Uitspraak
Uitspraak van 9 mei 2022
Lar nrs. AUA202102236, AUA202102919 en AUA202102974
GERECHT IN EERSTE AANLEG VAN ARUBA
UITSPRAAK
op het beroep in de zin van de
Landsverordening administratieve rechtspraak (Lar) van:
1.[appellant 1],
2.[appellante 2],
wonend in Aruba,
APPELLANTEN, in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van hun minderjarige dochter
[het kind](hierna: het kind),
[het kind](hierna: het kind),
gemachtigde: de advocaat mr. E.R. Zeppenfeldt,
gericht tegen:
HET UITVOERINGSORGAAN ALGEMENE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING,
zetelend in Aruba,
VERWEERDER,
gemachtigden: mr. S.E. van Spall (AZV) en de advocaat mr. P.R.C. Brown.
PROCESVERLOOP
Bij beschikking van 7 juli 2020 heeft verweerder het kind een behandeling in een medische instelling buiten Aruba toegekend, te weten “mitralis klepplastiek” in het Erasmus Medisch Centrum (EMC) te Nederland.
Bij beschikking van 8 oktober 2020 heeft verweerder het kind een behandeling in een medische instelling buiten Aruba toegekend, te weten een hartkatherisatie met ballondilatatie in EMC.
Bij beschikking van 28 juni 2021, zoals aangevuld op 26 augustus 2021, (hierna: de aanwijzingsbeschikking) heeft verweerder de door appellanten tegen de beschikkingen van 7 juli en 8 oktober 2020 gemaakte bezwaren ongegrond verklaard en de aanwijzingen van EMC als medische instelling waar de behandelingen plaats dienen te vinden, onder aanvulling van de motivering daarvan, gehandhaafd.
Hiertegen hebben appellanten op 9 augustus 2021 (AUA202102236) en op 7 oktober 2021 (AUA202102974) beroep ingesteld.
Bij beschikking van 23 december 2020 heeft verweerder een verzoek van appellanten om vergoeding van kosten tot een bedrag van Afl. 77.921.04 toegewezen, en voor het overige afgewezen.
Bij beschikking van 20 augustus 2021 (hierna: de restitutiebeschikking) heeft verweerder het daartegen door appellanten gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Hiertegen hebben appellanten op 1 oktober 2021 beroep ingesteld (AUA202102919).
Verweerder heeft op 24 september en op 18 november 2021 verweerschriften ingediend.
Het gerecht heeft de zaken AUA202102236 en AUA202102974 gevoegd behandeld ter zitting van 14 februari 2022. Appellanten zijn verschenen bij hun gemachtigde. Verweerder heeft zich doen vertegenwoordigen door de gemachtigden voornoemd.
In de zaak AUA202102919, die geagendeerd stond voor behandeling ter zitting op 21 maart 2022 om 9.30 uur, hebben partijen te kennen gegeven af te zien van een aparte behandeling onder verwijzing naar het verhandelde ter zitting van 14 februari 2022.
De uitspraak in alle drie de zaken is nader bepaald op heden.
OVERWEGINGEN
1. Ingevolge artikel 11 van Pro de Landsverordening Algemene Ziektekostenverzekering (Lazv) heeft een verzekerde aanspraak op door een medisch specialist te verlenen, voor hem noodzakelijke genees-, heel- en verloskundige hulp, wat betreft de omvang en de vorm bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is, een en ander voor zover de zorg wordt verleend op verwijzing door de huisarts op wiens naam betrokkene bij het uitvoeringsorgaan is ingeschreven.
Ingevolge artikel 25, eerste lid, doet, indien door het uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden, het de verzekerde behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten van Noord-Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt. Het regelt vervolgens al de organisatorische en financiële aspecten van de reis, het verblijf en de behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
Ingevolge het tweede lid, stelt de verzekerde, indien hij niet behandeld wenst te worden in de instelling, bedoeld in het eerste lid, het uitvoeringsorgaan daarvan in kennis. Het uitvoeringsorgaan geeft hem vervolgens een keuze uit één instelling in elk van de overige in het eerste lid genoemde landen, met dien verstande dat de verzekerde zich tevoren schriftelijk zal moeten verplichten akkoord te zijn met het feit dat het uitvoeringsorgaan na zijn terugkeer in Aruba slechts vergoedt het bedrag dat ten behoeve van zijn behandeling uit het Fonds betaald zou zijn aan de ingevolge het eerste lid door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling. In een geval als bedoeld in de tweede volzin, zal de verzekerde zelf alle organisatorische en financiële aspecten van reis, verblijf en behandeling moeten verzorgen.
2. In 2014 is bij het kind in het Boston Children’s Hospital (BCH) een reconstructie van de mitralisklep uitgevoerd. Bij een controle in 2019 is gebleken dat opnieuw een reconstructie van de mitralisklep dient te worden uitgevoerd. Bij het kind is vervolgens in overleg met verweerder en vooruitlopend op een te geven beschikking op het verzoek om medische uitzending van 16 juli 2019, opnieuw in BCH een reconstructie van de mitralisklep uitgevoerd, en een hartkatheterisatie met ballondilatatie. Voor deze behandelingen heeft verweerder vervolgens op grond van artikel 25, eerste lid, Lazv EMC aangewezen. Omdat de behandeling niet heeft plaatsgevonden in de aldus aangewezen instelling, heeft verweerder bij de restitutiebeschikking op grond van artikel 25, tweede lid, van de Lazv alleen de kosten vergoed voor zover die zouden zijn gemaakt indien de medische behandeling zou zijn verricht in EMC.
3. Niet in geschil is dat het kind verzekerde is in de zin van de Lazv en dat de behandelingen, een reconstructie van de mitralisklep en een hartkatheterisatie met ballondilatatie, niet in Aruba verwezenlijkt kunnen worden. Zoals hiervoor onder 1. is overwogen, doet in zo een geval verweerder, ingevolge artikel 25, eerste lid van de Lazv, de verzekerde behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt.
Ter zake van de aanwijzingsbeschikking
4. Aan de aanwijzingsbeschikking heeft verweerder ten grondslag gelegd de bevestiging van EMC, na toezending van alle medisch relevante informatie van het kind, dat de desbetreffende behandelingen aldaar hadden kunnen plaatsvinden. Gelet op de reputatie van EMC, behorend tot een van de grootste medisch academische centra van Nederland waar topklinische zorg wordt verleend, met name op het gebied van (kinder)cardiologie, en de jarenlange goede ervaring met EMC, heeft verweerder geen aanleiding gezien om de bevestiging van EMC dat de behandelingen van het kind aldaar plaats hadden kunnen vinden in twijfel te trekken. Dit wordt bevestigd in een second opinion van dr. Pedro, kindercardioloog in Curaçao, en een nadere reactie uit EMC van dr. Van Leeuwen, congenitaal cardio thoracaal chirurg, en dr. Van Deutekom, kindercardioloog. Gelet hierop, en het aanzienlijke verschil in kosten met BCH, heeft verweerder EMC aangewezen.
5. Appellanten betogen dat de aanwijzingsbeschikking onvoldoende zorgvuldig is voorbereid, omdat niet is gebleken dat voorafgaand aan het geven van de beschikking van 7 juli 2020 medische files zijn uitgewisseld met EMC, noch dat een medische evaluatie van het geval van het kind door EMC heeft plaatsgevonden. Voorts betogen appellanten dat verweerder zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat de behandelingen in EMC met een redelijke kans van succes hadden kunnen worden uitgevoerd. Daartoe voeren zij aan dat het kind sinds 2014 is behandeld in BCH en dat de behandelend kindercardioloog hier te lande, dr. Lo-A-Njoe, verweerder heeft verzocht om het kind in BCH te laten behandelen, en dat het dr. Arends, de behandelend kinderarts hier te lande, is gebleken dat EMC geen ervaring heeft met de desbetreffende behandelingen.
6. Het gerecht stelt voorop dat een beschikking op bezwaar een heroverweging van de primaire beschikking behelst, gegeven op grond van de daartegen gerichte gronden van bezwaar, met inachtneming van de feiten en omstandigheden ten tijde van het geven van die beschikking. Hoewel aan appellanten kan worden meegegeven dat verweerder op 20 oktober 2020, derhalve eerst na het geven van de beschikking van 7 juli 2020, onder overlegging van de desbetreffende medische gegevens van het kind EMC rechtstreeks en concreet heeft verzocht te kennen te geven of reconstructie van de mitralisklep op een kwalitatief voldoende niveau aldaar had kunnen plaatsvinden, brengt dat niet met zich dat de aanwijzingsbeschikking reeds om die reden voor vernietiging in aanmerking komt. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat verweerder de op dat verzoek gegeven reactie van EMC van 7 maart 2021 aan de aanwijzingsbeschikking ten grondslag heeft gelegd.
7. Zoals het Gemeenschappelijk Hof van Justitie (GHvJ) eerder heeft overwogen (uitspraak van 23 augustus 2019, ECLI:NL:OGHACMB:2019:212) geeft artikel 25 van Pro de Lazv aanspraak op een behandeling in een instelling in onder meer Nederland en de Verenigde Staten, die de laagste kosten met zich brengt. Bij de toepassing van die bepaling zijn de kosten die met een medische behandeling gemoeid zijn leidend, niet of de kans op succes van een medische behandeling in een andere dan de aangewezen instelling hoger is. Artikel 25, tweede lid, gaat er ook vanuit dat, indien, zoals in dit geval, de ouders van een verzekerde de medische behandeling in een andere dan de aangewezen instelling laten verrichten, de ouders van de verzekerde de daarmee samenhangende hogere kosten zelf dragen. Het daaraan ten grondslag liggende uitgangspunt dat de met de medische behandeling samenhangende (laagste) kosten leidend zijn acht het Hof niet in strijd met het recht. Een ander uitgangspunt, inhoudende dat de naar gesteld kwalitatief best beschikbare medische behandeling tegen de daarvoor geldende – hogere – kosten wordt vergoed, hoe wenselijk ook, zou immers kunnen leiden tot een moeilijk beheersbare stijging van de kosten van medische behandeling buiten Aruba, aldus het GHvJ.
8. Het gerecht stelt vast dat (kinder)cardiologen van EMC in de brief van 7 maart 2021 op de vraag van verweerder of een herplastiek van de mitralisklep op professionele wijze in EMC plaats zou kunnen vinden hebben verklaard dat de overgrote meerderheid van de patiënten van de kindercardiologie kan worden behandeld binnen EMC, inclusief complexe mitralisklepchirurgie, en daarmee dat een complexe reconstructie van de mitralisklep van een kind ook in hun instelling uitgevoerd kan worden. Het tegendeel is niet aannemelijk geworden. Gelet op de uitdrukkelijke bevestiging van EMC, is daartoe onvoldoende de schriftelijk mededeling van dr. Arends bij het aan de aanwijzingsbeschikking ten grondslag liggende verzoek van juli 2020 dat hem bij navraag op een eerder moment is gebleken dat EMC de behandeling niet kan uitvoeren.
Verder brengt het op basis van overgelegde verklaringen ingenomen standpunt van appellanten dat alleen de artsen van het BCH, in het bijzonder dr. Del Nido, de reconstructie van de mitralisklep met succes zouden hebben kunnen uitvoeren, omdat de eerdere behandelingen en reconstructie van de mitralisklep van het kind daar hebben plaatsgevonden, niet met zich dat verweerder de kosten voor de medische behandeling van het kind in die instelling volledig aan appellanten moet vergoeden, en om die reden deze medische instelling voor de behandeling dient aan te wijzen. Ter zitting heeft verweerder desgevraagd te kennen gegeven dat het in de regel de voorkeur geeft aan behandeling van een verzekerde in een medische instelling waar betrokkene eerder is behandeld, maar dat het verschil in kosten tussen reconstructie van de mitralisklep in BCH en EMC zodanig groot is, bijna een viervoud, dat het in dit geval aan een eerdere behandeling in BCH geen doorslaggevende betekenis heeft toegekend. Het gerecht acht dat, gelet op het hiervoor onder 7. weergegeven kader, onjuist noch onredelijk.
De conclusie is dan ook dat verweerder terecht en op goede gronden EMC heeft aangewezen als medische instelling voor de uitvoering van de desbetreffende behandelingen.
Ter zake van de restitutiebeschikking
9. Aan de restitutiebeschikking heeft verweerder ten grondslag gelegd dat appellanten gekozen hebben voor een behandeling in een andere medische instelling dan de door verweerder aangewezen instelling, zodat op grond van artikel 25, tweede lid, van de Lazv alleen de kosten vergoed worden voor zover die zouden zijn gemaakt indien de medische behandeling zou zijn verricht in de aangewezen medische instelling, EMC.
10. Appellanten betogen dat verweerder zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat appellanten hebben ingestemd met een gedeeltelijke vergoeding van de kosten voor behandeling in BCH. Zij hebben immers rechtsmiddelen aangewend tegen de aanwijzingsbeschikking. Voorts heeft verweerder volgens appellanten zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat de behandelingen in EMC met een redelijke kans van succes hadden kunnen worden uitgevoerd.
11. Niet in geschil is dat de medische behandelingen in overleg met verweerder hebben plaatsgevonden, voordat verweerder daartoe een medische instelling had aangewezen. De medische behandelingen hebben, conform de door appellanten ingediende verzoeken daartoe, in BMC plaatsgevonden. Zoals hiervoor onder 8. is overwogen, heeft verweerder de aanwijzingsbeschikking tot behandeling in EMC terecht en op goede gronden gegeven. Gelet hierop, heeft verweerder terecht en op goede gronden bij de restitutiebeschikking op grond van artikel 25, tweede lid, Lazv vergoed de kosten, die zouden zijn vergoed ingeval van behandeling in EMC. Het betoog faalt.
12. De beroepen zijn ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
DE BESLISSING
De rechter in dit gerecht:
verklaart de beroepen ongegrond.
Deze uitspraak is gegeven door mr. M.E.B. de Haseth, rechter in dit gerecht, en werd uitgesproken ter openbare terechtzitting van 9 mei 2022, in tegenwoordigheid van de griffier.
Tegen deze uitspraak kunnen beide partijen binnen zes weken na dagtekening van deze uitspraak hoger beroep instellen bij het Gemeenschappelijk Hof van Justitie (LAR-zaken).
Het hogerberoepschrift moet worden ingediend bij de griffie van dit Gerecht.
U wordt verzocht bij het indienen van het hogerberoepschrift het volgende in acht te nemen:
1. Leg bij het hogerberoepschrift een afschrift over van deze uitspraak;
2. Onderteken het hogerberoepschrift en vermeld het volgende:
a. de naam en het adres van de indiener of de gemachtigde,
b. de dag van ondertekening,
c. waartegen u in hoger beroep komt,
d. waarom u het niet eens bent met deze uitspraak (de gronden van het hoger beroep).
Voor het instellen van hoger beroep is een griffierecht van Afl. 75 verschuldigd.