Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Parketnummer: 13/412086-07 (PROMIS)
Datum uitspraak: 14 juli 2009
op tegenspraak
VONNIS
van de rechtbank Amsterdam, meervoudige strafkamer, in de strafzaak tegen
AXIMA SERVICES B.V. (hierna te noemen: Axima),
gevestigd te Alphen aan den Rijn aan de A. van Leeuwenhoekweg 37, 2400 AN.
De rechtbank heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van 15 augustus 2008 en 15, 16, 18, 22 en 30 juni 2009.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. R.P. Tuinenburg en van wat de algemeen directeur van verdachte, [algemeen directeur], en de raadsvrouw van verdachte, mr. R. Hoogendoorn, advocaat in Rotterdam, naar voren hebben gebracht.
1. Tenlastelegging
In de dagvaarding staat omschreven wat aan verdachte wordt ten laste gelegd. Een volledige weergave van deze tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht. De inhoud daarvan geldt als hier ingevoegd.
De tenlastelegging komt kort gezegd op het volgende neer.
Verdachten hebben tezamen en in vereniging in de periode van 6 april 2006 tot en met 11 juli 2006 in Amsterdam en/of een aantal andere plaatsen in Nederland in de uitoefening van hun beroep of bedrijf roekeloos gehandeld, althans zijn in aanzienlijke mate nalatig geweest, bij het gebruik van de koeltoren behorend bij het Post CS-gebouw in Amsterdam. Dit roekeloos handelen (resp. deze nalatigheid) bestaat hierin dat zij de koeltoren op 9 juni 2006 in bedrijf hebben gesteld en vervolgens in bedrijf hebben gelaten zonder deze (alsnog) te reinigen en te desinfecteren en de tot de koeltoren behorende porta-feeds ter voorkoming van legionellabesmetting (alsnog) van de daartoe noodzakelijke chemicaliën te voorzien. Daarbij ontbrak het aan een (toereikend) beheersplan, een risico-inventarisatie, een calamiteitenplan en een logboek. Bovendien dienden verdachten ermee bekend te zijn dat koelwater in een open circulerende koeltoren gunstige omstandigheden voor de groei en vermenigvuldiging van legionellabacteriën bevat en dat bij het koelproces aërosolen vrijkomen die, als zij legionellabacteriën bevatten, bij inademing tot besmetting kunnen leiden. Het is aan hun schuld te wijten dat zich als gevolg van dit alles in het koelwater een zeer hoge concentratie legionellabacteriën heeft ontwikkeld en dat in juni/juli 2006 een legionella-uitbraak heeft plaatsgehad, als gevolg waarvan twee personen zijn overleden en vier personen langdurig of blijvend lichamelijk letsel hebben opgelopen.
Ten aanzien van de tenlastelegging merkt de rechtbank nog het volgende op.
De rechtbank leest de op de 6e pagina van de tenlastelegging vermelde geboortedatum van [slachtoffer] ’[geboortedatum1]’ als ’[geboortedatum2]’, nu hier abusievelijk de geboortedatum van de zoon van het slachtoffer is vermeld. Dit moet dan ook worden gezien als een kennelijke misslag. Verdachte is door deze verbetering niet in zijn verdediging geschaad.
Daarnaast begrijpt de rechtbank dat waar in de tenlastelegging over koeltoren wordt gesproken, de koelinstallatie in het Post-CS gebouw wordt bedoeld.
Voorzover ook overigens in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. Verdachte is hierdoor niet in zijn verdediging geschaad.
2. Voorvragen
2.1. De geldigheid van de dagvaarding
De verdediging heeft aangevoerd dat de dagvaarding nietig moet worden verklaard, omdat zij onduidelijk en onbegrijpelijk is en daarmee niet voldoet aan de in artikel 261 van Pro het Wetboek van Strafvordering (hierna: Sv) gestelde eisen.
De rechtbank stelt voorop dat artikel 261 Sv Pro bepaalt dat de tenlastelegging voldoende duidelijk moet zijn. Doel daarvan is dat de rechter weet wat hij moet onderzoeken en verdachte weet waarvan hij wordt beschuldigd, zodat hij zich op een adequate wijze tegen die aanklacht kan verdedigen. Bij beantwoording van de vraag of de verdachte heeft begrepen waartegen hij verweer moet voeren, mag de inhoud van de door de verdediging overlegde pleitnota in de beoordeling van het nietigheidsverweer worden meegenomen (HR 20 maart 2001, NJ 2001, 330), net als de verklaring van verdachte, zoals afgelegd ter terechtzitting (HR 9 november 2004, NJ 2004, 470). Ook het proces-verbaal dat aan de tenlastelegging ten grondslag ligt, kan meewegen bij de vraag of de tenlastelegging voor verdachte voldoende duidelijk is.
Gelet hierop bestaat in deze zaak geen reden de dagvaarding nietig te verklaren. Weliswaar is de tenlastelegging op het eerste gezicht niet eenvoudig te begrijpen, maar uit de verhoren van (vertegenwoordigers van) Axima bij de politie en bij de rechter-commissaris blijkt dat haar in voldoende mate duidelijk is geworden welk verwijt haar wordt gemaakt. Ook aan de raadsvrouw is voldoende duidelijk geworden waartegen zij verweer moet voeren. Dat volgt uit de door haar gestelde vragen bij de rechter-commissaris en het ter zitting gevoerde pleidooi. Het verweer van de verdediging wordt dan ook verworpen.
3. De vaststaande feiten
3.1. Algemene vaststaande feiten
De rechtbank gaat van de volgende feiten en omstandigheden uit.i
1. Eind 2003 wordt het voormalige TPG-gebouw (het zogenaamde Post CS-gebouw), aan de Oosterdokskade 5 te Amsterdam, eigendom van de Gemeente Amsterdam, tijdelijk in beheer gegeven aan de commanditaire vennootschap Oosterdokland Ontwikkeling Amsterdam c.v. (hierna te noemen: OOA) voor de periode van 1 december 2003 tot en met 30 juni 2006 ii. OOA draagt vervolgens het tijdelijke beheer van het Post CS-gebouw op aan Shopping Center Management BV (hierna: SCM) voor de periode van 1 februari 2004 tot 1 juli 2006.iii
2. Het onderhoud van de in het Post CS-gebouw aanwezige installaties besteedt OOA uit aan Axima Services BV, gevestigd in Alphen aan den Rijn (hierna: Axima) iv. Volgens de overeenkomst tussen OOA en Axima bestaan de taken van Axima uit het verrichten van periodiek preventief onderhoud, het uitvoeren van storingsbehandelingen, het verrichten van nazorg en reparaties en het primair beheer. v Ook het onderhoud van koelinstallaties in het Post CS gebouw valt onder de verantwoordelijkheid van Axima. Een bijlage met uitgebreide instructies voor het onderhoud van de koelinstallatie en haar onderdelen maakt van de overeenkomst tussen OOA en Axima deel uit.vi
3. Axima houdt zich bezig met het uitvoeren van onderhoud, de exploitatie van utilities en facility management. Axima heeft ongeveer 400 werknemers in dienst. Binnen Axima is in eerste instantie projectleider [projectleider] verantwoordelijk voor de uitvoering van de overeenkomst met OOA. Begin 2004 neemt [projectleider] namens Axima contact op met Recool BV, gevestigd in Hendrik-Ido-Ambacht, (hierna: Recool) met het verzoek een offerte uit te brengen voor een koelmachine.vii
4. Recool richt zich op de verhuur van klimaatinstallaties, waaronder koelmachines, aan de zakelijke markt. Recool verhuurt per jaar enkele honderden koelmachines. Algemeen directeur is [algemeen directeur recool]. Hij vormt met twee andere directeuren de directie van Recool. Zij zijn tevens de enige aandeelhouders van Recool. Naast de hiervoor genoemde directieleden heeft Recool nog vier werknemers in dienst. Het management over Recool wordt voornamelijk door [algemeen directeur recool] gevoerd.viii De contacten tussen Axima en Recool worden van de kant van Recool aanvankelijk, in nauw overleg met [algemeen directeur recool], door monteur [monteur] onderhouden.
5. Op 6 april 2004 doet Recool aan Axima een offerte voor een luchtgekoeld systeem. Daarin staat dat de huurprijzen ‘inclusief service, onderhoud en vereiste controles aan de apparatuur’ zijn.ix Op 20 april 2004 geeft Axima aan Recool ter uitvoering van deze offerte de opdracht tot het plaatsen van een watergekoeld systeem.
6. Recool plaatst en installeert het watergekoeld systeem in 2004, x na schriftelijke opdracht van Axima van 2 juni 2004.xi De koelinstallatie bestaat uit twee watergekoelde koelmachines, vier pompen en twee open recirculerende koeltorensxii (Baltimore type TXV 109 R).xiii De koeltorens staan buiten opgesteld aan de westzijde van het Post CS-gebouw xiv, naast een bouwput. xv De koelinstallatie functioneert alleen in de zomermaanden (circa vier maanden). xvi
7. De koeltorens en koelmachines blijven eigendom van Recool. xvii Een (schriftelijke) huurovereenkomst voor de uiteindelijk geplaatste koelinstallatie blijft uit. De wijzigingen en de aanvullingen op de offerte van 6 april 2004 komen Axima en Recool steeds mondeling overeen.xviii
8. Bij de koelmachines wordt een STEK-logboek geplaatst. Technische werkzaamheden aan de koelmachines worden in opdracht van Recool uitgevoerd door de firma Trane. De firma Technica verricht, eveneens in opdracht van Recool, het technisch onderhoud aan de koeltorens. Dit technisch onderhoud, dat eenmaal per jaar plaats heeft voor aanvang of in het begin van het koelseizoen, bestaat uit het nakijken van de technische werking van het systeem.xix Van de werkzaamheden aan de koeltorens wordt geen logboek bijgehouden.xx
9. Volgens een door [monteur] handgeschreven brief vindt op 27 mei 2004 overleg plaats tussen hem en [projectleider]. Deze handgeschreven brief bevat verder een kostenoverzicht voor Axima. De totale kosten bedragen € 26.117,30. Als onderdeel van de totale kosten wordt een bedrag van € 950,00 opgevoerd voor “advies koeltorens”. Verder staat onder de weergave van het totaalbedrag onder punt 3 vermeld ‘exclusief onderhoud koeltorens!!’.xxi
10. In opdracht van Recoolxxii maakt [X] bij (concept-)rapport van 29 juni 2004 een risicoanalyse en een beheersplan Legionella ten behoeve van de tijdelijke koelinstallatie in het Post CS-gebouw. Het rapport bevat, kort samengevat, een inventarisatie van de risico’s voor de groei van Legionella en de blootstelling aan aërosolen, de maatregelen die moeten worden genomen om deze risico’s in te perken, en de acties die moeten worden ondernomen, indien legionellabacteriën worden aangetroffen.xxiii Daarnaast bevat het (concept)rapport als bijlage 5 een samenvatting van de relevante onderdelen van de Beleidsregels arbeidsomstandigheden wetgeving.
Voorts staat in de conclusie van het (concept)rapport vermeld:
“Bij de tijdelijke koelinstallatie die Recool verzorgt voor het Stedelijk Museum te Amsterdam (de rechtbank begrijpt: in het Post CS-gebouw) bestaat een risico voor de groei en verspreiding van Legionella in de koelinstallatie. Vooral in de zomermaanden kan de watertemperatuur in het systeem oplopen tot boven de 20 graden Celsius. De in het systeem gebruikte materialen hebben enige biofilmvormingspotentie.” xxiv
en
“Om minerale afzetting en de ontwikkeling van biofilm zoveel mogelijk te voorkomen dienen chemicaliën aan de installatie te worden toegevoegd.” xxv
11. Bij brief van 5 augustus 2004 aan Recool (t.a.v.[monteur]) verstrekt [X] nog aanvullend advies.xxvi
12. In opdracht van Recool stelt ook het adviesbureau [Y] een risico-analyse en beheersplan Legionella op. Onbekend is wie binnen Recool deze aanvraag heeft gedaan, maar [algemeen directeur recool] is op de hoogte van het feit dat dit rapport is aangevraagd.xxvii [Y] stuurt zijn rapport op 10 augustus 2004 aan Recool.xxviii
13. Naar aanleiding van haar bevindingen over de noodzakelijke waterbehandeling vraagt [X] advies aan Nalco Netherlands BV (hierna: Nalco).xxix In juni 2004 gaat [persoon1] (hierna: [persoon1]) namens Nalco met [monteur] bij de koelinstallatie kijken.xxx Op 16 juni 2004 stuurt Nalco een offerte voor de waterbehandeling van het koelwatersysteem in het Post CS-gebouw aan Recool (t.a.v. [monteur]). Daarin stelt zij het volgende voor:
- toepassing van waterbehandeling ter controle van kalk, corrosie en microbiologische groei;
- toevoeging van twee waterbehandelingsadditieven in een porta-feedsysteem ter bestrijding van Legionella;xxxi
- uitvoering in de zomermaanden van maandelijkse wateranalyses, met de opmerking dat ‘naast de eigen analyses uitgevoerd door Recool/Axima extra, uitgebreide controle door Nalco zal worden uitgevoerd met advies voor eventuele aanpassingen ter plaatse’.
Over de kostenberekening staat vermeld dat ‘de totale waterbehandelingskosten per jaar (additieven, corrosiecontrole, servicebezoeken (3x)) € 3.855,50 bedragen’. xxxii
14. Op 21 juni 2004 stuurt [monteur] dit voorstel van Nalco per e-mail door naar [projectleider].xxxiii In een gesprek op diezelfde dag ten kantore van Axima laat [projectleider] aan [persoon1] weten dat hij met het voorstel van Nalco akkoord gaat. Axima is de opdrachtgever van Nalco.xxxiv Op 18 augustus 2004 stuurt Axima een orderbevestiging voor twee basetanks naar Nalco.xxxv
15. Op 11 augustus 2004 voeren [persoon1] en [persoon2] (Nalco) een opstartservice aan de koeltorens uit. In het daarvan opgemaakte bezoekrapport staat onder meer dat beide koeltorens nog geen adequate waterbehandeling hebben gekregen en dat de doseringen nog niet goed op de waterverbruiken zijn afgestemd. Dit rapport wordt naar [monteur] en [projectleider] gestuurd.xxxvi
16. Bij brief van 17 augustus 2004 stuurt [projectleider] een overzicht van de kosten naar MAB in verband met een aanpassing van de koelinstallatie, waarbij een automatische spuiregeling is aangebracht. In de brief staat onder meer dat ‘de spuiregeling is aangebracht om het indikken van het water tegen te gaan, waardoor ook de kans op vorming van Legionella nihil is’. Voorts wordt vermeld dat ‘de waterbehandeling wordt toegepast ter controle van klakvorming (de rechtbank begrijpt: kalkvorming), corrosie en microbiologische groei, waarbij mede gekeken moet worden naar de handelingen in Engeland, waar specifieke eisen worden gesteld aan de koelwaterbehandeling ter bestrijding van Legionella’.xxxvii
17. Nalco voert op 20 september 2004 een bemonstering op Legionella op beide koeltorens uit. In de rechter koeltoren wordt een positief resultaat bevonden. Op 7 oktober 2004 stuurt Nalco een advies naar aanleiding hiervan naar [monteur].xxxviii
18. In een brief aan Axima van 22 november 2004 (t.a.v. [projectleider]) verleent OOA met terugwerkende kracht opdracht voor de aanpassing van de huur van de koelinstallatie conform de aanbieding van 17 augustus 2004.xxxix
19. Op 12 mei 2005 om 12:20 uur stuurt [persoon1] (Nalco) een e-mail naar [projectleider] waarin hij onder meer vraagt: ‘Is er al een opdrachtnummer aangemaakt voor de desinfectie die is uitgevoerd ca. een maand geleden? Totale kosten bedragen € 3.000,00 voor twee dagen reinigen, zoals eerder besproken.’xl
20. Medio 2005 draagt [projectleider] het onderhoud (waaronder dat aan de koelinstallatie) van het Post CS-gebouw aan [manager onderhoudscontracten] over.xli [manager onderhoudscontracten] is dan manager onderhoudscontracten Noord West. De Noord-Westgroep heeft bij Axima de coördinatie over het onderhoud en de koelinstallatie in het Post CS-gebouw.xlii De manager onderhoudscontracten Noord West is verantwoordelijk voor het toezicht op de naleving en verlenging van contracten met betrekking tot het Post CS-gebouwxliii, alsmede voor het technisch onderhoud.xliv Deze verantwoordelijkheden komen medio 2005 dan ook bij [manager onderhoudscontracten] te liggen.
21. [manager onderhoudscontracten] is sinds 2004 in dienst bij Axima en heeft enige kennis en ervaring met betrekking tot koelsystemen en koeltorens. [manager onderhoudscontracten] weet dat in het Post CS-gebouw een koelinstallatie met twee koeltorens aanwezig is. Ook heeft hij (enige) kennis van het onderhoud van deze koelinstallatie en de daarbij betrokken partijen. [manager onderhoudscontracten] weet dat de installatie eigendom is van Recool en dat Nalco het wateronderhoud verricht. Hij weet eveneens dat dit wateronderhoud bestaat uit het desinfecteren van het water door middel van een geautomatiseerd systeem dat chemicaliën toevoegtxlv en dat dit dient om bacteriën zoals Legionella tegen te gaan.xlvi
22. Op 8 juni 2005 stuurt [persoon1] (Nalco) een brief naar [persoon3] van Axima. In deze brief staat, zakelijk weergegeven:
‘Conform ons telefonisch overleg ontvangt u hierbij een voorstel voor de waterbehandeling op locatie Stedelijk Museum Amsterdam. Dit schrijven ontvangt u naar aanleiding van ons telefonisch overleg aangaande uw bestelling (bestelnummer V258459) voor onze waterbehandelingsadditieven.
Afgesproken is dat deze leveringen zullen worden weggeboekt in het vorige jaar voorgestelde contract, waarin onze service en additieven zijn ondergebracht voor een koelseizoen. Vooraleer deze levering hierop kan worden weggeboekt, dient een contract te zijn opgezet. Daar wij nog geen opdrachtnummer hiervoor hebben ontvangen is het contract ook nog niet opgezet. Graag zou ik van (de rechtbank begrijpt: u) een opdrachtnummer ontvangen voor dit contract à € 3,855,50, omvattende drie servicebezoeken, additieven en corrosiecontrole voor één koelseizoen.
Levering kan pas geplaatst worden na invoering van het contract. Opname van het contract neemt circa twee werkdagen in beslag en vervolgens zal de levertijd van tien werkdagen ingaan.’
Deze brief is kopie conform aan [projectleider] gericht. xlvii
23. Op 5 september 2005 stuurt [manager onderhoudscontracten] namens Axima een inkooporder aan Nalco voor klimaat/koeling voor een totaalbedrag van € 3.855,50.xlviii
24. Op 22 september 2005 bezoekt Nalco de koelinstallatie. Beide porta-feeds zijn bij aankomst leeg. Een biocidepomp staat in storing en de controller staat op alarm. De geleidbaarheidsmeting van toren 2 staat op ‘low alarm’. De indikking staat daardoor te hoog. Op dat moment wordt geen microbiologische controle uitgevoerd.xlix
25. Op 24 oktober 2005 bezoekt [persoon2] (Nalco) de koeltorens opnieuw. Daarbij constateert hij onder meer dat de koeltoren links een veel te hoge indikking heeft, doordat de print besturing kapot is. Als gevolg daarvan wordt niet gespuid. Het niveau in de porta-feeds kan niet worden waargenomen, doordat deze een minimum hebben van 50 liter. [persoon2] merkt daarbij op dat er minstens 100 liter in moet en dat bij 50 liter moet worden bijbesteld. Bij dit bezoek wordt eveneens een monster genomen van het water in de koeltorens ten behoeve van een Legionellatest.l Uit analyse blijkt dat het watermonster positief is bevonden op Legionella. De uitslag van dit onderzoek wordt op 7 november 2005 aan [monteur] verzonden.li
26. Eind 2005 vindt bij Nalco een reorganisatie plaats waardoor [persoon4] (hierna: [persoon4]) verantwoordelijk wordt voor het Post CS-gebouw.lii
27. In februari 2006 wordt de arbeidsovereenkomst tussen [monteur] en Recool beëindigd.liii Zijn taken worden voor een deel overgenomen door [persoon5], eveneens monteur bij Recool.liv Hij krijgt ondersteuning van zijn leidinggevende [algemeen directeur recool].lv [persoon5] heeft op dat moment twaalf jaar werkervaring in de koelsector. Hij is bekend met de technische aspecten van de koelinstallatie in het Post CS-gebouw en de werking van dat koelsysteem.lvi Daarnaast weet hij dat het water in de koeltorens ter preventie van Legionellalvii met een desinfectiemiddel dient te worden gereinigd.lviii Werkzaamheden krijgt [persoon5] opgedragen door [algemeen directeur recool].lix
28. Vanaf 6 april 2006 verricht de firma Trane, overeenkomstig haar contract met Recool, technisch onderhoud aan de koelmachines. Daarbij is [persoon5] aanwezig. Hij vult het waterbassin van de koeltoren, zodat Trane testwerkzaamheden kan uitvoeren. [persoon5] constateert daarbij dat de koeltorens behoorlijk zijn vervuild: vuil en bladeren zitten op de koeltoren en het water loopt over. Hij deelt dit diezelfde middag aan [algemeen directeur recool] mee.lx
29. Op 10 mei 2006 bezoekt [persoon4] (Nalco) het Post CS-gebouw. Hij constateert dat een van de porta-feeds leeg is en de ander lek. Hij stuurt hierop een e-mail naar Nalco voor het reinigen en repareren van de porta-feeds. Op 22 mei 2006 verwijdert [persoon6] van Nalco de chemicaliën uit de lekbak en repareert hij het lek aan een van de porta-feeds.lxi
30. Eind mei 2006 krijgt [manager onderhoudscontracten] van [persoon7] (SCM) de opdracht het koelsysteem van het Post CS-gebouw in bedrijf te stellen. Op de vraag van [manager onderhoudscontracten] hoe dat normaal gesproken in zijn werk gaat, deelt [projectleider] hem mee dat hij daartoe contact met Recool en Nalco moet opnemen. [manager onderhoudscontracten] laat vervolgens eind mei 2006 telefonisch aan [algemeen directeur recool] weten dat de koelinstallatie van het Post CS-gebouw moet worden opgestart.lxii [algemeen directeur recool] zegt dat hij niet aan dit verzoek kan voldoen, aangezien de koeltorens eerst gereinigd moeten worden.lxiii Later krijgt [algemeen directeur recool] een mededeling van [manager onderhoudscontracten] dat er gereinigd is.lxiv [manager onderhoudscontracten] heeft dit uit eigen waarneming vastgesteld.lxv
31. Op 6 juni 2006 brengt [persoon4] opnieuw een bezoek aan het Post CS-gebouw. Daarbij constateert hij dat het koelsysteem nog niet in gebruik is genomen en dat de chemicaliën in de porta-feeds nog niet zijn bijgevuld. Hij meet de geleidbaarheid, neemt een monster van het koelwater en een zogenaamde dipslide. Na analyse van deze gegevens stelt hij vast dat de metingen binnen de norm vallen.lxvi
32. Teneinde de koelinstallatie op 9 juni 2006 in bedrijf te laten stellen belt [manager onderhoudscontracten] op 8 juni 2006 met Axima-monteur [monteur]. Deze is als monteur verantwoordelijk voor het onderhoud van koelunits en bezit uit dien hoofde ook kennis met betrekking tot gesloten koelsystemen. Hij heeft evenwel geen vakkennis van zogenaamde ‘open koelsystemen’.lxvii [manager onderhoudscontracten] verzoekt [monteur] de volgende dag bij het in bedrijf stellen van het systeem aanwezig te zijn.lxviii
33. [manager onderhoudscontracten] neemt op 8 juni 2006 ook contact met Nalco op.lxix Diezelfde dag krijgt [persoon4] een interne e-mail van [persoon8] (Nalco) met het verzoek een contract te maken voor Axima voor service, chemicaliën en 2 Legionella onderzoeken en dit naar [manager onderhoudscontracten] te sturen.lxx
34. Op 9 juni 2006 vindt de daadwerkelijke inbedrijfstelling van de koelinstallatie in het Post CS-gebouw plaats. [monteur] is namens Axima daarbij aanwezig en [persoon5] namens Recool. [monteur] maakt aan [persoon5] kenbaar dat hij voor het eerst bij de koelinstallatie komt.lxxi [persoon5] toont [monteur] de weg en laat hem zien hoe de koelmachine werkt en waarvoor alle knopjes dienen. Vervolgens stelt [persoon5] de koelinstallatie met behulp van een schakelaar in bedrijf. [persoon5] en [monteur] gaan daarna naar buiten om de werking van de koeltoren te controleren. Onderweg lopen zij langs het desinfectiesysteem. [persoon5] deelt [monteur] mee dat de porta-feeds met chemicaliën moeten worden gevuld. De koelinstallatie wordt echter niet uitgezet.lxxii Na ongeveer een uur in het Post CS-gebouw te hebben doorgebracht keren [persoon5] en [monteur] ieder naar hun bedrijf terug. Bij de inbedrijfstelling van de koelinstallatie is niemand van Nalco aanwezig.lxxiii
35. Bij terugkomst op de zaak deelt [persoon5] aan [algemeen directeur recool] mee dat de installatie is aangezet zonder aanwezigheid van chemicaliën. [algemeen directeur recool] stuurt diezelfde middag (9 juni 2006) een fax naar Axima ter attentie van [manager onderhoudscontracten].lxxiv De inhoud van deze fax luidt, voor zover van belang:
‘Geachte heer [manager onderhoudscontracten],
Zoals telefonisch besproken hierbij de overeenkomst voor de koeltorens.
Betreft de 2 stuks Baltimore koeltorens door u gehuurd op inkooporder V248119. De koeltorens zijn opgesteld aan de Oosterdokskade nr 3 te Amsterdam en maken deel uit van een koelsysteem.
Overeengekomen is dat Axima Services BV verantwoordelijk is voor de uitvoering en kosten van het onderhoud van de koeltorens ter voorkoming van Legionellabesmetting.
Axima Services BV is tevens verantwoordelijk bij eventuele Legionellabesmetting.
Aldus overeengekomen en getekend d.d. 9 juni 2006,
Recool BV Axima Services BV
(handtekening)
[algemeen directeur recool] [manager onderhoudscontracten] lxxv
[manager onderhoudscontracten] ontvangt de fax. Hij ondertekent deze echter niet en reageert evenmin.lxxvi
36. [monteur] heeft op vrijdagmiddag 9 juni 2006 telefonisch contact met [manager onderhoudscontracten]. Dit gesprek gaat (onder meer) over zijn bezoek aan het Post CS-gebouw. Hij deelt [manager onderhoudscontracten] mee dat de koelinstallatie draait.lxxvii
37. Op 12 juni 2006 heeft de maandagochtendbespreking plaats in het kantoor van Axima. Daar spreekt [monteur] kort met [persoon9], op dat moment teamcoördinator bij de afdeling Noord West. [monteur] vertelt [persoon9] dat de porta-feeds moeten worden gevuld. Op de vraag van [persoon9] of [manager onderhoudscontracten] hiervan al op de hoogte is, antwoordt [monteur] bevestigend.lxxviii
38. In het logboek van de portier van het Post CS-gebouw is bij 13 juni 2006 het volgende opgenomen:
’12:00 Axima (1) persoon binnen. ([persoon10]) voor de koelmachine, die draait wel, maar geen koele lucht. Ook de hr. [manager onderhoudscontracten] aanwezig. Vertrokken om 16:40 uur (komt morgen terug).’
39. Bij brief aan Axima ter attentie van [manager onderhoudscontracten] van 13 juni 2006 doet [persoon4] namens Nalco een aanbieding voor de waterbehandeling van de koelsystemen in het Post Cs-gebouw. In de brief staat verder dat Nalco als onderdeel van deze overeenkomst driemaal per jaar service zal verrichten op het koelsysteem en binnen tien werkdagen zal zorgdragen voor het opvullen van het Porta-feed systeem, tegen een totale prijs voor 2006 van € 4.319,50. Als ingangsdatum wordt 1 juni 2006 vermeld.lxxix
40. Op 14 juni 2006 meldt [manager onderhoudscontracten] zich ziek.lxxx
41. Op 16 juni 2006 ontvangt Axima de onder 39 genoemde brief van Nalco.lxxxi
42. Op 20 juni 2006 belt [persoon4] met Axima. Hij krijgt [persoon9] aan de lijn. [persoon4] vraagt in dit gesprek naar een contract. Ook heeft hij het over ‘bijvullen van chemicaliën’. [persoon9] verzoekt [persoon4] het contract per e-mail op te sturen. Dat gebeurt diezelfde dag nog.lxxxii
43. Op 21 juni 2006 hervat [manager onderhoudscontracten] zijn werkzaamheden bij Axima. Hij vraagt zijn planner [persoon3] of ‘het al geregeld is met die chemicaliën.’ [persoon3] antwoordt dat het nog niet geregeld is, omdat ‘er nog iets in orde moest worden gemaakt in verband met de geleverde diensten van het jaar ervoor en de betaling daarvan.’ [manager onderhoudscontracten] stelt vast dat er een offerte van Nalco ligt, die op 16 juni 2006 op de afdeling is binnengekomen. [manager onderhoudscontracten] maakt zelf op basis van de offerte van Nalco namens Axima een offerte voor SCM. Op 23 juni 2006 stuurt hij deze offerte naar [persoon11] van SCM.lxxxiii
44. Van 30 juni 2006 tot en met 6 juli 2006 heeft een zeven dagen durende hittegolf plaats in Nederland, waarbij de temperatuur telkens boven de 25 graden Celsius uitkomt en op drie dagen boven de 30 graden. Juli 2006 zal de boeken ingaan als de warmste maand in Nederland in drie eeuwen.lxxxiv
45. [persoon4] brengt op 6 juli 2006 opnieuw een bezoek aan het Post CS-gebouw. Tot zijn verbazing ziet hij dat het koelsysteem draait zonder chemicaliën. Verder stelt hij vast dat de spuiklep niet goed functioneert en dat de geleidbaarheid zo hoog is dat de alarmwaarde wordt overschreden. Hij neemt ter analyse een watermonster en dipslides. Hij neemt geen contact op met Axima of andere betrokkenen.lxxxv
46. Op diezelfde dag worden drie gevallen van legionellose gemeld bij de GGD Amsterdam en op 7 juli 2006 nog eens vijf gevallen. De huisartsenposten en ziekenhuizen in Amsterdam wordt diezelfde dag aangeraden alert te zijn op een (mogelijke) Legionella-uitbraak. Op 8 en 9 juli 2006 worden wederom respectievelijk drie en zes patiënten met Legionella gemeld. Duidelijk is dan dat sprake is van een uitbraak van Legionella.lxxxvi
47. Op 9 juli 2006 constateert [persoon4] aan de hand van de op 6 juli 2006 afgenomen dipslides dat de totale microbiologie veel te hoog is.lxxxvii De toren die in bedrijf is, heeft een waarde van 10 tot de 7e CFU/ml.lxxxviii Op 10 juli 2006 stuurt hij zijn rapport met daarin de aanbeveling: “Legionellaonderzoek in verband met een hoog kiemgetal” naar [projectleider].lxxxix
48. Op 10 juli 2006 bemonstert [persoon12], hoofdanalist bij het Streeklaboratorium Haarlem, samen met [persoon13] van de GGD de koelinstallatie van het Post CS-gebouw. [persoon12] constateert dat de koeltoren slecht is onderhouden. Hij stelt vast dat een van de koeltorens in bedrijf is en dat deze er smerig uitziet en volop staat te schuimen. Het in de opvangbak aanwezige water heeft een temperatuur van 35,0 graden Celsius. Dat is gezien de op dat moment heersende buitentemperatuur te hoog. Door middel van kweek wordt gecontroleerd of in het water Legionella aanwezig is. Het duurt gemiddeld drie dagen voordat daarover duidelijkheid kan worden verkregen.xc
49. Op 10 juli 2006 verzoekt de GGD SCM op 11 juli 2006 metingen bij de koeltorens van het Post CS-gebouw uit te voeren in verband met de uitbraak van Legionellabesmettingen. Om 19:00 uur belt de GGD wederom met SCM, ditmaal met het verzoek om – mede op advies van [persoon12] – de koelinstallatie in de ochtend van 11 juli 2006 uit preventief oogpunt uit bedrijf te nemen.xci
50. Op 11 juli 2006 om 07:35 uur stuurt [persoon4] een e-mail naar [projectleider], waarin hij meedeelt dat van het koelsysteem monsters zijn genomen, dat, zoals ook in het servicerapport is aangegeven, in het koelsysteem geen additieven aanwezig zijn, dat de oorzaak hiervan ligt in het leeg zijn van de porta-feeds en dat in verband met het ontbreken van een opdrachtnummer van Axima geen additieven kunnen worden geleverd. Voorts meldt [persoon4] dat de te hoge indikking en het ontbreken van additieven de kans op afzetting, biologie en besmetting van Legionella verhogen. Hij doet in verband met de langdurig hoge buitentemperatuur de aanbeveling op korte termijn een Legionella-onderzoek uit te voeren.xcii
51. Diezelfde dag om 08:30 uur schakelt Axima, na ontvangst van een daartoe strekkend verzoek van SCM, de koeltorens in het gebouw Post CS uit. Nalco neemt vervolgens Legionellamonsters en reinigt de complete koelinstallatie met chloor.xciii
52. Op 11 juli 2006 heeft een spoedberaad plaats tussen de afdeling infectieziekten GGD Amsterdam, het Centrum voor Infectieziektebestrijding en het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland in Haarlem. Inmiddels zijn zeventien patiënten gemeld. Allen zijn positief getest op de aanwezigheid van Legionella pneumophila serogroep 1. Die middag wordt de koeltoren van het Post CS-gebouw als mogelijke besmettingsbron geïdentificeerd.xciv
53. Op 13 juli 2006 komt het door Axima ondertekende contract bij Nalco binnen.xcv
54. Diezelfde dag worden de kweekresultaten van het door [persoon12] genomen monster doorgegeven aan het RIVM en de GGD. Het kweekresultaat leverde een hoge mate van Legionellabesmetting op, namelijk 5.000.000 kolonievormende eenheden per liter en serotype 1.xcvi
55. [persoon12] neemt op diverse locaties monsters. Alle monsters geven als resultaat dat geen Legionella aantoonbaar is of dat deze van een ander type is. Alle door de GGD aangegeven mogelijke bronnen worden onderzocht.xcvii
56. Bij een in opdracht van OOA over de technische procesgang vervaardigd rapport van 31 juli 2006 concludeert Kiwa Water Reasearch (Kiwa) dat
* geen beheersplan Legionellapreventie is geïmplementeerd voor de koeltorens op het terrein van het Post CS-Gebouw, waardoor procedures voor het opstarten en uitschakelen van de koeltorens, een monitoringsplan en een calamiteiten plan ontbreken;
* geen adequate registratie is uitgevoerd van de onderhouds- en beheerswerkzaamheden in een logboek, waardoor het voor betrokken partijen en externen niet mogelijk is inzichtelijk te krijgen dat adequaat onderhoud is uitgevoerd;
* het Legionellabeheer in de praktijk beperkt lijkt te zijn gebleven tot jaarlijks technisch onderhoud en het serviceprogramma van de waterbehandeling. Metingen zijn niet consequent of te laat tijdens de bedrijfsperiode uitgevoerd, waardoor de koeltorens langere tijd zonder adequate controle hebben gefunctioneerd. Bovendien lijkt de frequentie waarmee de installaties visueel zijn geïnspecteerd onvoldoende te zijn om een goede werking te kunnen garanderen.
Kiwa merkt daarbij op dat de problemen in 2006 hadden kunnen zijn voorkomen, als in een beheersplan sprake was geweest van een procedure voor de opstart van de koelinstallatie, die zou hebben geëist dat (i) voor opstart de installatie eerst gereinigd en gedesinfecteerd zou worden, (ii) een monitoringsplan voor de bedrijfsperiode voorligt en (iii) voldoende middelen aanwezig zijn om de beheersmaatregelen te kunnen uitvoeren. In het rapport wordt tot slot nog uitdrukkelijk opgemerkt dat zowel de leverancier van de koelinstallatie (Recool), de beheerder van de installatie (Axima) als de waterbehandelaar (Nalco) op de hoogte waren van de mogelijke risico’s van een open recirculerend koeltorensysteem met betrekking tot Legionella. Door het ontbreken van een beheersplan bestond onvoldoende duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden voor het Legionellabeheer van de koelinstallatie. De partijen die op voorhand bekend waren met de risico’s van koeltorensystemen met betrekking tot Legionella, hebben onvoldoende gecommuniceerd over die risico’s. Een beheersplan en meer specifiek een calamiteitenplan had hen beter bewust gemaakt van de mogelijke risico’s en hun eigen verantwoordelijkheid bij het voorkomen van die risico’s. Aldus de conclusies in het Kiwa-rapport.xcviii
57. Bij een doorzoeking op 27 februari 2007 bij Recool in Henrik-Ido-Ambacht worden onder meer drie originele exemplaren van het onder 10 genoemde rapport van [X] & Partners in beslag genomen, xcix alsmede een exemplaar van het onder 12 genoemde beheersplan van adviesbureau [Y].c
3.2. Vaststaande feiten met betrekking tot de slachtoffers.
Met betrekking tot de in de tenlastelegging genoemde slachtoffers kunnen de navolgende feiten worden vastgesteld.
1. Op 4 juli 2006 wordt [slachtoffer1] (geboren [geboortedatum2]) met ernstige hoestklachten, toenemende kortademigheid en pijn op de borst in het ziekenhuis opgenomen. De diagnose luidt longontsteking, dehydratie en een dreigend zuurstoftekort in de hartspier. Op 6 juli 2006 wordt [slachtoffer1] door middel van een urinesneltest positief op Legionella getest. Op 8 juli 2006 overlijdt hij. De conclusie van de arts is dat de oorzaak van het overlijden een gecompliceerde longontsteking is, veroorzaakt door Legionellabesmetting. De pre-existente aanwezige verminderde hartfunctie kan volgens de arts het fatale verloop van de longontsteking hebben gefaciliteerd, maar in welke mate is niet met enige zekerheid te bepalen.ci [slachtoffer1] woonde in [geboorteplaats] op drie kilometer van het Centraal Station. [slachtoffer1] reed auto en had daarbij veelal het raam open.cii
2. Op 4 juli 2006 krijgt [slachtoffer2] (geboren [geboortedatum]) klachten, bestaande uit koorts en onwelbevinden. Op 9 juli 2006 wordt hij wegens blijvende klachten door een longontsteking in het ziekenhuis opgenomen. Door middel van een urine-sneltest en bacteriologische kweek uit longslijm wordt Legionella aangetoond. Op 28 juli 2006 overlijdt [slachtoffer2]. De diagnose van de arts luidt dat het overlijden van [slachtoffer2] meest waarschijnlijk het gevolg is geweest van (complicaties van) een Legionellabesmetting.ciii [slachtoffer2] fietste vaak van Amsterdam-Centrum naar de wielerbaan in Nieuw-Sloten en viste regelmatig aan het IJ.civ
3. [slachtoffer3] (geboren [geboortedatum]) meldt zich 1 juli 2006 met klachten bij de huisarts. De diagnose luidt longontsteking. Een antibioticumkuur wordt voorgeschreven. Na opname op de afdeling Intensive Care van het Amsterdams Medisch Centrum wordt uit een urinesneltest en een kweek van opgehoest slijm Legionella vastgesteld. [slachtoffer3] wordt op 16 augustus 2006 uit het ziekenhuis ontslagen. De (latere) conclusie luidt dat zij in juli 2006 heeft geleden aan een longontsteking, veroorzaakt door Legionella-besmetting. cv Na een revalidatieperiode ondervindt zij nog lange tijd klachten en is zij niet meer in staat haar vroegere werk te hervatten.cvi Zij reed in juni 2006 regelmatig met haar auto in de omgeving van de IJ-tunnel, waarbij zij de ramen open had.cvii
4. [slachtoffer4] (geboren [geboortedatum]) bezoekt op 3 juli 2006 haar huisarts met als klachten hoge koorts en malaise. Ondanks een antibioticumkuur treedt een verslechtering op en moet zij op 6 juli 2006 wegens koorts en longontsteking in het ziekenhuis worden opgenomen. Uit een analyse van een kweek slijm uit de luchtwegen wordt Legionella Pneumophilia (serumgroep 1) vastgesteld. Op 10 juli 2006 is zij koortsvrij en op 14 juli 2006 kan zij worden ontslagen uit het ziekenhuis.cviii De (latere) conclusie van de arts luidt dat [slachtoffer4] in juli 2006 heeft geleden aan een longontsteking, die door Legionellabesmetting bleek te zijn veroorzaakt. Waar zij voorheen wekelijks bootreizen organiseerde, kan zij na haar ziekte maar één week per maand varen. Dit betekent ook een vermindering van haar inkomsten.cix Haar boot lag in juni 2006 geregeld bij Nemo in het IJ.
5. Op 9 juli 2006 wordt [slachtoffer5] (geboren [geboortedatum]) met koorts en longontsteking in het ziekenhuis opgenomen. Hij voelt zich dan al een week beroerd. De diagnose luidt een Legionellabesmetting, zoals vastgesteld door middel van een Legionellasneltest en bevestigd met een bacteriologische kweek. Hij verblijft zes weken in het ziekenhuis, waarvan drie op de afdeling Intensive Care. Daarbij wordt onder meer kunstmatige beademing toegepast. De (latere) conclusie van de arts luidt dat [slachtoffer5] in juli en augustus 2006 heeft geleden aan een longontsteking die door Legionellabesmetting bleek te zijn veroorzaakt.cx Uiteindelijk kan hij met behulp van fitnessapparatuur revalideren. Voorheen was hij werkzaam als timmerman, maar sinds de besmetting kan hij niet meer werken.cxi Hij werkte in de zomer van 2006 als timmerman in de bouwput naast het Post CS-gebouw, soms op nog geen tien meter afstand van de koeltoren.cxii
6. [slachtoffer6] (geboren [geboortedatum]) (hierna: [slachtoffer6]) bezoekt op 7 juli 2006 haar huisarts. Deze stelt een longontsteking vast. Op 11 juli 2006 wijst een Legionellasneltest uit dat sprake is van een Legionellabesmetting; later wordt dit met een bacteriologische kweek bevestigd. [slachtoffer6] brengt tien dagen in het ziekenhuis door. De (latere) conclusie luidt dat zij in juli 2006 heeft geleden aan een longonsteking die door Legionellabesmetting bleek te zijn veroorzaakt. Zij ondervindt ook ten tijde van de terechtzitting in juni 2009 nog steeds de gevolgen van de ziekte, zoals black-outs en vergeetachtigheid. Ook is haar mobiliteit verder achteruit gegaan.cxiii Zij reed in juni 2006 regelmatig met haar snorfiets over de Prins Hendrikkade te Amsterdam.cxiv
3.3. Vaststaande feiten met betrekking tot het verband tussen het uitbreken van Legionella en het ontstaan van ziekteverschijnselen
De rechtbank put uit de in het dossier opgenomen stukken voorts nog de volgende informatie over de Legionella-uitbraak en de gevolgen daarvan.
1. De legionellabacterie groeit in aanwezigheid van zuurstof en komt algemeen voor in zoet oppervlaktewater, waterreservoirs en waterinstallaties, meestal in lage concentraties. Binnen het geslacht Legionella zijn meer dan 43 soorten legionellabacteriën geïdentificeerd. Hiervan is Legionella pneumophila verreweg de bekendste en meest bedreigende. De soort Legionella pneumophila is onder te verdelen in 16 verschillende serogroepen, die weer verder in subtypen kunnen worden verdeeld. Legionella pneumophila serogroep 1 is de voornaamste veroorzaker van legionellose. Maar ook andere serogroepen en vertegenwoordigers van andere Legionellasoorten kunnen legionellose veroorzaken.cxv
2. De besmettingsroute voor Legionella verloopt via de longen. Een besmetting kan ontstaan door inademing van aërosolen die gevormd zijn door verneveling van water waarin de bacterie wordt aangetroffen. Overdracht tussen mensen onderling is nooit waargenomen.cxvi De inademing van aërosolen met een Legionellabacterie kan legionellose veroorzaken. Dit is een acute infectie van de luchtwegen. Een van de twee bekende ziektebeelden, Legionellapneumonie (ook wel bekend als veteranenziekte), is een ernstige vorm van longontsteking. De incubatieperiode van Legionellapneumonie bedraagt twee tot maximaal 20 dagen (meestal 5 à 6 dagen).cxvii De eerste symptomen lijken sterk op (zeer) hevige griep. Andere symptomen duiden op longontsteking. In uitzonderlijke gevallen kunnen, naast aantasting van de longen, ook andere organen geïnfecteerd raken. Legionellapneumonie kan goed worden behandeld met antibiotica. Als de longontsteking niet tijdig wordt vastgesteld of als iemand met een immuniteitsstoornis Legionellapneumonie oploopt, kan de patiënt aan de gevolgen van de longontsteking overlijden. Het is mogelijk dat patiënten na herstel soms geruime tijd nog geestelijke en lichamelijke klachten ondervinden.cxviii Van de patiënten met Legionellapneumonie overlijdt ongeveer 5% aan de gevolgen van de ziekte. cxix
3. De aanwezigheid van Legionella Pneumophilia serogroep 1 kan worden aangetoond met behulp van een zgn. urineantigeentest. De diagnose wordt in een minderheid van de gevallen door middel van kweek gesteld. Kweken is belangrijk voor bronopsporing, omdat klinische isolaten dan op DNA-kenmerken vergeleken kunnen worden met omgevingsisolaten.cxx
4. Bij koelsystemen die gebruik maken van een open recirculerende koeltoren, bestaat een grote tot zeer grote kans op groei van Legionellabacteriën, vanwege de gunstige temperatuurniveaus van het koelwater en de goede beluchting daarvan. Daarnaast bestaat een grote kans op verspreiding van aërosolen, omdat het water bovenin meestal wordt versproeid over een pakket of een warmtewisselaar.cxxi Het is van belang dat bij gebruikmaking van een koeltoren maatregelen worden genomen om de risicofactoren voor de groei en verspreiding van legionellabacteriën zoveel mogelijk in te perken. In het ArboInformatieblad van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid AI-32 Legionella wordt een aantal preventieve maatregelen genoemd.cxxii Een goede waterbehandeling is essentieel voor het voorkomen van vervuiling van koelwatersystemen en het tegengaan van de vorming van biofilm. Daarom wordt aanbevolen een passend doseersysteem te installeren om (I) enerzijds de benodigde chemicaliën aan het koelwater toe te voegen om corrosie en vervuiling tegen te gaancxxiii en (II) anderzijds bestrijdingsmiddelen (biocides, desinfectiemiddelen) toe te voegen om de invloed en groei van biofilm te voorkomen. Voor micro-organismen zijn deze stoffen dodelijk, waardoor groei van deze organismen wordt voorkomen of tenminste vertraagd. Omdat Legionella vooral aanwezig is in amoeben in de biofilm, is een effectieve bestrijding van biofilm synoniem voor een effectieve bestrijding van Legionella.cxxiv
5. Een groot aantal maatregelen staat eveneens genoemd in de per 1 januari 2004 in werking getreden Beleidsregel 4.87 ‘Doeltreffende maatregelen ter voorkoming of beperking van blootstelling aan legionellabacteriën’, ingevoerd bij besluit van de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Stcr. 2003, 179). Deze beleidsregel verplicht – kort gezegd – de werkgever maatregelen te nemen die doeltreffend zijn ten aanzien van het voorkomen of beperken van de blootstelling aan legionellabacteriën bij het in bedrijf nemen en houden van een koeltoren die water in aërosolvorm in de lucht kan brengen.cxxv Daarnaast schrijft deze Beleidsregel de werkgever voor deze maatregelen, tezamen met een aantal in het tweede lid van de Beleidsregel genoemde maatregelen, te doen opnemen in Legionella-beheersplan. In dit plan dient eveneens aantekening te worden gemaakt van de onderhoudswerkzaamheden die worden verricht, de wijzigingen in de installatie of onderhoud, de uitkomsten van alle controles die worden uitgevoerd. Deze aantekeningen moeten ten minste drie jaar worden bewaard.cxxvi
6. In opdracht van de officier van justitie heeft het Nederlands Forensisch Instituut in de persoon van de deskundige dr. I. Kuiper onderzocht of de door de koeltoren van het Post CS-gebouw in juni/juli 2006 veroorzaakte legionella-uitbraak de hiervoor onder 3.2. weergegeven gevolgen voor de daar genoemde personen heeft gehad. De definitieve resultaten van het door dr. Kuiper verrichte onderzoek zijn neergelegd in het door haar opgemaakte rapport d.d. 27 augustus 2008. De conclusies in dit rapport luiden, zakelijk weergegeven, dat:
- een zeer hoge concentratie legionellabacteriën in de koeltoren bij het Post CS-gebouw aanwezig was,
- de koeltoren op een locatie stond die verspreiding mogelijk maakte,
- een tijdscorrelatie bestaat tussen de werking van de koeltoren bij het Post CS-gebouw en de Legionella-uitbraak,
- de slachtoffers geen andere gezamenlijke locatie hebben bezocht dan de omgeving van het Post CS-gebouw,
- geen andere bronnen met hetzelfde Legionellatype zijn gemeld of gevonden (niet rond de slachtoffers en niet rond de koeltoren bij het Post CS-gebouw),
- het DNA onderzoek uitwijst dat de isolaten uit de patiënten en uit de koeltoren tot eenzelfde cluster behoren binnen het EWGLI-type 009 London.
De deskundige stelt dat deze bevindingen gezamenlijk beschouwd zeer veel waarschijnlijker zijn wanneer men uitgaat van een clusteruitbraak met de koeltoren bij het Post CS-gebouw als besmettingsbron dan wanneer men uitgaat van afzonderlijke besmettingen met verschillende niet gerelateerde besmettingsbronnen. Dr. Kuiper merkt op dat “zeer veel waarschijnlijker” binnen de schaal van waarschijnlijkheidsgraden de hoogste graad van waarschijnlijkheid is.cxxvii
7. In een op verzoek van de officier van justitie opgemaakt rapport van 8 juni 2009 stelt dr. J. Kool, artsepidemioloog van de World Health Organization, dat hij het oordeel deelt dat de koeltoren van het Post CS-gebouw de besmettingsbron van deze Legionella-uitbraak vormde.cxxviii
4. Algemene conclusies ten aanzien van de vaststaande feiten
Uit de hiervoor weergegeven feiten en omstandigheden in samenhang met de bevindingen en conclusies die zijn weergegeven in de hiervoor genoemde rapporten, trekt de rechtbank de volgende conclusies:
(1) de koeltoren in het Post CS-gebouw is de bron geweest van de uitbraak van Legionella in Amsterdam (in de buurt van dat gebouw) in de periode juni - juli 2006;
(2) deze uitbraak had in elk geval voorkomen kunnen worden, als (I) de porta-feeds die het koelwater in die koeltoren van Legionellabestrijdende chemicaliën voorzagen, op 9 juni 2006 (voldoende) met chemicaliën waren gevuld of (II) die porta-feeds na het opstarten van de installatie (op 9 juni 2006) alsnog tijdig waren (bij)gevuld of (III) de koelinstallatie na 9 juni 2006 tijdig was uitgezet;
(3) de onder 3.2 genoemde slachtoffers hebben als gevolg van Legionellabesmetting zwaar lichamelijk letsel opgelopen of zijn als gevolg van Legionellabesmetting overleden;
(4) de uitbraak van Legionella in de koeltoren van het Post CS-gebouw is de oorzaak geweest van de Legionellabesmetting bij deze slachtoffers.
5. De aansprakelijkheid van verdachte
De volgende vraag is of verdachte daarvoor strafrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld.
5.1. Is sprake geweest van medeplegen?
Aan alle verdachten in deze zaak wordt medeplegen ten laste gelegd. De officier van justitie is van mening dat van medeplegen sprake is. Hij wijst daarbij allereerst op het arrest van de Hoge Raad van 14 november 1921, NJ 1922, 179 (Spoorwegongeval Borne), waarin werd overwogen dat medeplegen ook bij culpoze delicten mogelijk is. Volgens hem is op basis daarvan mededaderschap bij niet-opzettelijk gepleegde misdrijven aanwezig, als de door elk van de verdachten gepleegde handelingen of verzuimen tezamen en in onderling verband het door de wet niet gewilde gevolg teweeg hebben gebracht. Rechtstreekse of bewuste samenwerking is daarbij niet vereist, aldus de officier van justitie.
De rechtbank overweegt hierover het volgende. Bij medeplegen van misdrijven waarbij opzet een rol speelt, dient van een bewuste en nauwe samenwerking sprake te zijn. Deze samenwerking moet zowel op de gedraging als op het resultaat zijn gericht. Ook bij een culpoos delict, zoals in deze zaak, is een bewuste en nauwe samenwerking vereist. De samenwerking hoeft in dat geval echter uitsluitend op de gedraging te zijn gericht. Dit geldt niet alleen voor handelen. Ook bij nalaten (zoals het achterwege laten van noodzakelijke beschermingsmaatregelen) is een bewuste en nauwe samenwerking denkbaar. Daarnaast dient voor iedere verdachte die van het medeplegen van een culpoos delict wordt beschuldigd afzonderlijk schuld met betrekking tot het gevolg te worden vastgesteld.cxxix
In de onderhavige zaak moet derhalve komen vast te staan dat Axima met een of meer anderen bewust en nauw heeft samengewerkt bij het in bedrijf stellen en laten van de koelmachines zonder dat aan de waarborgen voor legionellapreventie was voldaan. Daarvan is niet gebleken. Integendeel, het dossier biedt juist een beeld van een onthutsend gebrek aan samenwerking. Waar, gelet op onder meer de verklaring van verdachte [projectleider] ter zitting, de toenmalige medewerkers van de betrokken bedrijven (Axima, Recool en Nalco) in voorafgaande jaren geregeld onderling contact hadden, was daarvan geen sprake, toen het koelseizoen in 2006 aanbrak. Bij alle drie bedrijven fungeerden voor beheer, onderhoud en waterbehandeling nieuwe medewerkers ([manager onderhoudscontracten], [persoon5] en [persoon4] als opvolgers van resp. [projectleider], [monteur] en [persoon1]). Zij kenden elkaar niet en hadden dus ook niet dezelfde effectieve onderlinge verstandhouding, die onder meer het werken zonder schriftelijke afspraken mogelijk maakte. Bij in ieder geval Axima en Recool was bovendien – als gevolg van uiteenlopende oorzaken – sprake van een gebrekkige interne overdracht van de activiteiten en verantwoordelijkheden met betrekking tot het Post CS-gebouw.
De bewuste en nauwe samenwerking ontbrak ten eerste in de aanloop naar het in bedrijf stellen van de koelmachines, toen tussen Axima en Recool onduidelijk was of de koeltorens waren gereinigd en Axima zich onvoldoende bewust was van de afspraken met Nalco. Vervolgens was sprake van een gebrek aan communicatie op 9 juni 2006 zelf, met name ten aanzien van de diverse mededelingen over de noodzaak de porta-feeds met chemicaliën (bij) te vullen. En ten slotte werkten de betrokkenen langs elkaar heen (en dus allerminst bewust en nauw samen), toen in de dagen en weken daarna de porta-feeds alsnog hadden moeten en kunnen worden (bij)gevuld.
De conclusie luidt dan ook dat medeplegen niet kan worden bewezen.
5.2. Heeft verdachte het tenlastegelegde zelfstandig begaan?
Vervolgens is de vraag of kan worden bewezen dat Axima alleen (zelfstandig) het tenlastegelegde heeft begaan.
Standpunt officier van justitie
De officier van justitie is van mening dat Axima, als rechtspersoon en gelet op artikel 51 Wetboek Pro van Strafrecht (Sr), als dader kan worden aangemerkt, nu de verweten gedragingen (het handelen en nalaten van haar medewerkers) aan haar kunnen worden toegerekend. Het gaat daarbij in het bijzonder om het aanzetten van de koelmachines zonder chemicaliën en het niet-opstellen van een beheersplan. Bij dit alles is sprake van roekeloosheid.
Standpunt verdediging
De verdediging voert het volgende aan.
De (directe) oorzaak van de tenlastegelegde gevolgen is gelegen in de te hoge microbiologie die in de koeltoren van het Post CS-gebouw is ontstaan. De vraag is of redelijk voorzienbaar was dat dit laatste zich door toedoen van de tenlastegelegde gedragingen zou voordoen.
Dit betreft ten eerste de in de tenlastelegging onder A en E genoemde omstandigheden. Axima kan niet als werkgever in de zin van de in 2006 geldende Arbeidsomstandighedenwet 1998 worden aangemerkt. Haar kan dan ook niet worden verweten dat zij zich niet heeft gehouden aan de verplichtingen uit Beleidsregel 4.87, die op deze wet zijn gebaseerd en die tot de werkgever zijn gericht. Zij was dus niet verplicht een legionellabeheersplan, een risico-inventarisatie en een calamiteitenplan op te stellen en in te voeren. Voor zover de door [X] & Partners en het adviesbureau [Y] in opdracht van Recool opgestelde rapporten als geldende risico-inventarisatie en beheersplan moeten worden beschouwd, mocht Axima op de toereikendheid daarvan vertrouwen. Haar kan niet worden verweten dat deze rapporten mogelijk (ten dele) onjuist en/of onvolledig waren. Zij was bij het opstellen daarvan niet betrokken. Onduidelijk is voorts of er een logboek voor de koelmachines was en of er ook een apart logboek voor de koeltorens moest zijn. Ten slotte is onduidelijk welke status de onder E2 genoemde richtlijn voor bedrijf en onderhoud van Baltimore Aircoil heeft.
Op grond hiervan dient Axima wat de in de tenlastelegging onder A en E genoemde feiten betreft, te worden vrijgesproken. Dit geldt temeer nu het ontbreken c.q. de ontoereikendheid van de genoemde stukken in een te ver verwijderd verband met de in de koeltoren ontstane microbiologie staat.
Wat de waterbehandeling betreft, had Nalco op grond van het tussen partijen geldende meerjarencontract uit 2004 nog tot in ieder geval eind juni 2006 de verplichting de koeltorens in het Post CS-gebouw te reinigen en de porta-feeds met de nodige chemicaliën te vullen.cxxx Anders dan Nalco (in de persoon van [persoon4]) in juni 2006 kennelijk meende,cxxxi was daarvoor geen nieuwe overeenkomst nodig. Bovendien mocht van Nalco ook gezien haar feitelijke betrokkenheid bij de koeltorens worden verwacht dat zij voor het in bedrijf stellen van de koelinstallatie voor het seizoen 2006 de waterbehandeling zou uitvoeren. Niettemin had Axima een eigen verantwoordelijkheid c.q. zorgplicht om te controleren of Nalco deze werkzaamheden had uitgevoerd. Zij erkent dan ook dat zij ten aanzien daarvan op organisatorische punten is tekortgeschoten. Daarbij is echter niet van roekeloosheid sprake, omdat niet kan worden gezegd dat zij bij het niet-voldoen aan deze zorgplicht welbewust onaanvaardbare risico’s heeft genomen. Voor zover de officier van justitie haar verwijt dat zij na 10 juli 2006 onvoldoende maatregelen ter voorkoming van de groei van legionellabacteriën heeft genomen, wijst zij erop dat zij de koelinstallatie op 11 juli 2006 heeft uitgezet, onmiddellijk nadat zij (door middel van een e-mailbericht van [persoon4] van 10 juli 2006 om 23.13 uur) van een te hoge microbiologie op de hoogte was gesteld.
Oordeel rechtbank
De rechtbank overweegt het volgende.
Uit de in 2006 geldende wetgeving (de Arbeidsomstandighedenwet 1998 en Beleidsregel 4.87) kan niet worden afgeleid wie in een geval als het onderhavige, waarin diverse partijen bij de gang van zaken in een gebouw betrokken zijn, als werkgever in de zin van artikel 5 van Pro genoemde wet kan worden beschouwd. Ook de Arbeidsinspectie kwam in het kader van door haar in deze zaak verricht onderzoek tot de conclusie dat geen sprake was van een werknemer/werkgeverschap als bedoeld in artikel 1 van Pro deze wet.cxxxii Dat brengt mee dat onduidelijk is of en, zo ja, in hoeverre Axima was gehouden tot het opstellen en invoeren van een beheersplan, een risico-inventarisatie en een calamiteitenplan in het kader van de legionellapreventie. Voorts is, zoals de verdediging terecht aanvoert, de status van de in de tenlastelegging onder E2 genoemde Richtlijn voor Bedrijf en Onderhoud Baltimore Aircoil onduidelijk. Voor zover Axima haar verrichtingen niet al bijhield, kunnen de in de tenlastelegging genoemde gevolgen redelijkerwijs niet aan het ontbreken van een logboek als bedoeld in de tenlastelegging onder A3 worden toegerekend.
In zoverre zal Axima worden vrijgesproken.
Dit is echter anders ten aanzien van de waterbehandeling. In het midden kan blijven of Nalco in juni 2006 contractueel verplicht was de koeltoren te reinigen en de porta-feeds met chemicaliën (bij) te vullen. Dat betreft de civielrechtelijke relatie tussen Axima en Nalco. Axima had tegenover de gebruikers van het Post CS-gebouw en – gelet op de aard van de risico’s – tegenover het publiek dat zich in de omgeving van het gebouw ophield, de verplichting ervoor zorg te dragen dat de koelinstallatie functioneerde zonder dat deze gevaren voor de gezondheid opleverde. Dat betekent dat zij gehouden was erop toe te zien dat de waterbehandeling op de juiste wijze werd uitgevoerd en, meer in het bijzonder, dat de porta-feeds van de koelinstallatie met voldoende legionellabestrijdende chemicaliën waren gevuld.
Die zorgplicht heeft zij verzuimd. Zij heeft, in de persoon van verdachte [manager onderhoudscontracten], aan Recool opdracht tot het in bedrijf stellen van de koelinstallatie verstrekt. Deze had, afgezien van een enkele keer voor korte tijd in verband met reparaties of onderhoud, sinds najaar 2005 stilgestaan. Zij was er in de persoon van verdachte [monteur] bij, toen verdachte [persoon5] de koelinstallatie (althans een van de koelmachines) aanzette. Zij wist, als gevolg van de door laatstgenoemde aan verdachte [monteur] verstrekte en door deze aan in ieder geval verdachte [persoon9] doorgegeven mededeling, dat de porta-feeds moesten worden (bij)gevuld. Voor zover een aantal van haar individuele medewerkers niet van het belang daarvan op de hoogte was, gold dat niet voor Axima als bedrijf. Zij heeft vervolgens, wetende dat de porta-feeds niet waren (bij)gevuld, niet ervoor gezorgd dat dit alsnog zou gebeuren, zelfs niet nadat [persoon4] van Nalco haar daarop had geattendeerd.
Uit het dossier en hetgeen ter terechtzitting is voorgevallen, valt af te leiden dat veel van deze problemen het gevolg waren van een gebrek aan effectieve samenwerking en informatie-uitwisseling binnen het bedrijf van Axima, alsmede van onvoldoende heldere afspraken tussen haar (medewerkers) en (die van ) andere betrokken bedrijven. Het valt Axima aan te rekenen dat zij niet voor een betere communicatie en overdracht van verantwoordelijkheden heeft zorggedragen. Zij is daarin hoogst nalatig geweest en heeft in ieder geval met aanmerkelijke verwaarlozing van de vereiste zorgvuldigheid gehandeld. Met de verdediging is de rechtbank van oordeel dat niet van roekeloosheid kan worden gesproken, omdat niet is gebleken dat Axima welbewust onaanvaardbare risico’s heeft genomen.
Voor zover het de combinatie van de waterbehandeling en het uitblijven van de feitelijk noodzakelijke maatregelen ter voorkoming van legionella betreft, kunnen de hiervoor onder 3.2 weergegeven gevolgen daaraan redelijkerwijs worden toegerekend. In zoverre is het tenlastegelegde dan ook bewezen.
6. Bewezenverklaring
Dat brengt mee dat zal worden bewezen verklaard dat verdachte in de periode van 6 april 2006 tot en met 11 juli 2006 te Amsterdam en te Alphen aan de Rijn hoogst nalatig, in ieder geval met aanmerkelijke verwaarlozing van de in deze geboden zorgvuldigheid, het onderhoud en de waterbehandeling en de controle en de werkzaamheden aan/van een open recirculerende koeltoren (Baltimore type TXV 109 R, serienummer 990916H), onderdeel uitmakend van het koelsysteem van het gebouw “Post CS” aan de Oosterdokskade 3-5 te Amsterdam en het koelwater van die koeltoren, die in een bebouwd stedelijk gebied, dichtbij een bouwput en op de grond was geplaatst, heeft uitgevoerd en/of doen uitvoeren, terwijl bij verdachte bekend was dat
- het koelwater in een open recirculerende koeltoren gunstige omstandigheden bevat voor de groei en vermenigvuldiging van legionellabacteriën en
- bij het koelproces van het koelwater in een open recirculerende koeltoren aërosolen vrijkomen en in de lucht komen en
- mensen door de inademing van aërosolen die legionellabacteriën bevatten, besmet kunnen raken en ziek kunnen worden en dood kunnen gaan,
immers heeft verdachte opdracht gegeven die koeltoren op 9 juni 2006 na een langdurige periode van stilstand (sinds najaar 2005) in bedrijf te stellen, terwijl verdachte voorafgaand aan het geven van die opdracht
- zich in onvoldoende mate een beeld heeft gevormd van de algehele staat en omstandigheden van die koeltoren en de kwaliteit van dat koelwater (door bemonstering en analyse) en
- in onvoldoende mate die koeltoren en dat koelwater visueel heeft geïnspecteerd of doen inspecteren en/of gecontroleerd of doen controleren op potentiële voedingsbodems voor legionellabacteriën en
- niet de porta-feed tanks van die koeltoren heeft (bij)gevuld of doen (bij)vullen met chemicaliën (biocide en anticorrosie) en zich niet ervan heeft vergewist dat de porta-feed tanks van die koeltoren (bij)gevuld waren met chemicaliën (biocide en anticorrosie),
en heeft verdachte,
- nadat verdachte, na inbedrijfstelling van die koeltoren, had vastgesteld dat de porta-feed tanks van die koeltoren niet waren (bij)gevuld met chemicaliën (biocide en anticorrosie) en
- nadat verdachte, na inbedrijfstelling van die koeltoren, door een ander was geattendeerd dat de porta-feed tanks van die koeltoren niet (bij)gevuld waren met chemicaliën (biocide en anticorrosie),
terwijl de buitentemperatuur na de inbedrijfstelling vaak en langdurig boven de 20 graden Celsius lag,
- nagelaten die koeltoren buiten bedrijf te stellen of te doen stellen en die koeltoren in bedrijf gelaten en
- nagelaten de porta-feed tanks van die koeltoren alsnog (bij) te vullen of te doen (bij)vullen met chemicaliën (biocide en anticorrosie),
waardoor het aan haar, verdachtes, schuld te wijten is dat zich in dat koelwater een zeer hoge concentratie legionellabacteriën bevond (5.000.000 kolonievormende eenheden per milliliter Legionella pneumophila, serogroep 1, van het stamtype EWGLI-type 009 London) en dat bij de verneveling van dat koelwater aërosolen met die Legionella pneuphila bacteriën via de lucht werden verspreid,
tengevolge waarvan
1) [slachtoffer1], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum2], zodanig letsel, te weten een longontsteking door besmetting met die Legionella pneumophila bacteriën, heeft opgelopen dat die [slachtoffer1] aan de gevolgen daarvan op 8 juli 2006 is overleden;
2) [slachtoffer2], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum], zodanig letsel, te weten een longontsteking door besmetting met die Legionella pneumophila bacteriën, heeft opgelopen dat die [slachtoffer1] aan de gevolgen daarvan op 28 juli 2006 is overleden;
en tengevolge waarvan
3) [slachtoffer3], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],
4) [slachtoffer4], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],
5) [slachtoffer5], geboren te Schagen op [geboortedatum] en
6) [slachtoffer6], geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],
zwaar lichamelijk letsel, te weten een longontsteking door besmetting met die Legionella pneumophila bacteriën, hebben bekomen,
terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van haar, verdachtes, bedrijf.
7. De strafbaarheid van de feiten
De bewezen geachte feiten zijn volgens de wet strafbaar. Het bestaan van een rechtvaardigingsgrond is niet aannemelijk geworden.
8. De strafbaarheid van verdachte
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit. Verdachte is dan ook strafbaar.
9. De bijzondere overwegingen met betrekking tot de opgelegde straf
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie neemt het volgende standpunt in.
Het is aan een zeer ernstig gebrek aan zorgvuldigheid bij alle verdachten te wijten dat in de koeltoren van het Post CS-gebouw een legionella-uitbraak heeft plaatsgevonden. Het handelen van alle verdachten kan worden gekwalificeerd als roekeloos handelen, de hoogste graad van onzorgvuldigheid. De gevolgen van deze uitbraak zijn desastreus. Er zijn ten minste twee dodelijke slachtoffers gevallen en ten minste vier slachtoffers hebben (meer dan) ernstig letsel opgelopen. De verdachten hebben zich laten leiden door eigen belangen en economische belangen en in het geheel geen oog gehad voor het belang van de volksgezondheid. Schrikbarend is bovendien dat zij de schuld nog steeds buiten zichzelf zoeken en deze bij andere partijen (zoals Nalco) neerleggen.
Van belang is dat maatschappelijk duidelijk het signaal wordt afgegeven dat de regels ten aanzien van koeltorens en andere bronnen die een potentieel legionellarisico in zich dragen, moeten worden nageleefd. Bovendien moeten verdachten ervan worden weerhouden opnieuw onaanvaardbare risico’s te nemen.
Ten voordele van Axima wordt meegewogen dat zij na de doorzoeking in 2007 serieus actie heeft ondernomen op het gebied van Legionellapreventie. Eveneens wordt meegewogen dat met veel slachtoffers inmiddels een financiële regeling is getroffen. De officier van justitie ziet aanleiding aan Axima een hogere boete op te leggen dan aan Recool, nu de omvang en omzet van deze bedrijven van een geheel andere orde zijn.
De vordering luidt daarom dat aan verdachte een geldboete wordt opgelegd ter hoogte van € 50.000,-.
Daarnaast heeft de officier van justitie gevorderd tot openbaarmaking van het vonnis.
Het standpunt van de verdediging
De verdediging heeft verzocht bij het opleggen van de straf rekening te houden met de door haar naar voren gebrachte nuances van de zaak, in het bijzonder de door haar geschetste achtergrond waarin een en ander heeft plaatsgevonden. Verder kan, anders dan de officier van justitie stelt, het handelen van Axima niet kan worden gekwalificeerd als roekeloos handelen. Daarnaast heeft Axima na de uitbraak maatregelen genomen ter preventie van Legionella. Axima heeft met 19 slachtoffers een vaststellingsovereenkomst getroffen ten behoeve van een adequate schadevergoeding. Bovendien is de uitlating van de officier van justitie dat de verdachten de schuld buiten zichzelf zoeken in de landelijke pers beland. Dat doet afbreuk aan het imago van Axima en geen recht aan haar opstelling in deze zaak. Het is voor leedtoevoeging en generale preventie niet nodig dat het vonnis openbaar wordt gemaakt, anders dan op rechtspraak.nl. Bovendien is het buiten verhouding dat dit alleen tegen Axima wordt geëist.
Het oordeel van de rechtbank
De hierna te noemen strafoplegging is in overeenstemming met de ernst van het bewezen geachte, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon en de draagkracht van verdachte, zoals van een en ander ter terechtzitting is gebleken.
Daarbij wordt in het bijzonder het volgende overwogen.
In de zomer van 2006 heeft in Amsterdam in de koeltoren van het Post CS-gebouw aan de Oosterdokskade een uitbraak van Legionella plaatsgevonden. De daardoor teweeg gebrachte gevolgen laten zich slechts als bijzonder tragisch omschrijven. De uitbraak heeft ertoe geleid dat een aanzienlijk aantal mensen als gevolg van besmetting met de legionellabacterie met ernstige ziekteverschijnselen te kampen heeft gehad. Bij enkele slachtoffers waren de lichamelijke klachten dermate ernstig dat zij op de afdeling Intensive Care van een ziekenhuis moesten worden opgenomen. Bij ten minste twee slachtoffers heeft medisch ingrijpen niet meer kunnen baten. Daarnaast heeft de Legionellabesmetting bij enkele slachtoffers zodanig ernstig op hun lichamelijke gesteldheid ingegrepen dat van zwaar lichamelijk letsel kan worden gesproken. Bij een aantal van hen is zelfs sprake van blijvende lichamelijke beperkingen. In verklaringen van enkele slachtoffers staat hoe zij sinds hun ziekbed nog slechts in beperkte mate of zelfs in het geheel niet meer in staat zijn te werken. Ook worden zij iedere dag opnieuw met de gevolgen van de besmetting geconfronteerd.
Dit zijn zeer ernstige en betreurenswaardige gevolgen. Deze hadden kunnen worden voorkomen, als Axima haar taak naar behoren had vervuld. Axima is een professionele partij die zich bedrijfsmatig bezig houdt met (onder meer) het onderhoud aan koelinstallaties en over voldoende kennis van de gevaren van Legionellagroei en de preventie daarvan beschikt. Axima was gehouden er op toe te zien dat de waterbehandeling in de koelinstallatie in het Post CS-gebouw op de juiste wijze werd uitgevoerd en – meer in het bijzonder – dat de porta-feeds van die installatie met voldoende Legionellabestrijdende chemicaliën waren gevuld. Axima is ernstig tekortgeschoten in deze zorgplicht. Zij heeft de koelinstallatie in bedrijf laten stellen zonder dat de porta-feeds waren (bij)gevuld. Vervolgens heeft zij verzuimd adequaat en alert te reageren op signalen die op het ontbreken van die chemicaliën wezen. Dat dit verzuim heeft kunnen plaatsvinden, is in aanzienlijke mate te wijten aan een gebrek aan effectieve samenwerking en informatie-uitwisseling binnen Axima en het ontbreken van heldere afspraken tussen medewerkers van Axima onderling en met (medewerkers van) andere betrokken bedrijven. Dit alles valt Axima aan te rekenen. Juist van een professionele partij als Axima had in dit kader een uiterste mate van zorgvuldigheid mogen worden verwacht.
Anders dan de officier van justitie acht de rechtbank echter niet bewezen dat Axima roekeloos heeft gehandeld, nu niet is gebleken dat zij welbewust onaanvaardbare risico’s heeft genomen. Dat zij uit eigen belang of economisch belang heeft gehandeld, zoals de officier van justitie stelt, is evenmin gebleken.
De ernst van de hiervoor genoemde gevolgen en de zwaarte van het verwijt dat Axima daarvan kan worden gemaakt, rechtvaardigen de oplegging van een geldboete van enige omvang.
Bij het bepalen van de hoogte van de straf moet ook een aantal omstandigheden ten gunste van Axima worden meegewogen. Zo heeft Axima lering getrokken uit het voorval en na de uitbraak de nodige maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat een dergelijke uitbraak in de toekomst niet meer zal plaatsvinden. Daarnaast heeft Axima bij monde van haar algemeen directeur ter zitting spijt betuigd voor haar aandeel in het bewezengeachte en haar medeleven met de slachtoffers en nabestaanden getoond. Zij heeft bovendien de daad bij het woord gevoegd door ten behoeve van een adequate schadevergoeding met een groot aantal slachtoffers vaststellingsovereenkomsten te sluiten.
Eveneens wordt meegewogen dat Axima niet eerder in aanraking is gekomen met politie en justitie.
Verder heeft de zaak relatief veel aandacht in de (landelijke) pers gekregen. Daarbij zijn delen uit het requisitoir van de officier van justitie in de pers belicht die suggereren dat Axima een negatieve proceshouding heeft ingenomen. Dit doet echter geen recht aan haar opstelling in dit strafproces. Aan haar imago is hierdoor ten onrechte afbreuk gedaan.
De rechtbank volgt de officier van justitie dan ook niet in zijn vordering tot openbaarmaking van het gerechtelijk vonnis. Aan de rol van Axima is al voldoende ruchtbaarheid gegeven. Zij heeft zich actief opgesteld om herhaling van soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen. Publicatie van het vonnis buiten de daartoe geëigende fora dient onder deze omstandigheden geen wezenlijk strafdoel.
Alles overwegende acht de rechtbank de oplegging van een geldboete van na te noemen omvang passend en geboden.
10. Toepasselijke wettelijke voorschriften
De op te leggen straf is gegrond op de artikelen 23(oud), 51, 57(oud), 307, 308 en 309 van het Wetboek van Strafrecht.
De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissing.
11. Beslissing
Verklaart bewezen dat verdachte het telastegelegde heeft begaan zoals hiervoor in rubriek 6 is aangegeven.
Verklaart niet bewezen hetgeen aan verdachte meer of anders is telastegelegd dan hiervoor is bewezen verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij.
Het bewezenverklaarde levert op:
Aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd en
aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, begaan door een rechtspersoon, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep, meermalen gepleegd.
Verklaart het bewezene strafbaar.
Verklaart verdachte, AXIMA SERVICES B.V., daarvoor strafbaar.
Veroordeelt verdachte tot een geldboete ter hoogte van € 40.000,00 (zegge: veertigduizend euro).
Dit vonnis is gewezen door
mr. W.F. Korthals Altes, voorzitter,
mrs. G.M. van Dijk en A.C. Schaafsma, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. A. Vogelaar, griffier,
en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 14 juli 2009.
i Waar hierna wordt verwezen naar bewijsmiddelen, betreft dit telkens processtukken, behorende bij het dossier tegen de verdachten Recool BV (13/412083-07), [persoon5] (13/412084-07), [algemeen directeur recool] (13/412085-07) Axima Services BV (13/412086-07), [manager onderhoudscontract] (13/412087-07), [projectleider] (13/412088-07), [monteur] (13/412089-07) en [persoon9] (13/412090-07).
Waar in de hierna volgende voetnoten wordt verwezen naar de processtukken
- ‘H’, betreft dit telkens een door de daartoe bevoegde opsporingsambtena(a)r(en) in de wettelijke vorm op ambtseed/ambtsbelofte opgemaakt proces-verbaal van verhoor [NN] als bedoeld in artikel 344, eerste lid onder 3 Sv, telkens inhoudende de als verdachte afgelegde verklaring van na te noemen [NN];
- ‘G’, betreft dit telkens een door de daartoe bevoegde opsporingsambtena(a)r(en) in de wettelijke vorm op ambtseed/ambtsbelofte opgemaakt proces-verbaal van verhoor [NN] als bedoeld in artikel 344, eerste lid onder 3 Sv, telkens inhoudende de als getuige afgelegde verklaring van na te noemen [NN];
- ‘F’, betreft dit telkens een door de daartoe bevoegde opsporingsambtena(a)r(en) in de wettelijke vorm op ambtseed/ambtsbelofte opgemaakt proces-verbaal van verhoor [NN] als bedoeld in artikel 344, eerste lid onder 3 Sv, telkens inhoudende de als getuige (afgelegde verklaring van na het te noemen slachtoffer [NN];
- ‘Proces-verbaal van bevindingen’, betreft dit telkens een door de daartoe bevoegde opsporingsambtena(a)r(en) in de wettelijke vorm op ambtseed/ambtsbelofte opgemaakt proces-verbaal van bevindingen als bedoeld in artikel 344, eerste lid onder 3 Sv, telkens inhoudende de mededeling van door hem/haar/hun waargenomen of ondervonden feiten en omstandigheden;
- ‘NN bij rechter-commissaris, betreft dit telkens een proces-verbaal van verhoor van getuige/verdachte NN van de rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in deze rechtbank;
- ‘verklaring ter terechtzitting’ betreft dit telkens de door verdachte ter terechtzitting afgelegde verklaring, die is vervat in het door de rechtbank opgemaakte proces-verbaal ter terechtzitting.
- ‘B’ betreft dit telkens een ander geschrift als bedoeld in artikel 344 onder Pro 5 Sv.
Waar naar andere bewijsmiddelen wordt verwezen dan de hierboven genoemde stukken, betreft dit – voor zover niet anders staat vermeld - telkens een ander geschrift als bedoeld in artikel 344 onder Pro 5 Sv.
Waar hierna wordt gesproken over Recool, [persoon5], [algemeen directeur recool], [manager onderhoudscontracten], [projectleider], [monteur] en [persoon9], wordt telkens bedoeld de hierboven genoemde medeverdachte met diezelfde naam.
ii B01-0397 (overeenkomst van 30 juni 2004)
iii B01-0446 (brief OOA aan SCM van 20 april 2004)
iv B01-0469 (overeenkomst tussen OOA en Axima van 18 april 2005)
v B01-0480 (bijlage bij overeenkomst tussen OOA en Axima van 18 april 2005)
vi B02-0002 e.v. (bijlage activiteitenoverzicht Periodiek Preventief Onderhoud aan gebouw gebonden installaties door Axima Services BV).
vii [projectleider] bij rechter-commissaris (verdachtenverhoor), p. 4.
viii H02-0004/0005 ([algemeen directeur recool])
ix H02-0007 ([algemeen directeur recool])
x B01-0551 (factuur d.d. 3 juni 2004)
xi B01-0552 (inkooporder Axima d.d. 2 juni 2004)
xii G04-0003 ([monteur])
xiii B01-0381 (Kiwa-rapportage d.d. 31 juli 2006).
xiv B01-0126 (brief Nalco aan [monteur] d.d. 18 juni 2004)
xv G02-0007 ([persoon1])
xvi B01-0126 (brief Nalco aan [monteur] d.d. 18 juni 2004)
xvii H02-0006 ([algemeen directeur recool])
xviii H02-0007 ([algemeen directeur recool])
xix H02-0009 ([algemeen directeur recool])
xx G04-0005 ([monteur])
xxi C01-0404 (handgeschreven kostenoverzicht [monteur])
xxii G04-0004 ([monteur])
xxiii B01-0511t/m0529 (Risico Analyse [X])
xxiv B01-0518 (Risico Analyse [X])
xxv B01-0527 (Risico Analyse [X])
xxvi B01-0533 (brief [X] van 5 augustus 2004)
xxvii H02-0008 ([algemeen directeur recool])
xxviii H02-0021 (rapport Adviesbureau [Y]).
xxix B01-0518 (Risico Analyse [X])
xxx G03-0002 ([persoon1])
xxxi B01-0060 (voorstel Nalco 16 juni 2004)
xxxii B01-0599 (voorstel Nalco 18 juni 2004)
xxxiii C01-0027 (e-mail d.d. 21 juni 2004 [monteur] aan [projectleider])
xxxiv G03-004 ([persoon1]).
xxxv B01-0604 (inkooporder Axima d.d. 18 augustus 2004)
xxxvi B01-0044 (bezoekrapport Nalco d.d. 11 augustus 2004)
xxxvii B01-0572 (brief Axima aan MAB d.d. 17 augustus 2004)
xxxviii B01-0039 (brief Nalco aan [monteur] (Recool).
xxxix B01-0573 (brief OOA).
xl C01-0076 (e-mail [persoon1] aan [projectleider] d.d. 12 mei 2005)
xli [manager onderhoudscontracten] bij rechter-commissaris (verdachtenverhoor), p. 2
xlii H15-0007 ([persoon14]).
xliii H15-0004 ([persoon14])
xliv H15-0008 ([persoon14])
xlv H11-0004 ([manager onderhoudscontracten])
xlvi H11-0005 ([manager onderhoudscontracten]), waarin onder meer het volgende is opgenomen:
Vraag: “Wat is uw kennis aangaande (chemische) waterbehandeling bij koeltorens? Antwoord: “Het is mij wel bekend dat dit dient om bacteriën zoals Legionella te voorkomen, maar hoe het precies in zijn werk gaat weet ik niet.”
xlvii B01-0038 (brief Nalco aan Axima d.d. 8 juni 2005)
xlviii B01-0612 (inkooporder Axima 5 september 2005)
xlix B01-0382 (Kiwa-rapportage)
l B01-0036 (wateranalyseformulier Nalco d.d. 24 oktober 2005)
li B01-0032 (brief Nalco aan [monteur] d.d. 7 november 2005)
lii G02-0002 ([persoon4])
liii G04-0001 ([monteur])
liv [persoon5] bij rechter-commissaris (getuigenverhoor), p. 11
lv H02-0005 ([algemeen directeur recool])
lvi H01-0002 ([persoon5])
lvii H01-0006: “Ik weet waar dit desinfectiemiddel voor dient en weet dus ook dat bij niet aanwezig zijn van dit middel het risico op Legionella uitbraak bestaat.”
lviii H01-0003 ([persoon5]): “Ik weet dat er een desinfectiemiddel in het water wordt aangebracht om te desinfecteren.”
lix H01-003 ([persoon5])
lx H01-0004 ([persoon5])
lxi G02-0005 ([persoon4])
lxii H11-0007 ([manager onderhoudscontracten])
lxiii [algemeen directeur recool] bij rechter-commissaris (getuigenverhoor), p. 4
lxiv H11-0007 ([manager onderhoudscontracten]), [algemeen directeur recool] bij rechter-commissaris (getuigenverhoor), p. 4
lxv H11-0006 ([manager onderhoudscontracten]), die daarover verklaart: “Een paar weken voor de inbedrijfstelling had ik gezien dat de toren schoon was. De portier van het gebouw Post CS had mij bovendien verteld dat de koeltoren gereinigd was.”
lxvi G02-0005/0006 ([persoon4])
lxvii H13-0002 ([monteur]).
lxviii H11-0007 ([manager onderhoudscontracten] )
lxix H11-0007 ([manager onderhoudscontracten])
lxx B01-0186 (Intern verslag Nalco, bijlage 13 rapport ArbeidsInspectie)
lxxi [persoon5] bij rechter-commissaris (getuigenverhoor), p. 4.
lxxii H01-0005/0006 ([persoon5] ).
lxxiii G02-0006 ([persoon4]).
lxxiv H01-0006 ([persoon5] ).
lxxv B01-0621 (fax Recool aan Axima d.d. 9 juni 2006)
lxxvi H11-0008 ([manager onderhoudscontracten])
lxxvii H11-0007 ([manager onderhoudscontracten])
lxxviii [monteur] bij rechter-commissaris (verdachtenverhoor), p. 6
lxxix B01-0623 t/m 0626 (voorstel Nalco d.d. 13 juni 2006)
lxxx C01-0173 (interne brief Axima d.d. 14 juli 2006, opgemaakt door [manager onderhoudscontracten])
lxxxi B01-0624 (voorstel Nalco d.d. 13 juni 2006)
lxxxii [persoon9] bij rechter-commissaris (verdachtenverhoor), p.4
lxxxiii H11-0008 ([manager onderhoudscontracten])
lxxxiv Print van de internetpagina http://www.knmi.nl/klimatologie/maand_seizoensoverzichten/maand/juli06.html.
lxxxv G02-0006 ([persoon4])
lxxxvi B01-243 (artikel “Legionella-uitbraak in Amsterdam: koeltoren als bron” uit het Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2006; 19 augustus)
lxxxvii G02-0007 ([persoon4])
lxxxviii B01-0187 (Intern verslag Nalco, bijlage 13 rapport ArbeidsInspectie)
lxxxix G02-0007 ([persoon4]).
xc G07-0002 ([persoon12]).
xci C01-0162 (Intern verslag Axima Beheersmaatregelen ivm Legionella-uitbraak Amsterdam).
xcii C01-0158 (e-mail [persoon4] aan [projectleider] van 11 juli 2006).
xciii C01-0162 (beheersmaatregelen Post CS in verband met legionella uitbraak Amsterdam, aangetroffen bij [projectleider])
xciv B01-0243 (artikel Nederlands Tijdschrift Geneeskunde)
xcv B01-0187 (interne memo Nalco met een overzicht van [persoon4]).
xcvi G07-0002 ([persoon12])
xcvii G07-0002 ([persoon12])
xcviii B01-0373/0395 (Kiwa-rapportage)
xcix Proces-verbaal van bevindingen van 13 december 2008 (C01-0442)
c Proces-verbaal van bevindingen 6 maart 2007 (C01-0323/324)
ci Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut met zaaknummer 2007.03.08.072, gedateerd 5 februari 2008, opgemaakt door de forensisch arts D. Botter
cii F01-0001 ([slachtoffer1])
ciii Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut met zaaknummer 2007.03.08.072, gedateerd 5 februari 2008, opgemaakt door de forensisch arts D. Botter
civ F02-0003 ([slachtoffer2])
cv Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut met zaaknummer 2007.03.08.072, gedateerd 5 februari 2008, opgemaakt door de forensisch arts D. Botter
cvi Proces-verbaal van bevindingen van 10 juni 2009
cvii F03-0001 ([slachtoffer3])
cviii Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut met zaaknummer 2007.03.08.072, gedateerd 5 februari 2008, opgemaakt door de forensisch arts D. Botter
cix Proces-verbaal van bevindingen van 10 juni 2009
cx Rapport van het Nederlands Forensisch Instituut met zaaknummer 2007.03.08.072, gedateerd 5 februari 2008, opgemaakt door de forensisch arts D. Botter
cxi F05-0002 ([slachtoffer5])
cxii F05-0001 ([slachtoffer5])
cxiii PV bevindingen 10 juni 2009
cxiv F06-0001 ([slachtoffer6])
cxv B01-0292 (ArboInformatie-blad)
cxvi B01-0294/295 (ArboInformatie-blad)
cxvii B01-0222 (RIVM-rapport ‘Legionella Protocol’)
cxviii B01-292 (ArboInformatie-blad)
cxix B01-0244 (artikel Nederlands Tijdschrift Geneeskunde)
cxx B01-0245 (artikel Nederlands Tijdschrift Geneeskunde)
cxxi B01-0301 (ArboInformatie-blad)
cxxii B01-0307 (ArboInformatie-blad)
cxxiii B01-0310/311 (ArboInformatie-blad)
cxxiv B01-0312 (ArboInformatie-blad).
cxxv Beleidsregel 4.87, eerste lid.
cxxvi Beleidsregel 4.87, derde lid.
cxxvii Een verslag van het Nederlands Forensisch Instituut, d.d. 27 augustus 2008 nummer 2007.03.08.072, opgemaakt door dr. I. Kuiper op de door haar als vast gerechtelijk deskundige afgelegde belofte.
cxxviii Rapport van de deskundige dr. J. Kool, arts-epidemioloog bij de WHO, d.d. 8 juni 2009.
cxxix Zie o.a. De Hullu, Materieel Strafrecht, 3e druk (2006), p. 430.
cxxx B01-0060 e.v (De door Axima aanvaarde offerte van Nalco van 16 juni 2004)
cxxxi [persoon4] bij rechter-commissaris, p. 10 en 11.
cxxxii B01-0002 e.v. (Proces-verbaal van bevindingen nr. 540600454 van de Arbeidsinspectie (ongedateerd))
Vonnis d.d. 14 juli 2009 inzake Axima Services B.V.
Parketnummer: 13/412063-07 (PROMIS)