Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK ALMELO
Sector Bestuursrecht - Enkelvoudige Kamer
Registratienummer: 00/139 ZFW H1 A
UITSPRAAK
in het geschil tussen:
A e/v B, wonende te C, eiseres,
en
OWM Amicon Zorgverzekeraar Ziekenfonds U.A., gevestigd te
Wageningen, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder d.d. 28 januari 2000.
2. De feiten en het verloop van de procedure
Eiseres heeft op 29 juli 1999 verweerder verzocht om vergoeding van de kosten van de aanschaf van zogenaamde 'onparen' confectieschoenen ad f 395,--.
Bij besluit van 3 augustus 1999 heeft verweerder het verzoek afgewezen op grond van de overweging dat het verzochte niet is opgenomen in de Regeling hulpmiddelen 1996.
Eiseres heeft zich niet kunnen verenigen met dit besluit en heeft hiertegen op 5 september 1999, bij verweerder ingekomen op 15 september 1999, bezwaar gemaakt.
Verweerder heeft eiseres in de gelegenheid gesteld om haar bezwaren ter hoorzitting mondeling nader toe te lichten. Van deze gelegenheid is geen gebruik gemaakt.
Op grond van artikel 74 van Pro de Ziekenfondswet (ZFW) heeft verweerder vervolgens advies gevraagd aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Op 25 januari 2000 heeft het CVZ advies uitgebracht en verweerder meegedeeld dat zijn besluit dat eiseres op grond van de wettelijke regelingen niet in aanmerking komt voor vergoeding van zogenaamde 'onparen' confectieschoenen juist is.
Bij het bestreden besluit van 28 januari 2000 heeft verweerder vervolgens overeenkomstig het advies van het CVZ en met overneming van de daaraan ten grondslag liggende overwegingen, het bezwaarschrift van eiseres ongegrond verklaard en het besluit van 3 augustus 1999 gehandhaafd.
Blijkens het ingediende beroepschrift kan eiseres zich niet verenigen met dit besluit.
Verweerder heeft op 22 maart 2000 een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter openbare zitting van de rechtbank van 29 juni 2000, waar eiseres is verschenen, vergezeld van haar echtgenoot, terwijl verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer.
3. Overwegingen
In geschil is de vraag of het besluit van verweerder van 28 januari 2000, waarbij de bezwaren van eiseres tegen het besluit van 3 augustus 1999 ongegrond zijn verklaard, in rechte in stand kan blijven.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (ZFW) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ten aanzien van hun geneeskundige verzorging, voorzover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Ingevolge artikel 8, tweede lid, van de ZFW worden aard, inhoud en omvang der verstrekkingen geregeld bij of krachtens algemene maatregel van bestuur.
Hieraan is een nadere uitwerking gegeven in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en zover hier van belang verder uitgewerkt in de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: de Regeling).
Ingevolge artikel 2, eerste lid, onder e, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing in eigendom van orthesen voor romp, arm, been, voet, hoofd of hals als aangegeven in artikel 11;
Ingevolge artikel 11, eerste lid, onder h, van de Regeling zijn de in artikel 2, eerste lid, onder e bedoelde middelen orthopedisch schoeisel en orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen, als aangegeven in artikel 11a.
Ingevolge artikel 11a, eerste lid, van de Regeling zijn de hulpmiddelen bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel h:
a. volledig individueel vervaardigd orthopedisch maatschoeisel;
b. volledig individueel vervaardigde orthopedische binnenschoenen;
c. semi-orthopedische schoeisel met individuele aanpassing;
d. orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen, tenzij het uitsluitend een verhoging betreft van de gehele buitenzool van minder dan 3 cm.
Ingevolge het tweede lid van voormeld artikel 11a van de Regeling bestaat aanspraak op de in het eerste lid genoemde hulpmiddelen indien sprake is van een indicatie, vermeld in bijlage 1 van de deze regeling, en de verzekerde redelijkerwijs niet kan volstaan met confectieschoenen.
Eiseres heeft in bezwaar en beroep aangevoerd dat tijdens het onderzoek van de orthopedisch chirurg dr. Paré op 10 november 1987 het advies is gegeven semi orthopedische schoenen met een goede voorsteun aan te schaffen. Eiseres heeft deze schoenen vervolgens enige tijd gedragen. Maar omdat het leer van deze schoenen veel te stug was en zij daardoor likdoorns kreeg waardoor het lopen bijna onmogelijk werd, is eiseres sedert 1988 overgegaan tot het aanschaffen van confectieschoenen.
Eiseres past deze schoenen eerst in de winkel, waarna voor haar een onpaar bij de fabriek wordt besteld. Daar wordt tevens gezorgd voor steunzolen in beide schoenen. Daarnaast wordt voor haar rechterschoen een speciale voorvoetsteun bij de schoenmaker gemaakt. Volgens eiseres loopt zij goed op deze schoenen en heeft zij hiervoor steeds een vergoeding ontvangen van het ziekenfonds.
Verweerder is van mening dat er in het onderhavige geval geen sprake is van orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen. Eiseres schaft naar het oordeel van verweerder gewone confectieschoenen aan, echter met twee verschillende maten, de zogenaamde 'onparen' confectieschoenen. Gezien de omschrijving in de Regeling valt dit volgens verweerder niet onder het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsverzekering en heeft eiseres hierop geen aanspraak.
Volgens verweerder kan eiseres geen rechten ontlenen voor de toekomst aan het gegeven dat in het verleden hiervoor wel vergoedingen zijn gegeven door het ziekenfonds.
Volgens verweerder is deze vergoeding altijd ten onrechte gedaan omdat de zogenaamde 'onparen' confectieschoenen nimmer een verstrekking in het kader van de ziekenfondsverzekering zijn geweest.
Naar verweerders oordeel kan het beginsel van opgewekt vertrouwen alleen meebrengen dat de mogelijk in het verleden ten onrechte gedane vergoedingen niet hersteld kunnen worden, in die zin dat deze betalingen kunnen worden teruggevorderd.
Aan de hand van de toelichting op de Regeling stelt de rechtbank vast dat onder semi-orthopedisch schoeisel met individuele aanpassing wordt verstaan: fabrieksmatig in serie vervaardigde schoenen, waaraan volgens gedetailleerd voorschrift van de behandelend specialist voorzieningen worden aangebracht door een gekwalificeerd orthopedische schoentechnicus. Aan de hand van de toelichting op de Regeling stelt de rechtbank voorts vast dat orthopedische voorzieningen aan confectieschoenen ook door een gekwalificeerde orthopedische schoentechnicus dienen te worden aangebracht. Van dergelijke schoenen is hier geen sprake.
Uit het voorgaande volgt dat de 'onparen' confectieschoenen, zoals eiseres die aanschaft, niet kunnen worden aangemerkt als semi-orthopedisch schoeisel. Deze schoenen kunnen evenmin op grond van enig andere bepaling van de Regeling worden aangemerkt als hulpmiddel. Nu de 'onparen' confectieschoenen niet worden aangemerkt als hulpmiddel, komt de aanschaf ervan niet voor vergoeding in aanmerking.
In de onderhavige situatie heeft verweerder echter jarenlang op dezelfde wijze de aanschaf van de 'onparen' confectieschoenen van eiseres voor vergoeding in aanmerking laten komen. Door, op grond van gewijzigd intern beleid, over te gaan tot een kritischer beoordeling van de sinds jaren aan eiseres verstrekte vergoedingen, zonder voorafgaande, duidelijke waarschuwing, heeft verweerder eiseres onvoldoende gelegenheid geboden zich op de nieuwe situatie in te stellen. Naar het oordeel van de rechtbank levert dat een onaanvaardbare schending van het rechtzekerheidsbeginsel op.
Alle voorgaande besluiten van verweerder leidden er toe dat het vertrouwen werd gewekt dat ook ditmaal de 'onparen' confectieschoenen aan eiseres zou worden vergoed, hetgeen blijkens de stukken en het verhandelde ter zitting ook gedragsbepalend voor haar is geweest. Eiseres had zich kunnen instellen op de nieuwe situatie, nu zij immers op basis van de bevindingen van de orthopeed in aanmerking kwam voor orthopedisch schoeisel in de zin van de Regeling. Om die reden kan het bestreden besluit niet in stand worden gelaten.
Overigens wijst de rechtbank er nog op dat het feit dat de kosten verbonden aan de aanschaf en aanpassing van een onpaar confectieschoenen geringer zijn dan de vervaardiging van orthopedisch schoeisel bij een gekwalificeerd schoentechnicus en het feit dat eiseres baat heeft bij het onpaar, geen aanleiding vormt om de aanvraag te vergoeden. Het gesloten stelsel van de ZFW laat daarvoor geen ruimte, hoe wenselijk wellicht een bepaling met een dergelijke strekking ook zou zijn. Een overeenkomstig algemeen rechtsbeginsel dat geringere kosten en hogere of even hoge baten de ZFW op dit punt terzijde zou stellen, kan evenmin worden aangewezen, zodat verweerder in dat opzicht ten aanzien van een aanvraag als de onderhavige geen discretionaire bevoegdheid heeft.
Op grond van het vorenoverwogene acht de rechtbank het, gelet op het bepaalde in artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht, billijk verweerder te veroordelen in de kosten die eiseres redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van dit beroep, zijnde de reiskosten voor het verschijnen ter zitting ad f 9,--.
Beslist wordt derhalve als volgt.
4. Beslissing
De Arrondissementsrechtbank Almelo,
Recht doende:
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder een nieuwe beslissing neemt op het bezwaarschrift van eiseres met inachtneming van het gestelde in deze uitspraak;
- veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten, welke kosten worden bepaald op f 9,--, door verweerder te betalen aan eiseres;
- verstaat dat verweerder aan eiseres het griffierecht ad f 60,-- vergoedt.
Tegen deze uitspraak staat binnen zes weken na verzending hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Gewezen en in het openbaar uitgesproken op 20 juli 2000
door mr. H.G. Rottier, in tegenwoordigheid van J. Wenniger als griffier.
Afschrift verzonden op
Mtb