Uitspraak
AUA2017H00109 en AUA2017H00257
Datum uitspraak: 23 augustus 2019
GEMEENSCHAPPELIJK HOF VAN JUSTITIE VAN ARUBA, CURAÇAO, SINT MAARTEN
EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA
Uitspraak op de hoger beroepen van:
1. [Appellant] (hierna: de vader) en
2. [Appellante] (hierna: de moeder),
in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordiger van hun minderjarige dochter [Appellante] (hierna: het kind), allen wonend in Aruba,
appellanten,
tegen de onderscheiden uitspraken van het Gerecht in eerste aanleg van Aruba van 3 juli 2017 en 6 november 2017 in zaken nrs. AUA201600465 en AUA201500544, in de gedingen tussen:
appellanten
en
het uitvoeringsorgaan Algemene Ziektekostenverzekering (hierna: het uitvoeringsorgaan).
Procesverloop
Bij beschikking van 28 februari 2014 heeft het uitvoeringsorgaan een verzoek tot medische uitzending naar het buitenland met aanwijzing van Fundación Cardiovascular de Colombia in Bucaramanga (hierna: FCV) als instelling om bij het kind mitralisklep chirurgie (een hartoperatie, hierna: de medische behandeling) te laten uitvoeren ingewilligd (hierna: de aanwijzingsbeschikking).
Bij beschikking van 26 februari 2015 heeft het uitvoeringsorgaan besloten om een bedrag van Afl. 53.393,95 aan appellanten te restitueren voor gemaakte (ziekte)kosten in het buitenland (hierna: de restitutiebeschikking).
Op 30 april 2015 hebben appellanten een bezwaarschrift ingediend tegen de aanwijzingsbeschikking.
Op 10 september 2015 hebben appellanten beroep ingesteld tegen het met een afwijzende beschikking gelijkgestelde uitblijven van een beschikking (hierna: de fictieve afwijzende beschikking) op het op 30 april 2015 tegen de aanwijzingsbeschikking ingediende bezwaarschrift.
Bij beschikking van 12 mei 2016 heeft het uitvoeringsorgaan het tegen de restitutiebeschikking gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 3 juli 2017 in zaak nr. AUA201600465 heeft het Gerecht het door appellanten daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 6 november 2017 in zaak nr. AUA201500544 heeft het Gerecht het door appellanten tegen de fictieve afwijzende beschikking ingestelde beroep gegrond verklaard, die beschikking vernietigd, zelf in de zaak voorziend het door appellanten tegen de aanwijzingsbeschikking gemaakte bezwaar
niet-ontvankelijk verklaard en bepaald dat de uitspraak in plaats treedt van de vernietigde beschikking.
Tegen deze uitspraken hebben appellanten hoger beroep ingesteld.
Het uitvoeringsorgaan heeft in zaak nr. AUA2017H00257 een verweerschrift ingediend.
Het Hof heeft de zaken ter zitting behandeld op 12 april 2018, waar de vader, bijgestaan door mr. E. Zeppenfeldt, advocaat, en het uitvoeringsorgaan, vertegenwoordigd door mr. S.E. van Spall, werkzaam bij het uitvoeringsorgaan, zijn verschenen.
Het Hof heeft de behandeling van de zaken ter zitting geschorst, ten einde partijen in de gelegenheid te stellen in overleg te treden en tot een minnelijke regeling te komen, hetgeen echter niet is gebeurd.
Partijen hebben nadere stukken overgelegd.
Het Hof heeft de behandeling van de zaken ter zitting voortgezet op 5 april 2019, waar appellanten, bijgestaan door mr. E. Zeppenfeldt, en het uitvoeringsorgaan, vertegenwoordigd door mr. S.E. van Spall, bijgestaan door mr. P.R.C. Brown, advocaat, zijn verschenen.
Overwegingen
1. De toepasselijke wettelijke bepalingen zijn opgenomen in de bijlage die van deze uitspraak deel uitmaakt.
2. Op 19 november 2013 heeft het kind in Fundación Cardioinfantil (hierna: FCI) in Bogotá een operatie aan de mitralisklep (‘mitral valve plasty’) ondergaan. Op 25 november 2013 is zij uit FCI ontslagen. Op 8 februari 2014 is zij weer in FCI opgenomen met hartfalen (‘cardiac failure based on mitral and tricuspid insufficiency’), waarna zij uit FCI is ontslagen op 12 februari 2014. Het kind is weer opgenomen in FCI op 17 februari 2014. Daar heeft zij op de intensive care afdeling verbleven tot 11 maart 2014, waarna zij uit FCI is ontslagen en is overgebracht naar het Boston Children’s Hospital (hierna: het BCH) in de Verenigde Staten. Op 13 maart 2014 heeft dr. Pedro Del Nido in het BCH met succes een reconstructie van de mitralisklep bij het kind uitgevoerd. Omdat dit niet is gebeurd in de op de voet van artikel 25, eerste lid, van de Landsverordening algemene ziektekostenverzekering (hierna: de Lazv), bij de aanwijzingsbeschikking aangewezen instelling, FCV, heeft het uitvoeringsorgaan bij de restitutiebeschikking op de voet van artikel 25, tweede lid, van de Lazv alleen de kosten vergoed voor zover die zouden zijn gemaakt indien de medische behandeling zou zijn verricht in FCV.
3. Het hoger beroep over de aanwijzingsbeschikking (zaak nr. AUA2017H00257).
3.1. Het Gerecht heeft overwogen dat het bezwaarschrift tegen de aanwijzingsbeschikking van 28 februari 2014 op 30 april 2015 is ingediend, derhalve buiten de in artikel 11, eerste lid, van de Landsverordening administratieve rechtspraak, genoemde termijn en dat de door appellanten gestelde omstandigheden, hoe ernstig die zonder twijfel zijn, niet leiden tot het oordeel dat het bezwaarschrift is ingediend, zo spoedig als dit redelijkerwijs verlangd kon worden.
3.2. Appellanten stellen dat de vader pas op 21 april 2015 op de hoogte is geraakt van de mogelijkheid om bezwaar te maken tegen de aanwijzingsbeschikking en dat de moeder pas op die dag op de hoogte is geraakt van de inhoud van de aanwijzingsbeschikking. Op 30 april 2015, zo spoedig als dit redelijkerwijs verlangd mocht worden, is een bezwaarschrift ingediend. Appellanten betogen voorts dat er in dit geval ernstige omstandigheden zijn en van het uitvoeringsorgaan verwacht mag worden dat dit zich ervan vergewist dat appellanten begrepen hebben dat het niet tijdig indienen van een bezwaarschrift vergaande gevolgen heeft.
3.2.1. De aanwijzingsbeschikking is gedagtekend 28 februari 2014. Aan de voet daarvan, waar ook de rechtsmiddelenclausule is opgenomen, heeft de vader op dezelfde datum getekend voor ontvangst. De beroepstermijn eindigde derhalve op 11 april 2014. Niet in geschil is dat appellanten het bezwaarschrift niet hebben ingediend binnen de daarvoor gestelde termijn. In de door appellanten aangevoerde omstandigheden heeft het Gerecht, hoe ernstig deze op zichzelf ook zijn, terecht geen grond gezien om die overschrijding verschoonbaar te achten. Vaststaat dat de vader de aanwijzingsbeschikking op 28 februari 2014 heeft ontvangen. In de rechtsmiddelenclausule wordt duidelijk uitgelegd op welke wijze appellanten in bezwaar kunnen komen en welke termijn daarvoor geldt. De stelling dat het uitvoeringsorgaan zich er in een geval als dit
van dient te vergewissen dat appellanten begrepen hebben dat zij in bezwaar konden gaan vindt geen steun in het recht. Dat de moeder pas op 21 april 2015 op de hoogte zou zijn geraakt van de inhoud van de aanwijzingsbeschikking legt, gelet op het vorenstaande, geen gewicht in de schaal.
3.2.2. Het betoog faalt.
3.3. Het hoger beroep in zaak nr. AUA2017H00257 is ongegrond. De uitspraak van 6 november 2017 in zaak nr. AUA201500544 moet worden bevestigd.
4. Het hoger beroep over de restitutiebeschikking (zaak nr. AUA2017H00109).
4.1. Appellanten betogen dat het Gerecht in de uitspraak van 3 juli 2017 geen beslissing heeft genomen op het beroep van het kind en ook niet heeft gemotiveerd waarom dit niet is gebeurd.
4.1.1. Het Gerecht heeft in rechtsoverweging 2.4 overwogen dat appellanten de ouders en wettelijke vertegenwoordigers van het kind zijn. Hieruit volgt dat het Gerecht de ouders in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers heeft aangemerkt als appellanten, aangezien het kind niet bekwaam is om zelfstandig in deze procedure op te treden. Aldus heeft het Gerecht op het beroep van het kind beslist.
4.1.2. Het betoog faalt.
4.2. In rechtsoverweging 3.3 van deze uitspraak is het oordeel van het Gerecht in de uitspraak van 6 november 2017 over het beroep over de aanwijzingsbeschikking bevestigd, wat betekent dat het Gerecht het bezwaarschrift tegen de aanwijzingsbeschikking terecht niet-ontvankelijk heeft verklaard. Dit brengt met zich dat in de procedure over de restitutiebeschikking moet worden uitgegaan van de rechtmatigheid van de beschikking van het uitvoeringsorgaan waarbij FCV is aangewezen als instelling voor de medische behandeling van het kind. Daarom kan het betoog dat het Gerecht geen uitspraak kon doen over de restitutiebeschikking zonder de uitspraak in het beroep over de aanwijzingsbeschikking af te wachten niet tot het beoogde doel leiden.
4.2.1. Het betoog faalt.
4.3. Voorts betogen appellanten dat zij niet bewust hebben gekozen voor de procedure op grond van artikel 25, tweede lid, van de Lazv, maar dat het uitvoeringsorgaan druk heeft uitgeoefend op de vader door hem op
28 februari 2014, de dag van zijn vertrek naar Colombia, bij het uitvoeringsorgaan een brief te laten komen ophalen, anders zou het kind volgens het uitvoeringsorgaan niet verzekerd zijn. Vervolgens diende hij bij het uitvoeringsorgaan een verklaring op grond van artikel 25, tweede lid, van de Lazv, te ondertekenen. Zij verkeerden onder hevige stress, waardoor het voor hen niet mogelijk was om de juridische implicaties te begrijpen, aldus appellanten.
4.3.1. De vader heeft ter zitting bevestigd dat hij niet wilde dat de medische behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling werd
verricht en dat appellanten er – gelet op de medische toestand waarin het kind verkeerde – bewust voor hebben gekozen het kind, zonder de toestemming van het uitvoeringsorgaan af te wachten, vanuit FCI te laten overbrengen naar het BCH. In de aanwijzingsbeschikking is er reeds op gewezen dat onder die omstandigheden bij terugkeer in Aruba het uitvoeringsorgaan slechts het bedrag vergoedt, dat voor de medische behandeling betaald zou zijn aan de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
4.3.2. Het betoog faalt.
4.4. Appellanten betogen voorts dat het kind recht had op een reconstructie van de mitralisklep, deze reconstructie in FCV niet mogelijk was en het Gerecht daarom ten onrechte heeft vastgehouden aan artikel 25, tweede lid, van de Lazv, voor zover op grond van die bepaling alleen dat deel van de gemaakte kosten voor vergoeding in aanmerking komt, dat betaald zou zijn indien de medische behandeling in FCV zou zijn verricht en ten onrechte heeft overwogen dat de Lazv geen ruimte biedt om daarvan onder bijzondere omstandigheden af te wijken. Daarbij hebben appellanten een e-mailbericht overgelegd van
27 februari 2014 van dr. C. Pérez Rosas, Coordinador Medico van FCI, gericht aan het uitvoeringsorgaan, waarin dr. R.P. Burke van het Miami Children’s Hospital wordt aangeraden om de medische behandeling uit te voeren. Voorts is een brief van 27 april 2015 overgelegd van dr. C. Maria Torres, International Center Director van FCI, waarin wordt verklaard dat vanwege de complexiteit van de medische behandeling de familie is geadviseerd te verzoeken om een behandeling in een gespecialiseerde instelling met ruime ervaring, zoals het BCH, waar, aldus de verklaring, dr. Pedro Del Nido één van de meest ervaren chirurgen is voor het uitvoeren van de medische behandeling. Ten slotte hebben appellanten een brief van 12 januari 2017 overgelegd van dr. Gerald Marx, kindercardioloog bij het BCH, waarin deze verklaart dat het kind in een zeer slechte medische toestand verkeerde (‘severe congestive heart failure, low cardiac output, and pulmonary artery arterial hypertension’) en zij de operatie heeft overleefd door de deskundigheid (‘spectacular expertise’) en zorg (‘expert care’) van dr. Pedro Del Nido.
4.4.1. Het Hof heeft aanleiding gezien het onderzoek ter zitting te schorsen, om partijen in de gelegenheid te stellen in overleg te treden. Daarbij is aan appellanten opgedragen om aan de hand van het medisch dossier van het kind aannemelijk te maken dat de in het BCH uitgevoerde hartklepreconstructie in FCV dan wel FCI medisch gezien niet mogelijk was. Het Hof is van oordeel dat, indien appellanten dat aannemelijk zouden maken, het uitvoeringsorgaan in redelijkheid niet had kunnen vasthouden aan de aan appellanten op de voet van artikel 25, tweede lid, van de Lazv opgelegde verplichting akkoord te zijn met vergoeding van de kosten tot maximaal het bedrag indien de medische behandeling in FCV zou zijn verricht.
4.4.2. Het Hof stelt in de eerste plaats vast dat uit de door partijen overgelegde verklaringen van zowel artsen van FCV, FCI en BCH blijkt dat een reconstructie van de mitralisklep de meest adequate medische behandeling voor het kind was. Artsen van FCV en FCI hebben verklaard dat de reconstructie van de mitralisklep ook in hun instelling uitgevoerd had kunnen worden. Het tegendeel is niet aannemelijk geworden. Daaraan doet niet af dat artsen van FCV en FCI hebben verklaard dat indien een reconstructie van de mitralisklep niet mogelijk zou blijken, deze zou worden vervangen door een kunstklep. Deze kanttekening laat immers onverlet dat voor zowel artsen van FCV als FCI de
medische behandeling van het kind ook tot doel had de mitralisklep te reconstrueren. Het op basis van overgelegde verklaringen ingenomen standpunt van appellanten dat alleen de artsen van het BCH, in het bijzonder
dr. Pedro Del Nido, gelet op de in die instelling aanwezige expertise en ervaring, de reconstructie van de mitralisklep met succes zouden hebben kunnen uitvoeren, brengt niet met zich dat het uitvoeringsorgaan de kosten voor de medische behandeling van het kind in die instelling volledig aan appellanten moet vergoeden. Artikel 25 van Pro de Lazv geeft aanspraak op een behandeling in een instelling in onder meer Colombia en de Verenigde Staten, die de laagste kosten met zich brengt. Bij de toepassing van die bepaling zijn de kosten die met een medische behandeling gemoeid zijn leidend, niet of de kans op succes van een medische behandeling in een andere dan de aangewezen instelling hoger is.
Artikel 25, tweede lid, gaat er ook vanuit dat, indien, zoals in dit geval, de ouders van een verzekerde de medische behandeling in een andere dan de aangewezen instelling laten verrichten, de ouders van de verzekerde de daarmee samenhangende hogere kosten zelf dragen. Het daaraan ten grondslag liggende uitgangspunt dat de met de medische behandeling samenhangende (laagste) kosten leidend zijn acht het Hof niet in strijd met het recht. Een ander uitgangspunt, inhoudende dat de naar gesteld kwalitatief best beschikbare medische behandeling tegen de daarvoor geldende – hogere – kosten wordt vergoed, hoe wenselijk ook, zou immers kunnen leiden tot een moeilijk beheersbare stijging van de kosten van medische behandeling buiten Aruba.
4.4.3. Het betoog faalt.
5. Het hoger beroep in zaak nr. AUA2017H00109 is ongegrond. De uitspraak van 3 juli 2017 in zaak nr. AUA201600465 moet worden bevestigd.
6. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen grond.
Beslissing
Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba:
bevestigtde aangevallen uitspraken.
Aldus vastgesteld door mr. E.A. Saleh, voorzitter, en mr. J.E.M. Polak en
mr. H.G. Lubberdink, leden, in tegenwoordigheid van mr. M.J.C. Beerse, griffier.
w.g. Saleh
voorzitter
w.g. Beerse
griffier
Uitgesproken in het openbaar op 23 augustus 2019
BIJLAGE
Landsverordening administratieve rechtspraak
Artikel 11
1. De termijn voor het indienen van een bezwaarschrift bedraagt zes weken en gaat in op de dag na die waarop de beschikking is gedagtekend.
Artikel 12
1. Een bezwaarschrift wordt niet-ontvankelijk verklaard indien het is ingediend voordat de termijn is ingegaan of nadat de termijn is verstreken.
3. Ten aanzien van een na afloop van de termijn ingediend bezwaarschrift blijft niet-ontvankelijkverklaring op die grond achterwege indien de indiener aannemelijk maakt dat hij het geschrift heeft
ingediend zo spoedig als dit redelijkerwijs verlangd kon worden en het tegendeel daarvan niet blijkt.
Landsverordening algemene ziektekostenverzekering
Artikel 2
1. Er is een Algemeen Fonds Ziektekosten, waaruit de uit deze landsverordening voortvloeiende kosten, alsmede de beheerskosten daarvan worden bestreden.
Artikel 25
1. Indien door het uitvoeringsorgaan is vastgesteld dat de aanspraak van een verzekerde op een behandeling niet in Aruba verwezenlijkt kan worden, doet het de verzekerde behandelen in een instelling in Nederland, Curaçao, Sint Maarten, de Verenigde Staten van Noord Amerika, Colombia of Venezuela, die voor het Fonds de minste kosten met zich brengt. Het regelt vervolgens al de organisatorische en financiële aspecten van de reis, het verblijf en de behandeling in de door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling.
2. Indien de verzekerde niet behandeld wenst te worden in de instelling, bedoeld in het eerste lid, stelt hij het uitvoeringsorgaan daarvan in kennis. Het uitvoeringsorgaan geeft hem vervolgens een keuze uit één instelling in elk van de overige in het eerste lid genoemde landen, met dien verstande dat de verzekerde zich tevoren schriftelijk zal moeten verplichten akkoord te zijn met het feit dat het uitvoeringsorgaan na zijn terugkeer in Aruba slechts vergoedt het bedrag dat
ten behoeve van zijn behandeling uit het Fonds betaald zou zijn aan de ingevolge het eerste lid door het uitvoeringsorgaan aangewezen instelling. In een geval als bedoeld in de tweede volzin, zal de verzekerde zelf alle organisatorische en financiële aspecten van reis, verblijf en behandeling moeten verzorgen.