ECLI:NL:OGHACMB:2025:24

• Datum uitspraak: 14 februari 2025
• Publicatiedatum: 17 februari 2025
• Zaaknummer: SXM2023H00092
• Instantie: Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Bestuursrecht
• Procedures: Hoger beroep
• Rechters: W.H. Bel; T.G.M. Simons; E.J. Daalder
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Verzoek om restitutie van medische kosten in het buitenland gedeeltelijk toegewezen

In deze zaak heeft het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba op 14 februari 2025 uitspraak gedaan in hoger beroep over een verzoek van [appellant] om restitutie van medische kosten die hij heeft gemaakt in de Dominicaanse Republiek. De appellant had zich daar laten opereren zonder voorafgaande toestemming van het Uitvoeringsorgaan Sociale en Ziektekostenverzekeringen (USZV). De zaak begon met een beschikking van USZV op 2 november 2022, waarin het verzoek van de appellant om restitutie gedeeltelijk werd toegewezen. Het Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten verklaarde het beroep van de appellant ongegrond in zijn uitspraak van 17 juli 2023. De appellant ging in hoger beroep tegen deze uitspraak.

Het Hof oordeelde dat de appellant zelf verantwoordelijk was voor zijn keuze om zich in de Dominicaanse Republiek te laten behandelen, aangezien hij niet beschikte over de vereiste toestemming van USZV. De appellant had eerder toestemming gekregen voor een medische behandeling in Panama, maar koos ervoor om naar de Dominicaanse Republiek te gaan, waar USZV geen overeenkomst mee had. Het Hof bevestigde dat USZV alleen de kosten vergoedt tot het bedrag dat zou zijn vergoed als de zorg in Sint Maarten was verleend. De appellant betoogde dat USZV in strijd had gehandeld met het zorgvuldigheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel, maar het Hof oordeelde dat er geen bijzondere omstandigheden waren die een afwijking van de wettelijke voorschriften rechtvaardigden. Het hoger beroep werd ongegrond verklaard en de aangevallen uitspraak werd bevestigd.

Uitspraak

SXM2023H00092

Datum uitspraak: 14 februari 2025

gemeenschappelijk hof van jusTitie

van aruba, CURAÇAO, SINT MAARTEN

EN VAN BONAIRE, SINT EUSTATIUS EN SABA

Uitspraak op het hoger beroep van:

[appellant], wonend in Sint Maarten,

appellant,

tegen de uitspraak van het Gerecht in eerste aanleg van Sint Maarten (hierna: het Gerecht) van 17 juli 2023 in zaak nr. SXM202201411, in het geding tussen:

appellant

en

het Uitvoeringsorgaan Sociale en Ziektekostenverzekeringen (hierna: USZV)

Procesverloop

Bij beschikking 2 november 2022 heeft USZV het verzoek van [appellant] om restitutie van medische kosten, gedeeltelijk toegewezen.

Bij uitspraak van 17 juli 2023 (ECLI:NL:OGEAM:2023:58) heeft het Gerecht het door [appellant] daartegen ingestelde beroep ongegrond verklaard.

Tegen deze uitspraak heeft [appellant] hoger beroep ingesteld.

USZV heeft een verweerschrift ingediend.

Het Hof heeft de zaak ter zitting behandeld op 20 januari 2025. [appellant], en USZV, vertegenwoordigd door mr. M.M. Hofman-Ruigrok, advocaat, vergezeld door [medewerker], werkzaam bij Stichting Belastingaccountantsbureau, zijn verschenen.

Overwegingen

Inleiding

1. [appellant] is eerder in een ziekenhuis in de Dominicaanse Republiek geopereerd in verband met pijn aan zijn schouder. In december 2019 is hij teruggegaan voor een controle bij dr. [arts 1], orthopeed, en toen is geconstateerd dat een nieuwe operatie noodzakelijk was in verband met carpaal tunnelsyndroom. USZV heeft vervolgens toestemming verleend voor een medische uitzending naar de Dominicaanse Republiek voor een operatie op 17 maart 2020. Als gevolg van de coronapandemie is deze operatie op 16 maart 2020 geannuleerd en is [appellant] diezelfde dag teruggereisd naar Sint Maarten. Vervolgens heeft USZV in januari 2021 aangeboden [appellant] medisch uit te zenden naar Panama. Bij brief van 26 januari 2021 heeft [appellant] te kennen gegeven niet in Panama behandeld te willen worden en USZV gesommeerd toestemming te verlenen voor een medische uitzending naar de Dominicaanse Republiek. Bij brief van 2 februari 2021 heeft USZV toegelicht dat sinds de coronapandemie het niet langer mogelijk is om verzekerden medisch uit te zenden naar de Dominicaanse Republiek wegens uitvoeringsproblemen. Er zijn alternatieve afspraken gemaakt met ziekenhuizen in Panama. Indien [appellant] toch wil afreizen naar de Dominicaanse Republiek, staat hem dat vrij, maar USZV neemt daarvoor geen verantwoordelijkheid.

1.1. [

[appellant] is begin 2022 naar de Dominicaanse Republiek afgereisd en is daar op 15 februari 2022 geopereerd door dr. [arts 1]. Op 11 mei 2022 heeft hij USZV verzocht de kosten van zijn medische behandeling en de reis en verblijfskosten van in totaal NA
f 9.899,97 te restitueren. Bij brief van 10 oktober 2022 heeft de gemachtigde van [appellant] USZV gemaand het bedrag aan [appellant] te betalen. Bij de beschikking van 2 november 2022 heeft USZV het restitutiebedrag vastgesteld op NA
f 2.809,70.

Aangevallen uitspraak

2. Het Gerecht heeft vastgesteld dat [appellant] naar de Dominicaanse Republiek is afgereisd voor zijn medische behandeling zonder voorafgaande uitdrukkelijke toestemming van USZV. Uit het dossier blijkt niet dat USZV aan [appellant] heeft toegezegd dat de kosten bij terugkeer naar Sint Maarten volledig vergoed zouden worden. Uit het dossier blijkt dat USZV toestemming heeft verleend voor een medische behandeling in Panama en dat [appellant] hiervan op de hoogte is gesteld. Dat [appellant] ervoor heeft gekozen zich medisch te laten behandelen in de Dominicaanse Republiek komt voor zijn risico. Aangezien hij niet beschikte over de vereiste toestemming voor een medische uitzending naar de Dominicaanse Republiek heeft USZV het restitutieverzoek terecht (gedeeltelijk) afgewezen. Er is verder niet gebleken van een concrete toezegging door dr. [arts 2], waardoor [appellant] erop mocht vertrouwen dat de medische kosten en zijn reis- en verblijfskosten volledig vergoed zouden worden.

Hoger beroep

3. [ [appellant] betoogt dat USZV heeft gehandeld in strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel en het evenredigheidsbeginsel. USZV had [appellant] uit het oogpunt van zorgvuldigheid moeten waarschuwen voor de gevolgen van afreizen naar de Dominicaanse Republiek zonder zijn toestemming. Nu USZV dat heeft nagelaten, is het onevenredig slechts een vierde deel van de gedeclareerde kosten te restitueren. Bovendien volgt uit het beleidsstuk "Restitutie ziektekosten buitenland" dat [appellant] in aanmerking kwam voor een restitutie van 50%.
Over het vertrouwensbeginsel betoogt [appellant] dat hij op een mededeling van een controlerend arts van USZV mocht vertrouwen.

3.1.

Op grond van artikel 4, eerste en tweede lid, van de Landsverordening ziekteverzekering (hierna: Lzv) heeft de verzekerde recht op geneeskundige behandeling en verpleging met ingang van de dag van de ziekmelding, een en ander voor zover dit in verband met de ziekte noodzakelijk is, evenwel uitsluitend in Sint Maarten.
Op grond van het derde lid kan USZV op verzoek van een verzekerde bepalen dat in plaats van geneeskundige behandeling en verpleging een vergoeding wordt verstrekt overeenkomstig de daarvoor bij landsbesluit, houdende algemene maatregelen, vastgestelde regels.
Op grond van artikel 7, eerste lid, aanhef en onder g, heeft de werknemer geen recht op tegemoetkoming of verliest dit recht indien hij zonder de toestemming van USZV Sint Maarten verlaat.

3.2.

USZV legt artikel 4, eerste en tweede lid, van de Lzv zo uit dat als het gaat om geneeskundige behandeling en verpleging die niet in Sint Maarten kunnen worden verleend, verzekerden die zorg tegen volledige vergoeding van zowel de kosten van behandeling en verpleging als van reis en verblijf kunnen krijgen in een (ander) land waarmee USZV een overeenkomst heeft. Daarbij vereist USZV, kennelijk met overeenkomstige toepassing van artikel 7, eerste lid, aanhef en onder g, voorafgaande toestemming. Als een verzekerde zich laat behandelen in een land waarmee USZV geen overeenkomst heeft, dan worden, kennelijk met overeenkomstige toepassing van artikel 4, derde lid, en het Landsbesluit ter uitvoering van artikel 4, tweede en derde lid, van de Lzv uitsluitend vergoed de kosten tot het bedrag dat zou worden vergoed als de zorg in Sint Maarten was verleend. Voor de aan [appellant] te verlenen zorg had USZV wel een overeenkomst met Panama, maar niet (meer) met de Dominicaanse Republiek. [appellant] heeft er zelf voor gekozen om zich te laten opereren in de Dominicaanse Republiek. USZV heeft daarom (uitsluitend) de kosten van behandeling en verpleging vergoed naar de maatstaf die geldt voor behandeling en verpleging in Sint Maarten.

3.3.

Daargelaten of en, zo ja, in hoeverre de bestreden beschikking aan het evenredigheidsbeginsel kan worden getoetst, kan naar het oordeel van het Hof niet worden gezegd dat er in het geval van [appellant] bijzondere omstandigheden zijn die maken dat de voor hem nadelige gevolgen van het bestreden besluit zozeer onevenwichtig zijn dat (overeenkomstige) toepassing van de relevante wettelijke voorschriften achterwege moet blijven. Dat [appellant], hoe begrijpelijk ook, de voorkeur gaf aan behandeling en verpleging in de Dominicaanse Republiek, is voor een andersluidend oordeel niet toereikend. Van een beleid op grond waarvan USZV 50% van de kosten zou moeten vergoeden, is verder niet gebleken. Voor het aannemen van een, aan USZV toe te rekenen, toezegging van dr. [arts 2] bieden de gedingstukken geen grondslag. Het betoog slaagt niet.

3.4.

Het Hof overweegt verder dat [appellant] met de brief van 1 februari 2021 er uitdrukkelijk op is gewezen dat een medische uitzending op grond van de Lzv niet juridisch afdwingbaar is en dat USZV geen wettelijke verplichting heeft om verzekerden buiten Sint Maarten te doen behandelen of de logistiek daarvan te verzorgen. Het staat verzekerden vrij om na overleg met USZV de behandeling zelf te organiseren en de kosten achteraf te declareren. USZV kan in zo'n geval besluiten het lokale tarief van de behandeling te vergoeden als dat van tevoren afgesproken is en de medische noodzaak vastgesteld is. Die vergoeding is doorgaans wel minder dan de daadwerkelijke kosten van de medische behandeling in het buitenland. Het staat [appellant] vrij om zelf zijn reis, verblijf en behandeling in de Dominicaanse Republiek te regelen, maar USZV neemt daar dan geen verantwoordelijkheid voor, aldus de brief van 2 februari 2021. Er is daarom ook geen strijd met het zorgvuldigheidsbeginsel. Het betoog slaagt niet.

Slotsom

4. Het hoger beroep is ongegrond, zodat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.

5. USZV hoeft geen proceskosten te vergoeden.

Beslissing

Het Gemeenschappelijk Hof van Justitie van Aruba, Curaçao, Sint Maarten en van Bonaire, Sint Eustatius en Saba:

bevestigt de aangevallen uitspraak.

Aldus vastgesteld door mr. W.H. Bel, voorzitter, en mr. T.G.M. Simons en mr. E.J. Daalder, leden, in tegenwoordigheid van mr. R.M.C.S. van der Heide, griffier.

w.g. Bel

voorzitter

w.g. Van der Heide

griffier

Uitgesproken in het openbaar op 14 februari 2025.