rijcommando geven en tijdens de optrekfase afwisselend naar monitor/spiegel en uitrijsein kijken totdat de informatie hiervan wegvalt.
2. De machinist mag vertrekken als voldaan is aan de punten 1.1. en 1.5. en daarna rijcommando geven.”
“Bevindingen:
Er is geen aanleiding te twijfelen aan het normaal functioneren van de deuren en van de technische hulpmiddelen die de personenvervoerder zicht geven over het perron gedurende het vertrekproces (…).
Uit de reconstructie blijkt dat de bij het incident betrokken personenvervoerder de passagier bij de achterste deur voor en tijdens het vertrek van de metro heeft moeten kunnen zien.
De beschrijving van het incident door de personenvervoerder wijkt af van de cameraregistraties. Er stond al vijf seconden een persoon binnen het profiel van vrije ruimte (PVR) van de metro, voordat de metro zich in beweging zette. Daarnaast heeft de passagier niet op de klaptrede gestaan, maar zat vastgeklemd tussen de deuren.
(…)
Het ongeval is veroorzaakt door menselijk falen van de personenvervoerder (…). Hij heeft via de trein-TV-monitor onbelemmerd zicht kunnen hebben op de tussen de deuren ingeklemde reiziger. Hij is vertrokken terwijl een reiziger zich al vijf seconden binnen het profiel van de vrije ruimte bevond. Hij heeft gedurende vier seconden de metro laten rijden, terwijl de passagier tussen de deuren geklemd zat.
De personenvervoerder heeft door het niet correct toepassen van de vertrekprocedure een reiziger in gevaar gebracht.
Wanneer zich bij het vertrek van een metro vanaf een halte een incident voordoet waarbij de veiligheid van een persoon in gevaar is geweest, dan dient de personenvervoerder dit incident te melden bij de verkeersleiding.
De personenvervoerder heeft het incident niet zelf bij de verkeersleiding gemeld.”
(ix) Bij brief van 5 april 2018 heeft GVB de werknemer, onder verwijzing naar eerdere waarschuwingen voor het niet naleven van bedrijfsregels, laten weten dat zij zijn gedrag zodanig ernstig verwijtbaar vindt dat zij een ontslagprocedure zal starten om de arbeidsovereenkomst op zo kort mogelijke termijn te beëindigen.
(x) Bij brief van 1 mei 2018 heeft de werknemer GVB verzocht dit besluit te heroverwegen. De directeur van het GVB heeft vervolgens, overeenkomstig het advies van de Heroverwegingscommissie, besloten het ontslagvoornemen te handhaven. Het advies van de Heroverwegingscommissie luidde, voor zover relevant:
“Vastgesteld moet echter worden dat [de werknemer] zich op 8 februari 2018 niet heeft gehouden aan de vertrekprocedure. De verklaring van [de werknemer] is in de transcriptie tussen het gesprek van hem met de verkeersleider, kort na het incident, dat de reiziger op een klaptrede had gestaan en dat hij weer optrok tegenstrijdig met wat is onderzocht in de toedracht-analyse en de andere verklaringen van de reiziger. Het is weliswaar merkwaardig dat er een groene lus werd gegeven terwijl er een arm tussen de deur zat, maar dat betekent dus niet dat [de werknemer] er op mocht vertrouwen dat hij weg kon rijden. De geldende vertrekprocedure is immers dat de metro bestuurder op de monitor moet kijken of hij veilig weg kan rijden en er zich geen reiziger in de PVR bevindt. Als het al zo was dat [de werknemer] niet goed kon zien op de monitor of het veilig was, dan had hij er volgens de vertrekprocedure voor moeten zorgen dat hij dat wel kon zien, bijvoorbeeld door het raampje open te draaien en daar doorheen te kijken. De arm van de reiziger zat 5 seconden tussen de deur voordat [de werknemer] ging rijden. De commissie begrijpt niet hoe hij dat heeft kunnen missen.