Uitspraak
2 maart 2001
Eerste Kamer
Nr. C99/089HR
Hoge Raad der Nederlanden
Arrest
in de zaak van:
1. STICHTING MEDISCH CENTRUM LEEUWARDEN, gevestigd te Leeuwarden,
2. [Eiser 2], wonende te [woonplaats],
EISERS tot cassatie,
advocaat: mr. T.H. Tanja-van den Broek,
t e g e n
[Verweerder], wonende te [woonplaats],
VERWEERDER in cassatie,
advocaat: mr. H.A. Groen.
1. Het geding in feitelijke instanties
Verweerder in cassatie - verder te noemen: [verweerder] - heeft bij exploit van 30 november 1994 eisers tot cassatie - verder respectievelijk te noemen: het MCL en [eiser 2], dan wel tezamen: MCL c.s. - gedagvaard voor de Rechtbank te Leeuwarden en gevorderd, waar mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, te verklaren voor recht, dat gedaagden hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de schade, die eiser heeft geleden, lijdt en nog zal lijden, ten gevolge van het toerekenbaar tekortschieten en/of onrechtmatig handelen van MCL en/of [eiser 2] c.q. hun ondergeschikten. Voorts heeft [verweerder] gevorderd, uitvoerbaar bij voorraad, MCL en [eiser 2] hoofdelijk, des dat de een betalende de ander zal zijn bevrijd, te veroordelen om aan [verweerder] die schade te vergoeden, op te maken bij staat en te vereffenen als volgens de wet.
MCL en [eiser 2] hebben de vordering bestreden.
De Rechtbank heeft bij tussenvonnis van 27 maart 1996 [verweerder] tot bewijslevering toegelaten en iedere beslissing aangehouden.
Tegen dit tussenvonnis heeft [verweerder] hoger beroep ingesteld bij het Gerechtshof te Leeuwarden. Daarbij heeft [verweerder] zijn eis vermeerderd met een vordering tot voldoening van een voorschot op de schadevergoeding van ƒ 75.000,-- te vermeerderen met de wettelijke rente daarover.
MCL en [eiser 2] hebben incidenteel appel ingesteld tegen het voormelde tussenvonnis van de Rechtbank.
Bij arrest van 2 december 1998 heeft het Hof in het principaal appel het bestreden tussenvonnis van 27 maart 1996 vernietigd voorzover daarin aan [verweerder] een bewijsopdracht is verstrekt. In zoverre opnieuw rechtdoende heeft het Hof aan MCL en [eiser 2] een bewijsopdracht gegeven, voor het overige heeft het Hof de zaak ter afdoening naar de Rechtbank Leeuwarden verwezen en hetgeen [verweerder] in hoger beroep bij wijziging van eis heeft gevorderd op het punt van het verkrijgen van een voorschot op de nog vast te stellen schadevergoeding afgewezen.
Het Hof heeft in het incidentele appel het beroep verworpen.
Het arrest van het Hof is aan dit arrest gehecht.
2. Het geding in cassatie
Tegen het arrest van het Hof hebben MCL en [eiser 2] beroep in cassatie ingesteld. De cassatiedagvaarding is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit.
[Verweerder] heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
De zaak is voor partijen toegelicht door hun advocaten en voor [verweerder] tevens door mr. T.F.E. Tjong Tjin Tai, advocaat bij de Hoge Raad.
De conclusie van de Advocaat-Generaal C.L. De Vries Lentsch-Kostense strekt tot verwerping van het beroep.
3. Beoordeling van het middel
3.1 In cassatie gaat het om het volgende.
[Verweerder] heeft op 26 juni 1992 een arthroscopie aan de linkerknie ondergaan in het ziekenhuis van MCL, waarbij een deel van zijn meniscus is verwijderd door de chirurg [eiser 2]. Hij is daarvoor van 25 juni 1992 tot 27 juni 1992 opgenomen geweest. Op 2 juli 1992 werd tijdens controle door [eiser 2] en een collega de diagnose trombose (in het linkerbeen) gesteld. [Verweerder] is daarop opgenomen ter behandeling. Begin 1994 kreeg [verweerder] trombose in het rechterbeen, waarbij sprake was van een bekkenvenetrombose. Op grond van een binnen het MCL vastgesteld protocol diende bij een arthroscopie van de knie een anti-stollingsmiddel te worden toegediend. Dit middel is niet aan [verweerder] toegediend.
3.2 [Verweerder] heeft MCL c.s. aansprakelijk gesteld voor de door hem opgelopen schade uit hoofde van toerekenbare tekortkoming en/of onrechtmatige daad wegens het niet-naleven van het protocol. Hij heeft een verklaring voor recht gevorderd en schadevergoeding op te maken bij staat. Hij heeft daarbij gesteld nog slechts 25 % arbeidsgeschikt te zijn.
De Rechtbank heeft geoordeeld dat ervan moet worden uitgegaan dat geen anti-stollingsmiddel aan [verweerder] is gegeven, en dat het verband tussen de ingreep en de daarna opgetreden trombose voldoende aannemelijk is. Zij heeft [verweerder] toegelaten te bewijzen dat er een redelijke mate van zekerheid was dat de trombose die optrad als gevolg van de operatieve ingreep op 26 juni 1992 en die op 2 juli 1992 is vastgesteld, en de trombose die begin 1994 optrad, door het toepassen van anti-stolling op hem te voorkomen was geweest.
In hoger beroep heeft het Hof het vonnis van de Rechtbank vernietigd en - voorzover in cassatie van belang - MCL c.s. opgedragen te bewijzen “feiten of omstandigheden waarop met toereikende mate van zekerheid het oordeel kan worden gebaseerd dat de aan [verweerder] opgekomen gevallen van trombose ook zouden zijn ontstaan indien MCL c.s. conform het geldende protocol een anti-stollingstherapie op [verweerder] zouden hebben toegepast”.
3.3.1 Het Hof heeft in zijn rov. 10 en 11 - samengevat weergegeven - als volgt overwogen. Aanvankelijk hebben MCL c.s. zich op het standpunt gesteld dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat het onderhavige voorschrift, dat een op elke patiënt toegepaste standaardtherapie betreft, niet zou zijn nageleefd. Hiermee is niet te verenigen het standpunt dat het zou gaan om een therapie met twijfelachtig medisch effect, die slechts uit kracht van het protocol is voorgeschreven om “enige lijn” te brengen in de behandeling. Er is in het onderhavige geval geen reden om aan te nemen dat het protocol op een andere grondslag berust dan op een consensus tussen het MCL en de in het MCL werkende artsen met betrekking tot medisch verantwoord handelen. Het eenvoudig vergeten van de naleving van de door het protocol voorgeschreven anti-stollingsbehandeling is niet in overeenstemming met de op de medische hulpverlener rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor zodanige hulpverleners geldende professionele standaard. Uit het voorgaande volgt dat het onderhavige protocol niet slechts een intern karakter heeft, doch dat het tevens aangeeft wat de patiënt in zijn verhouding tot het ziekenhuis en de arts mag verwachten op het punt van de zorg van een goed hulpverlener. De niet beargumenteerde afwijking van het protocol, die in het onderhavige geval heeft plaatsgevonden, heeft ten opzichte van de patiënt te gelden als een tekortkoming.
3.3.2 De onderdelen 1.1 - 1.5 van het middel komen op tegen voormeld oordeel dat de onderhavige afwijking van het protocol jegens [verweerder] heeft te gelden als een tekortkoming.
3.3.3 Onderdeel 1.1 betoogt dat het Hof ten onrechte in het midden heeft gelaten of binnen de relevante beroepsgroep als geheel consensus bestaat met betrekking tot het toedienen van anti-stollingsmiddelen bij een arthroscopie, en dat het aldus de mogelijkheid heeft opengelaten dat het niet toedienen van anti-stollingsmiddelen volgens het criterium van de redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoot geen tekortkoming (of onrechtmatige daad) oplevert. Onderdeel 1.3 voegt daaraan toe dat daarom ook niet op grond van het enkele “vergeten” tot een tekortkoming kan worden geconcludeerd.
De onderdelen falen. Het Hof heeft niet blijk gegeven van een onjuiste rechtsopvatting door in de gegeven omstandigheden te oordelen dat het niet naleven van het protocol als een toerekenbare tekortkoming heeft te gelden. Het oordeel dat het onderhavige protocol berust op consensus tussen het MCL en de aan het MCL verbonden artsen met betrekking tot medisch verantwoord handelen, is in cassatie niet bestreden. Van MCL c.s. mag verwacht worden dat zij zich in beginsel houden aan de door henzelf opgestelde voorschriften met betrekking tot verantwoord medisch handelen. Afwijking van die voorschriften is slechts aanvaardbaar indien zulks in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is. Nu het niet toepassen van de door het protocol voorgeschreven behandeling uitsluitend te wijten was aan “vergeten” en dus van een beargumenteerde afwijking van voormeld voorschrift geen sprake was, behoefde het Hof niet in te gaan op de stelling van MCL c.s. dat binnen de beroepsgroep als geheel verschil van inzicht bestond omtrent de in het protocol voorgeschreven behandeling.
3.3.4 De onderdelen 1.2, 1.4 en 1.5 falen eveneens. Onderdeel 1.2 gaat er ten onrechte van uit dat het Hof tot uitgangspunt heeft genomen dat ook buiten het MCL consensus bestond over het nut van toedienen van anti-stollingsmiddelen bij een arthroscopie. Het mist dan ook feitelijke grondslag. Onderdeel 1.4 mist eveneens feitelijke grondslag. Het Hof heeft de stellingen van MCL c.s., anders dan het onderdeel betoogt, niet aldus uitgelegd dat zij slechts aan de orde hebben willen stellen of het protocol uitsluitend interne (organisatorische), dan wel externe (zorginhoudelijke) werking heeft. Onderdeel 1.5 mist naast de andere onderdelen van de eerste klacht zelfstandige betekenis.
3.4.1 In de rov. 14 - 17 heeft het Hof - samengevat weergegeven - als volgt overwogen. Ervan uitgaande dat de in het protocol voorgeschreven anti-stollingstherapie een “standaard-therapie” is waarvoor elke patiënt in aanmerking komt, heeft dit voorschrift het karakter van een veiligheidsnorm. Uitgangspunt is derhalve dat alle uit de schending van die norm voortvloeiende schade, dus ook de schade die zich in de causale keten op grotere afstand van het schade veroorzakende feit bevindt, of schade die buiten de normale lijn van de verwachtingen ligt, voor vergoeding in aanmerking komt. MCL c.s. hebben gesteld dat het vereiste causale verband tussen het nalaten van de anti-stollingsbehandeling en de (direct daaropvolgend zowel als de na verloop van anderhalf jaar) opgetreden trombose, ontbreekt. Nu het de schending van een veiligheidsnorm betreft, dient tot uitgangspunt te worden genomen dat, indien door een als tekortkoming aan te merken gedraging een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven is geroepen en dit risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen die gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. Het is dan aan de aangesprokene om te stellen en te bewijzen dat die schade ook zonder die gedraging zou zijn ontstaan.
3.4.2 De onderdelen 2.1 en 2.2 komen op tegen het oordeel van het Hof dat het onderhavige voorschrift uit het protocol als een “veiligheidsnorm” heeft te gelden. Onderdeel 2.1 betoogt dat “echte” veiligheidsnormen ertoe strekken ongelukken te voorkomen, en dat een zo ruim begrip veiligheidsnorm als het Hof hanteert tot het onaanvaardbare gevolg leidt dat alle normen in de gezondheidszorg, voorzover zij de invulling van de professionele standaard betreffen, veiligheidsnormen worden. Onderdeel 2.2 betoogt dat een regel als de onderhavige slechts een veiligheidsnorm kan zijn als binnen de gehele beroepsgroep een bepaalde mate van consensus bestaat over de effectiviteit van de therapie.
De onderdelen falen. Door de Rechtbank was al vastgesteld dat het verband tussen de ingreep en de daarna opgetreden trombose voldoende aannemelijk was. Dit uitgangspunt is in de procedure niet meer bestreden. Nu het overtreden voorschrift diende om het risico op het post-operatief optreden van trombose tegen te gaan (althans te verkleinen), en, zoals volgt uit hetgeen hiervoor in 3.3.2 is overwogen, [verweerder] aanspraak op naleving van het protocolvoorschrift mocht maken, geeft het oordeel van het Hof, erop neerkomende dat - nu het risico van het ontstaan van de schade in het leven is geroepen door het niet toepassen van het voorschrift standaard anti-stollingsmiddelen toe te dienen en nu dit risico (het optreden van trombose) zich heeft verwezenlijkt - het causaal verband tussen de verweten gedraging en de opgelopen schade in beginsel is gegeven, niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting. In het midden kan daarbij blijven of in het onderhavige geval sprake is geweest van een “echte” veiligheidsnorm zoals door het middel bedoeld, terwijl evenmin nog van belang is of binnen de gehele beroepsgroep consensus bestond over de effectiviteit van de anti-stollingsbehandeling.
3.4.3 Ook de onderdelen 2.3 en 2.4 falen. Onderdeel 2.3 mist feitelijke grondslag nu het miskent dat het Hof niet ervan is uitgegaan dat binnen de beroepsgroep als geheel (voldoende) consensus bestond over het nut van het toedienen van anti-stollingsmiddelen bij een ingreep als de onderhavige. Onderdeel 2.4 heeft naast de andere onderdelen geen zelfstandige betekenis.
4. Beslissing
De Hoge Raad:
verwerpt het beroep;
veroordeelt MCL c.s. in de kosten van het geding in cassatie, tot op deze uitspraak aan de zijde van [verweerder] begroot op ƒ 632,20 aan verschotten en ƒ 3.000,-- voor salaris.
Dit arrest is gewezen door de vice-president P. Neleman als voorzitter en de raadseren R.
Herrmann, A.E.M. van der Putt-Lauwers, H.A.M. Aaftink en O. de Savornin Lohman, en in het
openbaar uitgesproken door de raadsheer W.H. Heemskerk op 2 maart 2001