Uitspraak
RECHTBANK ALMELO
Sector Bestuursrecht
Meervoudige Kamer
Registratienummer: AWB 04/946 ZFW V1 A
uitspraak van de meervoudige kamer d.d. 15 november 2005
UITSPRAAK
in het geschil tussen:
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
en
OWM Amicon Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Enschede, verweerder.
1. Aanduiding bestreden besluit
Besluit van verweerder d.d. 19 augustus 2004.
2. De feiten en het verloop van de procedure
Het Zorgkantoor Drenthe, Zwolle, Flevoland, Zaanstreek/Waterland (hierna Zorgkantoor) heeft op 16 december 2003 op aanvraag van psychiater [...] aan eiseres een machtiging voor 90 psychotherapeutische behandelingen verstrekt.
Op 27 januari 2004 heeft eiseres een bezwaarschrift ingediend waarin zij aangeeft te hebben vernomen dat de regeling nu slechts voor 30 zittingen geldt. Zij heeft voorts aangegeven dat indien zulks het geval is, zij daartegen bezwaar maakt.
Op 16 maart 2004 heeft het Zorgkantoor de machtiging van 16 december 2003 gewijzigd, in die zin dat een machtiging wordt verstrekt voor 30 psychotherapeutische behandelingen.
Bij brief van 27 maart 2003 heeft eiseres verweerder verzocht haar bezwaarschrift van 27 januari 2004 in behandeling te nemen.
Bij besluit van 19 augustus 2004 heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard en de beschikking van 16 maart 2004 met een nadere motivering in stand gelaten.
Blijkens het ingediende beroepschrift van 28 september 2004 kan eiseres zich met dit besluit niet verenigen. Verweerder heeft op 28 oktober 2004 een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 4 februari 2005 heeft eiseres op het verweerschrift van verweerder gereageerd.
Het beroep is behandeld ter openbare zitting van de rechtbank van 10 mei 2005, waar eiseres in persoon is verschenen, terwijl verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer.
Naar aanleiding van de behandeling ter zitting heeft de rechtbank op 10 mei 2005 besloten het onderzoek in de zaak te heropenen en nadere schriftelijke vragen aan verweerder te stellen.
Bij brief van 13 juli 2005 heeft verweerder de nadere vragen van de rechtbank beantwoord en een viertal producties overgelegd.
Eiseres heeft bij brief van 24 augustus 2005 een schriftelijke reactie gegeven op het schrijven van verweerder van 13 juli 2005.
Het beroep is daarna opnieuw behandeld ter openbare zitting van de rechtbank van 24 oktober 2004, waar eiseres in persoon is verschenen, terwijl verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer.
3. Overwegingen
In geschil is de vraag of het besluit van 19 augustus 2004 in rechte in stand kan blijven.
Wettelijk kader
Artikel 6, eerste lid van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), luidt als volgt:
“1. De verzekerden hebben aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Onder vorenbedoelde zorg zijn begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld; daarbij kunnen met betrekking tot de inhoud en omvang van de desbetreffende zorg beperkingen worden gesteld. De uitvoeringsorganen dragen zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen.”
Artikel 8, tweede lid van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA), zoals deze gold vanaf 1 april 2003 tot en met 31 december 2003, luidt als volgt:
“Indien de behandeling psychotherapeutische behandeling door een psychiater of zenuwarts betreft, bestaat aanspraak op ten hoogste negentig zittingen van vijfenveertig minuten per zitting bij individuele psychotherapie, van negentig minuten per zitting bij partnerrelatie psychotherapie en van honderdtwintig minuten per zitting bij gezins- en groepspsychotherapie.”
Artikel 8, tweede lid van het BZA, zoals deze gold vanaf 1 januari 2004 tot 14 oktober 2004 luidt als volgt:
“Bij psychotherapeutische behandeling bestaat aanspraak op ten hoogste dertig zittingen, indien deze niet gepaard gaat met verblijf.”, met de aanvullende opmerking:
“In afwijking van lid 2 heeft de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan de inwerkingtreding van deze wijziging reeds was aangevangen met een psychotherapeutische behandeling nog aanspraak op ten hoogste dertig zittingen, tenzij eerder het maximum zoals dat gold tot dat tijdstip, is bereikt.”
Standpunten van partijen
Verweerder heeft het volgende aan zijn besluit ten grondslag gelegd. Uit de toelichting bij artikel 8, tweede lid BZA, blijkt dat uit bezuinigingsoverwegingen alsmede zorginhoudelijke overwegingen door de regering is besloten onder andere het aantal zittingen psychotherapie te beperken. Omdat uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de meest frequent voorkomende stoornissen adequaat behandeld kunnen worden met ongeveer dertig zittingen, is besloten het aantal zittingen te maximeren tot dertig. Voorts is een overgangsregeling getroffen voor verzekerden die onmiddellijk voor de datum waarop deze wijziging in werking trad reeds een psychotherapeutische behandeling waren aangegaan. Deze verzekerden hebben nog recht op maximaal 30 zittingen, tenzij eerder het maximum zoals dat gold tot dat tijdstip (90 zittingen) is bereikt. Verweerder is van mening dat de overgangsregeling op eiseres van toepassing is en dat zij derhalve vanaf 1 januari 2004 recht heeft op vergoeding van 30 zittingen psychotherapie. Het is juridisch juist dat het Zorgkantoor op 16 december 2003 nog een machtiging voor 90 zittingen heeft verleend, nu de wijziging van de BZA eerst per 1 januari 2004 ingaat. Door de wijziging van de regelgeving kan eiseres echter geen rechten meer aan deze machtiging ontlenen. Het was wel zorgvuldiger geweest indien het Zorgkantoor eiseres in zijn besluit van 16 december 2003 had medegedeeld dat er vanwege op handen zijnde wijzigingen mogelijk per 1 januari 2004 een ander aantal zittingen gold. De beschikking van 16 maart 2004 is ingegeven door gewijzigde regelgeving, die eerst bij circulaire van 17 december 2003 aan het Zorgkantoor bekend werd gemaakt. Voorts voert verweerder aan dat de medisch adviseur niet beoordeelt hoeveel zittingen iemand nodig heeft, maar of psychotherapeutische behandeling geïndiceerd is. Blijkens de toelichting op artikel 8, tweede lid BZA geldt vanaf 1 januari 2004 voor iedereen het maximale aantal van 30 zittingen, ongeacht de behandeling die men nodig heeft.
In antwoord op de nadere vragen van de rechtbank heeft verweerder aangevoerd dat de machtiging zoals afgegeven op 16 maart 2004 geen formeel juridische status kent in de zin dat het een voorwaarde is om aanspraak te maken op vergoeding van medische behandelingen. Het BZA schrijft een machtiging ook niet voor. De machtiging kan echter wel worden gezien als een toekenning van rechten op grond van het geldende BZA. Naar aanleiding van de aanvraag weet een verzekerde immers hoeveel zittingen hij vergoed krijgt. Derhalve is bij de machtiging van 16 maart 2004 formeel sprake van een beschikking, aangezien de overgangsregeling hier individueel toegepast wordt.
Eiseres heeft aangevoerd dat zij, nu zij op 16 december 2003 een machtiging voor 90 zittingen heeft gekregen, erop mocht vertrouwen dat dit niet gewijzigd zou worden. Voorts kan het niet zo zijn dat het Zorgkantoor niet op de hoogte was van de op handen zijnde verandering van wetgeving. Eiseres stelt dat zij pas op 16 maart 2004 officieel op de hoogte was van de aanpassing. Eiseres voert verder aan dat de overgangsregeling niet op haar van toepassing is, omdat de medisch adviseur deze niet heeft toegepast. Hij heeft immers geadviseerd een machtiging voor 90 zittingen te verlenen en daarmee eiseres gerekend tot de groep personen die een stoornis heeft die niet onder de groep van de meest frequent voorkomende stoornissen valt, die met 30 zittingen adequaat behandeld kunnen worden.
Overwegingen van de rechtbank
In de eerste plaats is de rechtbank van oordeel dat de brief van eiseres van 27 maart 2004, gelezen in samenhang met haar brief van 27 januari 2004, moet worden beschouwd als haar bezwaarschrift, gericht tegen de machtiging van 16 maart 2004.
De rechtbank ziet zich vervolgens ambtshalve voor de vraag gesteld of verweerder eiseres terecht in haar bezwaar heeft ontvangen. Voor de beantwoording van deze vraag is van belang of de machtiging van 16 maart 2004 een besluit is in de zin van artikel 1:3 Algemene Pro wet bestuursrecht (Awb). Ingevolge deze bepaling wordt onder besluit verstaan: een schriftelijke beslissing van een bestuursorgaan, inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling.
Uit artikel 6 van Pro de AWBZ vloeit de aanspraak op zorg voor alle AWBZ-verzekerden voort. Tot 1 april 2003 was de aard, omvang en inhoud van de aanspraak op zorg nader geregeld in het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering en de daarop gebaseerde Regeling nadere regels zorgaanspraken AWBZ. Uit artikel 20d in verbinding met artikel 20g, eerste lid van dat Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering volgde de aanspraak op niet-klinische psychiatrische zorg en psychotherapeutische behandeling.
Ingevolge artikel 37, eerste lid van de Regeling nadere regels zorgaanspraken AWBZ was voor het tot gelding brengen van de aanspraak op de zorg, bedoeld in artikel 20d van het Besluit, voorafgaande toestemming van het uitvoeringsorgaan vereist.
Uit voorgaande wettelijke bepalingen volgt dat AWBZ-verzekerden tot 1 april 2003 voorafgaande toestemming van de uitvoeringsorganen, onder meer zijnde de ziektekostenverzekeraars en de ziekenfondsen, nodig hadden om hun aanspraak op zorg als bedoeld in artikel 6 AWBZ Pro tot gelding te kunnen brengen. De rechtbank is, gelet op de inhoud en strekking van de machtiging van 16 maart 2004, van oordeel dat deze machtiging de hiervoor bedoelde voorafgaande toestemming is.
Deze voorafgaande toestemming is met de inwerkingtreding van het BZA en de Regeling zorgaanspraken AWBZ op 1 april 2003 echter komen te vervallen. Uit het bepaalde in artikel 7, eerste lid van de Regeling zorgaanspraken AWBZ volgt namelijk dat een AWBZ-verzekerde vanaf 1 april 2003, om zijn aanspraak op zorg tot gelding te kunnen brengen, binnen twee weken na de aanvang van de zorg aan het uitvoeringsorgaan moet melden met ingang van welke datum de zorg is aangevangen, welke zorg wordt geleverd en wie die zorg levert.
Nu per 1 april 2003 de voorafgaande toestemming is vervangen door een meldingsplicht, is de wettelijke basis voor het geven van voorafgaande toestemming in de vorm van een machtiging komen te vervallen. Van een publiekrechtelijke rechtshandeling kan op die grond dan ook geen sprake zijn. Evenmin kan aan de machtiging enig rechtsgevolg worden toegedicht, nu de AWBZ-verzekerden met het vervallen van de eis van voorafgaande toestemming hun aanspraak op zorg na 1 april 2003 direct en dus zonder toestemming van de AWBZ-uitvoeringsorganen tot gelding kunnen brengen. Van een “toekenning van rechten”, zoals door verweerder gesteld, kan dus geen sprake zijn. Van toepassing van de door verweerder bedoelde hardheidsclausule is evenmin sprake. De aanspraak van eiseres op 30 behandelingen psychotherapie volgt rechtstreeks uit artikel 8, tweede lid, van het BZA, zoals deze gold vanaf 1 januari 2004 tot 14 oktober 2004. Eén en ander moet tot de conclusie leiden dat de machtiging van 16 maart 2004 niet kan worden aangemerkt als een besluit in de zin van artikel 1:3, eerste lid Awb. Dit betekent dat het beroep gegrond moet worden verklaard en het bestreden besluit moet worden vernietigd, waarbij de rechtbank met toepassing van artikel 8:72, vierde lid Awb het bezwaar van eiseres tegen de machtiging van 16 december 2003 niet-ontvankelijk zal verklaren.
Op grond van het vorenoverwogene acht de rechtbank het, gelet op het bepaalde in artikel 8:75 Awb Pro, billijk verweerder te veroordelen in de kosten die eiseres redelijkerwijs heeft moeten maken in verband met de behandeling van dit beroep, zijnde de reiskosten die eiseres voor beide zittingen heeft moeten maken.
Beslist wordt derhalve als volgt.
4. Beslissing
De Rechtbank Almelo,
Recht doende:
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
- verklaart het bezwaar van eiseres niet-ontvankelijk en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
- veroordeelt verweerder in de door eiseres gemaakte proceskosten, welke kosten worden bepaald op EUR 18,66, door verweerder te betalen aan eiseres;
- verstaat dat verweerder aan eiseres het griffierecht ad EUR 37,-- vergoedt.
Tegen deze uitspraak staat binnen zes weken na verzending hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Aldus gegeven door mr. R.J. Jue als voorzitter en mrs. M.E. van Wees en W.F. Claessens als leden, in tegenwoordigheid van mr. J. Boender, griffier.
Afschrift verzonden op
mtl