verzekeringsvoorwaarden en het Reglement Zvw-pgb in het kader van Verpleging en Verzorging (hierna: het reglement) verplicht was te verstrekken en CZ aldus niet heeft kunnen vaststellen of en zo ja in welke omvang de zorg daadwerkelijk is geleverd, stelt CZ zich primair op het standpunt dat [appellant] tekortgeschoten is in de nakoming van de op hem rustende verplichtingen uit hoofde van de verzekeringsvoorwaarden (meer in het bijzonder artikelen A.15.1, A.19.2) en het reglement (meer in het bijzonder artikelen 7.3, 8 en 9). Volgens CZ was zij gerechtigd conform de artikelen A.6.4 jo. A.15.1 van de verzekeringsvoorwaarden jo. artikel 9 van Pro het reglement het pgb met terugwerkende kracht vanaf de datum van toestemming in te trekken en de betaalde vergoedingen terug te vorderen.

3.8.

[appellant] voert verweer. In het eindvonnis heeft de rechtbank de vordering van CZ toegewezen en [appellant] in de proceskosten veroordeeld.

3.9.

[appellant] heeft in hoger beroep acht grieven aangevoerd. [appellant] heeft geconcludeerd tot vernietiging van het beroepen vonnis en tot alsnog afwijzing van de vorderingen van CZ.

4.De beoordeling

verzekeringsvoorwaarden CZ van toepassing

4.1.

[appellant] voert allereerst aan dat CZ zich niet kan beroepen op de verzekeringsvoorwaarden en het reglement, omdat zij daar pas naar heeft verwezen in de tussen haar en [appellant] gesloten overeenkomsten.

4.2.

Het verweer dat de verzekeringsvoorwaarden niet van toepassing zijn, verwerpt het hof. In de brief van 19 oktober 2017 heeft CZ aan [appellant] bevestigd dat hij per 1 januari 2018 bij CZ verzekerd zou zijn voor zorgkosten. In die brief heeft CZ verwezen naar haar polisvoorwaarden en vermeld dat die waren op te vragen via www.cz.nl. of telefonisch. Vervolgens heeft [appellant] op 13 november 2017 de verzekeringspolis en de verzekeringsvoorwaarden ontvangen, voordat de nieuwe verzekering per 1 januari 2018 inging. Gelet op die omstandigheden heeft naar het oordeel van het hof [appellant] moeten begrijpen en wordt hij geacht te hebben aanvaard dat op de verzekeringsovereenkomst tevens de polisvoorwaarden van toepassing werden verklaard, waarin de inhoud van de verzekeringsovereenkomst nader wordt bepaald. De toepasselijkheid van de polisvoorwaarden is daarmee tussen partijen overeengekomen.

verzekeringsvoorwaarden niet vernietigbaar

4.3.

Voor zover [appellant] bedoelt dat de bedingen waarop CZ zich beroept vernietigbaar zijn, gaat ook dat verweer niet op. De wettelijke regeling houdt in dat een beding in algemene voorwaarden vernietigbaar is, als de gebruiker (in dit geval CZ) de wederpartij (in dit geval [appellant] ) niet een redelijke mogelijkheid heeft geboden om van de algemene voorwaarden kennis te nemen (artikel 6:233 BW Pro). Daarvoor volstaat dat voor
of bijhet sluiten van de overeenkomst (artikel 6:234 BW Pro) de voorwaarden voor [appellant] toegankelijk zijn op een meegedeeld adres (artikel 6:230c BW). In dit geval waren de voorwaarden raadpleegbaar op www.cz.nl. De voorwaarden zijn dan van toepassing, ook als [appellant] die niet geraadpleegd heeft (artikel 6:232 BW Pro).

4.4.

CZ kan zich dus op de verzekeringsvoorwaarden beroepen. Die bevatten in artikel A.15.1. voor [appellant] de verplichting om juiste en volledige informatie te verschaffen en zijn medewerking aan CZ te verlenen. Als (mogelijke) sancties op het niet voldoen aan die verplichting vermeldt het artikel de terugvordering van betaalde bedragen door de verzekeraar en de verplichting voor de verzekerde om onderzoekskosten te betalen.

geen informatie of medewerking [appellant]

4.5.

Met de rechtbank stelt het hof vast dat [appellant] op geen enkele wijze informatie heeft verschaft of zijn medewerking heeft verleend. Zo weigert hij te verklaren welke zorgverlener(s) de daadwerkelijke zorg heeft of hebben verleend. Een overeenkomst zou gesloten zijn met het in 2014 opgerichte bedrijf van zijn echtgenote, die ZZP’ers in zou huren, maar schriftelijke documentatie daarvan ontbreekt. Het maximale tarief voor “formele zorgverleners” is hoger dan voor “informele zorgverleners”. Informele zorgverleners zijn, volgens het pgb-reglement, familieleden in de eerste of tweede graad die niet als verpleegkundige ingeschreven staan in het BIG-register. Ook daarom is relevant wie de zorg aan [appellant] daadwerkelijk heeft verleend. [appellant] betoogt dat het bedrijf van zijn vrouw niet alleen is opgericht zodat voor zijn zorg het hogere tarief voor “formele zorgverlener” zou kunnen worden gedeclareerd, maar onderbouwt op geen enkele wijze dat het bedrijf van zijn vrouw ZZP’ers heeft ingehuurd of ook andere cliënten bijstond. Urenstaten, betalingsbewijzen of schriftelijke overeenkomsten ontbreken. Alles zou kennelijk mondeling en contant zijn gegaan. De bij CZ ingediende declaratieformulieren zou [appellant] door zijn kleindochter (destijds [leeftijd] oud) hebben laten invullen om belangenverstrengeling met het bedrijf van zijn vrouw te vermijden. Dat het bijhouden van iedere administratie zozeer ten koste zou gaan van de te verlenen zorg dat daarom van [appellant] in zijn geheel niet gevergd zou kunnen worden om een administratie bij te houden, zoals hij stelt, overtuigt het hof niet en is onvoldoende om de vordering te weerleggen.

4.6.

Vervolgens is volgens [appellant] een overeenkomst gesloten met Buro [x] , een eenmanszaak met in de KvK als omschrijving van haar activiteiten: “
Alle voorkomende bouwwerkzaamheden, zorgverlening o.a. middels P.G.B., zorgadviezen, administratieve ondersteuning.”. [appellant] heeft geen (kopie van een) overeenkomst met Buro [x] in het geding gebracht. [appellant] heeft vier facturen van Buro [x] overgelegd die zien op de periode september 2018 tot en met december 2018. Betalingsbewijzen en een onderbouwing van de juistheid van die facturen ontbreken echter.

4.7.

Naar het oordeel van het hof gaat het hier dan ook niet om een “beperkte administratie” en is het onjuist om vol te houden dat alleen maar “niet alles volgens de door CZ gehanteerde administratieve voorschriften is gegaan”. [appellant] onderbouwt zijn betoog dat het pgb wel correct is besteed op geen enkele wijze. Hij weigert openheid van zaken te geven of mee te werken aan het onderzoek van zijn zorgverzekeraar. Er is vrijwel niets geadministreerd en van de zeer beperkte administratie die er wel is (vier facturen en de declaratieformulieren), onderbouwt [appellant] de juistheid niet.

4.8.

[appellant] betoogt dat hij recht heeft op zorg (conform de indicatiestelling) en dat hij nooit méér heeft gedeclareerd dan het maximumtarief, zodat er niets meer te controleren valt. Dat betoog faalt. Het pgb wordt niet toegekend als een door [appellant] vrij te besteden bedrag: het budget moet worden aangewend voor de zorg van [appellant] en daarbij hoort dat de zorgverzekeraar ook de besteding van het bedrag controleert.

4.9.

[appellant] voert geen andere omstandigheden aan waaruit zou kunnen volgen dat CZ in de gegeven omstandigheden het bedrag niet (volledig) zou kunnen terugvorderen. Bij die stand van zaken komt het hof aan bewijslevering niet toe.

4.10.

Welke zorg [appellant] in 2018 heeft ontvangen en welke bedragen daarvoor zijn betaald, is door de (proces)houding van [appellant] voor CZ en de rechter op geen enkele wijze ook maar bij benadering te beoordelen. De stelling van CZ dat zij het volledige pgb over 2018 kan terugvorderen, omdat [appellant] niet aan zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst heeft voldaan, is zodoende onvoldoende weersproken. Aan bewijslevering door [appellant] wordt daarom niet toegekomen.

slotsom

4.11.

Aan de (wettelijke) vereisten voor het toewijzen van de onderzoekskosten, incassokosten en de wettelijke rente over de hoofdsom is voldaan. De vorderingen van CZ zijn terecht toegewezen. Dat betekent dat het hoger beroep van [appellant] niet slaagt. [appellant] zal in de proceskosten van het hoger beroep worden veroordeeld.

4.De uitspraak

Het hof:

bekrachtigt het vonnis van de rechtbank Limburg, zittingsplaats Maastricht van 30 maart 2022;

veroordeelt [appellant] in de proceskosten van het hoger beroep, en begroot die kosten tot op heden aan de zijde van CZ op € 2.135,00 aan griffierecht en op € 2.157,00 aan salaris advocaat;

verklaart dit arrest uitvoerbaar bij voorraad

Dit arrest is gewezen door mrs. C.J.H.G. Bronzwaer, O.G.H. Milar en D.E. Valle Robles-Roomer en is in het openbaar uitgesproken door de rolraadsheer op 28 februari 2023.

griffier rolraadsheer