Uitspraak
11 mei 2001
Eerste Kamer
Nrs. C99/152HR en C99/186HR
Hoge Raad der Nederlanden
Arrest
in de zaak met rolnummer C99/152HR:
ONDERLING ZIEKTEKOSTEN FONDS 1950 W.A., gevestigd te Hengelo,
EISERES tot cassatie, voorwaardelijk incidenteel verweerster,
advocaat: mr. G. Snijders,
t e g e n
de publiekrechtelijke rechtspersoon HET ACADEMISCH ZIEKENHUIS LEIDEN, gevestigd te Leiden,
VERWEERDER in cassatie, voorwaardelijk incidenteel eiser,
advocaat: mr. J.E. Molenaar,
en in de zaak met rolnummer C99/186HR:
de publiekrechtelijke rechtspersoon HET ACADEMISCH ZIEKENHUIS LEIDEN, gevestigd te Leiden,
EISER tot cassatie, voorwaardelijk incidenteel verweerder,
advocaat: mr. J.E. Molenaar,
t e g e n
de gezamenlijk erfgenamen van [betrokkene A], laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats],
VERWEERDERS in cassatie, voorwaardelijk incidenteel eisers,
advocaat mr. G. Snijders.
1. Het geding in feitelijke instanties in beide zaken
Verweerder in cassatie in de zaak met rolnummer C99/152HR en eiser tot cassatie in de zaak met rolnummer C99/186HR - verder te noemen: het AZL - heeft bij exploit van 2 februari 1995 eiseres tot cassatie in de zaak met rolnummer C99/152HR - verder te noemen: OZF - en verweerders in cassatie in de zaak met rolnummer C99/186HR - verder te noemen: de erven [..] - gedagvaard voor de Rechtbank te Zwolle en hoofdelijke veroordeling van de erven [..] en OZF gevorderd, des dat de een betalende de ander zal zijn bevrijd, om aan het AZL te betalen de somma van ƒ 100.109,73 te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag sedert 8 november 1993.
Bij conclusie van antwoord hebben de erven [..] en OZF de vordering bestreden, OZF heeft daarbij in reconventie veroordeling van het AZL gevorderd tot terugbetaling van ƒ 36.074,19 aan haar te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 7 september 1993 onder aftrek van een vergoeding, waarop het AZL in redelijkheid aanspraak kan maken, namelijk voor 14 verpleegdagen op basis van klasseverpleging 3.
Het AZL heeft de vordering in reconventie bestreden.
De Rechtbank heeft bij vonnis van 28 augustus 1996 de vordering in conventie van het AZL tegen OZF toegewezen en de vordering tegen de erven [..] afgewezen alsmede de vordering in reconventie afgewezen.
Tegen dit vonnis hebben de erven [..] en OZF hoger beroep ingesteld bij het Gerechtshof te Arnhem.
Bij memorie van antwoord heeft het AZL incidenteel beroep ingesteld en vernietiging van het vonnis van de Rechtbank Zwolle gevorderd voorzover de vordering van het AZL tegen de erven [..] is afgewezen.
Bij arrest van 26 januari 1999 heeft het Hof het bestreden vonnis zowel in conventie als in reconventie bekrachtigd.
Het arrest van het Hof is aan dit arrest gehecht.
2. Het geding in cassatie
Tegen het arrest van het Hof hebben OZF en het AZL beroep in cassatie ingesteld. Het beroep van OZF is ingeschreven onder rolnummer C99/152HR en van het AZL onder rolnummer C99/186HR. In de zaak met rolnummer C99/152HR heeft het AZL voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep ingesteld en in de zaak met rolnummer C99/186HR hebben de erven [..] voorwaardelijk incidenteel cassatieberoep ingesteld. De cassatiedagvaardingen en de conclusies van antwoord tevens houdende voorwaardelijk incidenteel cassatie beroep zijn aan dit arrest gehecht en maken daarvan deel uit.
Partijen hebben over en weer geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
De zaken zijn voor partijen toegelicht door hun advocaten.
De conclusie van de Advocaat-Generaal F.B. Bakels strekt in het principaal beroep van OZF in de zaak met rolnummer C99/152HR en in het voorwaardelijk incidenteel beroep van de erven [..] in de zaak met rolnummer C99/186HR tot vernietiging van het bestreden arrest, met verwijzing van de zaak naar het Gerechthof te 's-Hertogenbosch en met veroordeling van het AZL in de kosten; in het voorwaardelijk incidenteel beroep van het AZL in de zaak met rolnummer C99/152HR tot verwerping, met veroordeling van het AZL in de kosten; in het voorwaardelijk principaal beroep van het AZL in de zaak met rolnummer C99/186 tot buiten behandeling laten van het beroep.
De advocaat van OZF en de erven [..] heeft bij brief van 8 maart 2001, en de advocaat van AZL heeft bij brief van 9 maart 2001 op de conclusie gereageerd.
3. Uitgangspunten in cassatie
3.1 In cassatie kan van het volgende worden uitgegaan.
(i) In september 1992 is [betrokkene A] wegens hartklachten opgenomen geweest in ziekenhuizen te Deventer en te Apeldoorn. Hij is op 7 december 1992 voor nader onderzoek verwezen naar het AZL, waarin hij eerder reeds driemaal was gekatheteriseerd.
(ii) In het AZL werd vastgesteld dat [betrokkene A] leed aan niet operatief te behandelen afwijkingen van zijn kransslagader en dat hij baat zou kunnen hebben bij implantering van een automatische implanteerbare cardiale defibrillator (verder: AICD). Het AZL was echter niet bereid deze bij [betrokkene A] te implanteren, omdat het budget dat niet toeliet.
(iii) [Betrokkene A] heeft vervolgens zijn ziektekosten-verzekeraar, OZF, ingeschakeld. Na herhaald overleg tussen OZF en het AZL heeft het AZL op 12 januari 1993 laten weten onder twee voorwaarden bereid te zijn bij [betrokkene A] een AICD te implanteren:
- de kosten van de gehele behandeling, inclusief de kostprijs van de AICD, moesten door OZF worden vergoed;
- de lokale ziektekostenverzekeraars ("Zilveren Kruis" als vertegenwoordiger van de particuliere ziektekostenverzekeraars en "Zorg en Zekerheid" als vertegenwoordiger van de ziekenfondsen) dienden te aanvaarden dat de betaling van de kosten van de behandeling als buitenbudgettair zou worden aangemerkt.
(iv) OZF heeft daarop bij fax van 12 januari 1993 aan de Raad van Bestuur van het AZL verzocht om terstond over te gaan tot deze implantatie. Met betrekking tot de betaling van de kosten deelde OZF mee dat zij bereid was de kosten van de AICD plus bijkomende kosten "in eerste aanleg" voor haar rekening te nemen, "daarmede anticiperend op de naar verwachting in 1993 door te voeren regelgeving".
(v) Na overleg bleken de lokale ziektekostenverzekeraars bereid de onderhavige kosten als buitenbudgettair aan te merken. Vervolgens is de AICD besteld en op 20 januari 1993 bij [betrokkene A] geïmplanteerd. [Betrokkene A] is op 30 januari 1993, na een ononderbroken verblijf, uit het ziekenhuis ontslagen. Hij is op 19 augustus 1994 overleden.
(vi) Door het AZL en de Stichting Specialisten Rekening zijn declaraties aan [betrokkene A] verzonden. Drie declaraties van het AZL, waaronder de declaratie voor de AICD, zijn niet voldaan.
(vii) In de periode waarin [betrokkene A] in het AZL verbleef, werden in vijf ziekenhuizen, waaronder het AZL, AICD-implantaties uitgevoerd. Deze verrichting maakte toen nog geen deel uit van het verstrekkingenpakket waarop verzekerden aanspraak konden maken. In de budgetten van deze ziekenhuizen werd toen nog geen rekening gehouden met de financiering van deze implantaties, met dien verstande dat de academische ziekenhuizen te Maastricht en Utrecht in de periode 1989-1991 binnen het toenmalige ontwikkelingsgeneeskundeprogramma onderzoek hebben verricht naar AICD-implantaties. De verrichting is bij de Regeling Hartritmestoornissen van 24 februari 1994 onder artikel 18 van Pro de Wet ziekenhuisvoorzieningen gebracht. Vanaf dit moment was het verboden zonder een daartoe strekkende vergunning van de Minister een AICD te implanteren. Aan het AZL is in februari 1995 zo’n vergunning verleend. Sindsdien ontvangt het AZL te dier zake een additioneel budget.
3.2 Het AZL heeft tegen OZF en de erven [..] een vordering ingesteld tot betaling van zijn openstaande declaraties. OZF heeft in reconventie terugbetaling gevorderd van de reeds door haar voldane declaraties van het AZL. De Rechtbank heeft de vordering van het AZL in conventie toegewezen en de vordering van OZF in reconventie afgewezen zoals hiervoor in 1 is vermeld. Het Hof heeft zowel in het principale beroep van OZF en de erven [..] als in het incidentele beroep van het AZL het vonnis van de Rechtbank in conventie en in reconventie bekrachtigd, behoudens de kostenveroordeling in conventie met betrekking tot de erven [..].
3.3 Daartoe heeft het Hof, kort samengevat, het volgende overwogen.
(a) Het in rekening brengen van een apart tarief voor de plaatsing van de AICD door het AZL was in strijd met art. 2 lid 1 van Pro de Wet tarieven gezondheidszorg (verder: WTG) (rov. 4.8).
(b) Het AZL en OZF moeten zich ervan bewust zijn geweest dat te dezen van strijd met een dwingendrechtelijke wettelijke bepaling sprake was, zodat de overeenkomst tot implanteren van de AICD een verboden strekking had. Hierdoor is de overeenkomst nietig zodat in beginsel de prestatie van het AZL ongedaan moet worden gemaakt. Nu de aard van de prestatie dit uitsluit treedt op de voet van art. 6:210 lid 2 BW Pro vergoeding van de waarde van de prestatie in de plaats van de prestatie (rov. 4.10).
(c) In de rechtsverhouding tussen het AZL en OZF geldt OZF als de ontvanger van de prestatie (rov. 4.12).
(d) Het is redelijk dat vergoeding van de waarde van de prestatie plaatsvindt. Het AZL heeft terecht het standpunt ingenomen dat het niet tot implantatie van een AICD bij [betrokkene A] verplicht was (rov. 4.13).
(e) Aan de bijkomende voorwaarde van art. 6:210 lid 2 dat Pro de ontvanger van de prestatie erin had toegestemd een tegenprestatie te verrichten, is voldaan (rov. 4.14).
(f) De omvang van de te vergoeden waarde kan gesteld worden op het in rekening gebrachte bedrag (rov. 4.15-18).
(g) De stellingen van de erven [..] en OZF met betrekking tot handelen van het AZL in strijd met beginselen van behoorlijk bestuur zijn niet van belang (rov. 4.19).
4. Beoordeling van het middel in het voorwaardelijke incidentele beroep in zaak C99/152
4.1 Hoewel het incidentele beroep voorwaardelijk is ingesteld, zal de Hoge Raad dit beroep eerst behandelen, omdat het de verste strekking heeft.
4.2 Uit de vaststaande feiten waarvan in cassatie moet worden uitgegaan, volgt dat tussen het AZL en [betrokkene A] een behandelingsovereenkomst is gesloten met betrekking tot diens opname en behandeling in het ziekenhuis van het AZL en een (afzonderlijke) behandelingsovereenkomst met betrekking tot het bij hem implanteren van een AICD. De Rechtbank en het Hof hebben terecht geoordeeld dat de in het kader van deze overeenkomsten door het AZL te leveren prestaties vallen onder de werkingssfeer van de WTG. De ruime strekking van deze wet houdt immers in dat alle diensten en leveringen op het gebied van de gezondheidszorg daaronder vallen. Ook al zou het hier mede een behandeling of verrichting betreffen die, zoals het AZL heeft aangevoerd, in de kring der beroepsgenoten nog niet gebruikelijk was en die niet behoorde tot het verstrekkingenpakket van het ziekenhuis, dan kan daarin nog geen reden worden gevonden te oordelen dat in dit geval niet van zodanige diensten en leveringen sprake is geweest.
4.3 Het hiervoor in 4.2 overwogene leidt ertoe dat het AZL op grond van het bepaalde in art. 2 WTG Pro ter zake van de onderhavige prestaties geen tarief in rekening mocht brengen dat niet was goedgekeurd of vastgesteld door het COTG. Door zulks ten aanzien van de AICD wel te doen heeft het AZL gehandeld in strijd met het bepaalde in art. 2 lid 1 WTG Pro. Onderdeel 1 van het middel, dat van een andere opvatting uitgaat, faalt derhalve.
4.4 Onderdeel 2 voert, samengevat weergegeven, aan dat de onderhavige handelwijze niet leidt tot een verboden prestatie en, in verband met de strekking van de WTG en de bijzondere omstandigheden van het onderhavige geval, in elk geval niet leidt tot nietigheid van de overeenkomst op grond waarvan het AZL tot implantatie van de AICD bij [betrokkene A] is overgegaan. Dit onderdeel treft doel.
Uitgangspunt is, zoals ook het Hof heeft geoordeeld, dat de WTG niet het aangaan van deze overeenkomst verbiedt, en evenmin de door het AZL verrichte implantatie, doch alleen het in rekening brengen van een niet-rechtsgeldig tarief. Dit verbod houdt verband met het in de wet neergelegde budgetstelsel dat, voor zover hier van belang, gericht is op een doelmatige aanwending van financiële middelen en kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Bij de beoordeling van de vraag of de overeenkomst op grond waarvan het AZL tot implantatie van de AICD bij [betrokkene A] is overgegaan, nietig is wegens strijd met de openbare orde zijn de volgende omstandigheden van belang.
(1) In de periode waarin [betrokkene A] in het AZL verbleef, werden in vijf ziekenhuizen, waaronder het AZL, AICD-implantaties verricht.
(2) Nu de Rechtbank zulks heeft vastgesteld en deze vaststelling in hoger beroep niet is bestreden, moet ervan worden uitgegaan dat de kosten die aan de implantatie van een AICD zijn verbonden, destijds niet in het budget van het ziekenhuis waren verdisconteerd. Om deze reden was het AZL aanvankelijk niet bereid de implantatie uit te voeren bij [betrokkene A].
(3) Voorts staat vast dat het AZL op aandringen van OZF, waarbij er blijkens de gedingstukken geen twijfel over kan bestaan dat OZF zulks heeft gedaan namens [betrokkene A], zich slechts onder de twee hiervoor in 3.1 onder (iii) vermelde voorwaarden bereid heeft verklaard de implantatie uit te voeren.
(4) De lokale ziektekostenverzekeraars waren bereid te aanvaarden dat de kosten als buitenbudgettair zouden worden aangemerkt.
(5) Ten tijde van de behandeling van [betrokkene A] werd vaststelling van een tarief voor AICD-implantaties verwacht.
(6) Bij de Regeling Hartritmestoornissen van 24 februari 1994 werd deze verrichting onder art. 18 van Pro de Wet ziekenhuisvoorzieningen gebracht.
Weliswaar strookte de handelwijze van het AZL en OZF niet met het in de WTG neergelegde budgetstelsel, doch gelet op voormelde omstandigheden en in aanmerking genomen hetgeen het AZL en OZF daarmee beoogden, kan niet worden gezegd dat hun handelwijze een inbreuk opleverde op zo fundamentele beginselen van de rechtsorde, dat op de voet van art. 3:40 BW Pro strijd met de openbare orde moet worden aangenomen (Parl. Gesch. Boek 3 (Inv.) blz. 1140 -1141).
4.5 Het slagen van onderdeel 2 brengt mee dat onderdeel 3 geen behandeling behoeft.
4.6 Hoewel het incidentele beroep slaagt, leidt het niet tot vernietiging van het bestreden arrest, nu het AZL daarbij, in verband met het falen van het principale beroep, geen belang heeft. De vordering van het AZL is immers volledig toegewezen. De kosten van het incidentele beroep zullen tussen partijen worden gecompenseerd.
5. Beoordeling van het middel in het principale beroep in de zaak C99/152
5.1 Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen met betrekking tot onderdeel 2 van het middel in het incidentele beroep, kunnen de onderdelen 1 tot en met 5 niet tot cassatie leiden.
5.2 Onderdeel 6 klaagt dat het Hof "in de context die aan de orde is in de beide voorgaande onderdelen" is voorbijgegaan aan het beroep van OZF op algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Nu deze "context" niet aan de orde is, faalt ook onderdeel 6.
5.3 Onderdeel 7 bouwt voort op de voorgaande onderdelen en moet het lot daarvan delen.
5.4 Ook onderdeel 8 kan geen doel treffen. Uitgangspunt is immers dat OZF onvoorwaardelijk ermee heeft ingestemd dat de (bijkomende) kosten van de AICD aan het AZL zouden worden betaald. De vraag of het AZL een behandelplicht had, kan onbeantwoord blijven, nu het OZF, vanzelfsprekend mede namens [betrokkene A], aan het AZL heeft gevraagd de implantatie uit te voeren en heeft aangeboden, kennelijk op de voet van art. 6:30 BW Pro, deze kosten te voldoen aan het AZL.
6. De voorwaarden van het principale en het incidentele beroep in de zaak C99/186
De voorwaarden waaronder deze beroepen zijn ingesteld, is niet vervuld. Zij behoeven geen behandeling.
7. Beslissing
De Hoge Raad:
in het principale beroep in de zaak C99/152:
verwerpt het beroep;
veroordeelt OZF in de kosten van het geding in cassatie, tot op deze uitspraak aan de zijde van het AZL begroot op ƒ 2.557,20 aan verschotten en op ƒ 3.000,-- voor salaris;
in het incidentele beroep in de zaak C99/152:
verwerpt het beroep;
compenseert de kosten van het geding in cassatie aldus dat iedere partij de eigen kosten draagt.
Dit arrest is gewezen door de vice-president P. Neleman als voorzitter en de raadsheren R. Herrmann, A.E.M. van der Putt-Lauwers, H.A.M. Aaftink en A. Hammerstein, en in het openbaar uitgesproken door de raadsheer W.H. Heemskerk op 11 mei 2001.