ECLI:NL:RBAMS:2013:875 - Rechtbank Amsterdam - Vrijspraak kraanmachinist en helper bij dodelijk ongeval ...

Uitspraak

RECHTBANK AMSTERDAM

VONNIS

Parketnummer: 13/488018-09 (Promis)

Datum uitspraak: 27 februari 2013

Vonnis van de rechtbank Amsterdam, meervoudige strafkamer, in de strafzaak tegen

[verdachte],

geboren te [plaats] op [1984],

ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens op het adres [GBA adres].

1.Het onderzoek ter terechtzitting

Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen op 12 januari 2010 en 13 februari 2013.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. J.H.M. van Leijen en van wat verdachte en zijn raadsman mr. E.J. Kuiters naar voren hebben gebracht.

2.Tenlastelegging

Aan verdachte is ten laste gelegd dat

hij op of omstreeks 20 december 2007 te Amsterdam, in elk geval in Nederland, tezamen en in vereniging met een ander of anderen, in elk geval alleen, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig een damwandplank

had(den) gestropt door één gat van die damwandplank, en/of
aan één hijsstrop had(den) verbonden aan een hijslier, en/of
had(den) gehesen en/of getrokken middels één strop, en/of
had(den) gestropt door een gat van die damwandplank terwijl de afstand van de bovenkant van dat gat tot de bovenkant van die damwandplank niet minimaal 1,2 maal de diameter van dat gat was, en/of
had(den) gehesen en/of getrokken terwijl er een te hoge belasting op het gat van die damwandplank stond, (mede) waardoor die damwandplank (uit een kraan) viel op een auto welke door [persoon 1] werd bestuurd,

waardoor het aan zijn en/of zijn mededader(s), te weten [vennootschap 1] en/of [persoon 2], schuld te wijten is geweest dat [persoon 1] zodanig letsel, te weten ernstig hoofdletsel, heeft bekomen dat voornoemde [persoon 1] aan de gevolgen daarvan is overleden.

(Artikel 307 juncto Pro artikel 47 Wetboek Pro van Strafrecht)

3.Voorvragen

De dagvaarding is geldig, deze rechtbank is bevoegd tot kennisneming van het ten laste gelegde feit en de officier van justitie is ontvankelijk. Er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.

4.Vrijspraak

4.1.

Inleiding

4.1.1.

Vanaf vrijdag 14 december 2007 ging [vennootschap 1]
(medeverdachte van het aan verdachte ten laste gelegde feit, hierna: [vennootschap 1])als onderaannemer in opdracht van [vennootschap 2]
(hierna: [vennootschap 2])aan het werk bij het deelproject van de Noord/Zuidlijn langs de Nieuwe Leeuwarderweg te Amsterdam waar een tunnel werd aangelegd.

De opdracht voor [vennootschap 1] was om de in de grond aanwezige tijdelijke damwanden van 18 meter te trekken. Voor dit deelproject heeft [vennootschap 1] een hijskraan en twee man personeel, te weten de machinist van de kraan [persoon 2]
(medeverdachte van het aan verdachte ten laste gelegde feit, hierna: de machinist)en de [functie] [verdachte]
(hierna: verdachte),ingezet.

4.1.2.

Na het trekken van ongeveer 80 damwanden, ging het op 20 december 2007 omstreeks 15:15 uur mis. Op dat moment viel een gehesen damwand uit de hijskraan op een op de Nieuwe Leeuwarderweg rijdende auto met daarin [persoon 1]. [persoon 1] liep dermate schedel- en hersenletsel op dat hij aan de gevolgen daarvan ter plekke is overleden.

4.1.3.

Uit het werkplan In-situtunnel Noord/Zuidlijn van 12 november 2007: “werkplan trekken tijdelijke damwanden en bewerken permanente dam- en combiwanden”
(hierna: werkplan 2007)dat is opgesteld door [vennootschap 2], blijkt dat het vallen van stalen damwanden op die voor het verkeer openstaande weg als één van de risico’s is onderkend:
‘Bij het verwijderen van de stalen damwandplanken bestaat het gevaar dat de planken tijdens het trekken, hijsen en strijken vallen. De Leeuwarderweg (de rechtbank begrijpt: de Nieuwe Leeuwarderweg) ligt binnen het valbereik van de damwandplanken.’

Om dit risico in te perken dienden volgens genoemd werkplan de volgende maatregelen te worden genomen bij het hijsen/trekken van de damwanden:

‘Allereerst wordt het trilblok op de dubbele plank geplaatst. Daarna worden de bevestigingsmiddelen (hijsstroppen) door twee hijsgaten (zie bijlage 5) aangekoppeld waarmee de plank gehesen kan worden. De bevestigingsmiddelen zitten aan een apart hijsdraad, los van het trilblok. De dubbele damwandplank wordt nu omhoog getrild totdat deze volledig loskomt uit het slot. De hijsdraad met de bevestigingsmiddelen wordt nu op spanning gebracht. Hierna wordt het trilblok van de dubbele plank afgehaald. De hijsdraad met de bevestigingsmiddelen strijkt vervolgens de plank.’

In bijlage 5, de hijsconfiguratie, is door [vennootschap 2] getekend hoe de dubbele hijsstrop verbonden dient te worden aan de hijslier. Tevens werd in de hijsconfiguratie aangegeven dat de afstand van de bovenkant van het hijsgat tot bovenkant plank
(het zogenoemde ‘vlees’)minimaal 1,2 maal de diameter van het hijsgat moet zijn. [vennootschap 1] was hier samen met [vennootschap 2] verantwoordelijk voor.

4.1.4.

Verdachte en de machinist wisten niet dat voor de deelprojecten van de Noord/Zuidlijn, waaronder het onderhavige project, werkplannen waren opgesteld. Aan beiden was niet meer verteld dan dat zij de damwanden eruit moesten trekken, maar niet hoe dat moest gebeuren. Het hijsen en trekken van alle damwanden, inclusief de gevallen damwand, heeft ook niet overeenkomstig het werkplan 2007 plaatsgevonden. Bij het hijsen van de damwandplanken is enkel gebruik gemaakt van één enkele hijsstrop. Verder is de hoeveelheid staal op het oog geschat waarbij de heibaas ongeveer 2 centimeter vlees afdoende vond. Dit was de gebruikelijke manier waarop door verdachte en de machinist werd gewerkt.

4.1.5.

De wijze waarop door verdachte en de machinist uitvoering werd gegeven aan de werkzaamheden was op dat moment in de branche gebruikelijk. Deze werkwijze werd ook door [vennootschap 1] onderschreven.

4.1.6.

Dat de damwand is gevallen komt doordat de rand van het hijsgat is uitgebroken door overbelasting. Het breukvlak van het gebruikte hijsgat was 19.66 mm x 11.94 mm groot. Hieruit volgt dat de maximale afschuifkracht bij een breuk ongeveer 10.800 kg moet hebben bedragen. De damwandplank had een gewicht van ongeveer 3.500 kilo. Indien sprake was geweest van een statische hijsbelasting van ongeveer 3.500 kilogramkracht op de rand van dit hijsgat, zou dit niet tot een breuk hebben geleid.

4.2.

Kern van de zaak

Waar het volgens de rechtbank in de kern in deze zaak om draait is de vraag of de dood van [persoon 1] aan de schuld van verdachte en de machinist is te wijten nu zij op de in de branche gebruikelijke wijze hebben gewerkt maar zich niet hebben gehouden aan de in het werkplan 2007 vastgelegde voorschriften.

4.2.

Het standpunt van het Openbaar Ministerie

De officier van justitie stelt zich op het standpunt dat bewezen kan worden dat verdachte samen met de machinist en [vennootschap 1] het ten laste gelegde feit heeft gepleegd, nu het niet hanteren van de juiste zorg aan de zijde van de verdachten van wezenlijke betekenis is geweest voor het ontstaan van het ongeluk.

Allereerst blijkt uit het rapport van het onderzoek van de fatale damwand en de nieuwe afspraken die binnen de branche zijn gemaakt, dat kan worden opgemaakt dat bij het onderhavige ongeval het gebrek aan vlees boven het hijsgat van wezenlijke invloed is geweest op het ontstaan van het ongeval. Daarnaast kan ook uit de verklaring van de metaaldeskundige [persoon 3] worden opgemaakt dat het niet gebruiken van twee hijsgaten in een situatie dat er wel twee hijsgaten waren aangebracht, naar zijn de visie ook van wezenlijk belang is geweest voor het ontstaan van het ongeval.

Verdachte en de machinist wisten dat er aan de bovenkant van een aantal damwanden stukken waren uitgesneden, waardoor bij sommige damwandplanken weinig vlees boven het hijsgat zat. Voorts valt uit de verklaringen van verdachte en de machinist op te maken dat zowel verdachte als de machinist wist dat van een vrije verticale handeling geen sprake was en dat de krachten op het staal boven het hijsgat groter zouden zijn dan enkel het gewicht van de damwandplank. Ook valt uit die verklaringen op te maken dat er sprake is geweest van een bewuste handeling van de machinist tot het trekken van de plank terwijl deze nog gehaakt stond in de opvolgende damwandplank. Uit de informatie over de hijskraan moet worden geconcludeerd dat ten tijde van de fatale handeling of de begrenzer van die hijskraan niet stond ingesteld (of niet op het correcte programma was ingesteld) of dat de machinist de signalen van de begrenzer bewust heeft genegeerd. Uit de verklaring van deskundige [persoon 4] blijkt immers overduidelijk dat het de machinist zelf is die de trekkracht van de kraan bepaalt.

Verdachte en de machinist hebben gelet op het hiervoor genoemde aantoonbaar onvoldoende zorg betracht aan het voorkomen van valgevaar. Zij hebben geen enkele (deugdelijke) controle uitgevoerd op eventuele vervormingen en zij hebben kennelijk ook geen navraag gedaan naar de werkinstructies zoals opgenomen in het werkplan. Gelet op de gevaarzettende locatie van dit werk, leidt dit ertoe dat het bij hen aan de vereiste zorg heeft ontbroken en dat dit handelen daarom als aanmerkelijk onvoorzichtig moet worden gekenschetst waarmee de strafrechtelijke kwalificatie van schuld aan de dood van het slachtoffer [persoon 1] wordt ingekleurd.

Verdachte en zijn medeverdachten hebben niet aan de op hen rustende zorgplicht voldaan. Zij moesten anders handelen en zij konden ook anders handelen. De gedragingen van verdachte en zijn medeverdachten zijn van doorslaggevende betekenis geweest voor het ontstaan van het ongeval, aldus te officier van justitie.

4.3.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging stelt zich op het standpunt dat verdachte dient te worden vrijgesproken van het aan hem ten laste gelegde nu verdachte de gevolgen van zijn handelingen naar algemene en menselijke maatstaven niet had kunnen en moeten voorzien. Verdachte heeft in de uitoefening van zijn werkzaamheden geen ongeoorloofde voorzienbare risico’s genomen en heeft gehandeld als van een veilig handelend heibaas mag worden verwacht.

Daarbij dient voorop te worden gesteld dat het werkplan, als het al bestond ten tijde van het ongeval, niet bij de verantwoordelijkheden binnen [vennootschap 1] bekend was, waardoor verdachte en de machinist niet de instructies hebben gekregen die in het werkplan stonden aangegeven. Ook hebben verdachte en de machinist geen aparte instructie gekregen van de verschillende uitvoerders van [vennootschap 2]. In een dergelijke geval wordt dan – zoals te doen gebruikelijk is – teruggevallen op de algemeen aanvaarde veilige wijze van trekken van een damwand. Overigens was het voor verdachte ook de eerste keer dat hij in Amsterdam aan het werk was, waardoor hij van een eventuele andere afwijkende manier van trekken bij andere deelprojecten van de Noord/Zuidlijn niet op de hoogte was.

Dat verdachte geen ongeoorloofde risico’s heeft genomen bij die algemeen aanvaarde werkwijze blijkt uit het feit dat het hijsen van een damwandplank aan 2 centimeter vlees boven het hijsgat op voorhand mogelijk is en dat dit wordt bevestigd door de deskundigen. Door verdachte werd het vlees boven het hijsgat ook als veilig geschat. Indien naar zijn inschatting nodig, brandde hij nieuwe hijsgaten, iets wat ook meermalen is gebeurd. Een vaststaande norm, zoals dat er na het ongeval een mal is ontwikkeld, was er destijds niet.

Ook het gebruik van één strop wordt, zelfs met de kennis van nu, door de deskundigen als veilig en aanvaard beschouwd. Het gebruik van twee stroppen biedt geen enkele waarborg voor veiliger werken en er kan ook niet worden gesteld dat het ongeluk in deze vorm dan niet zou zijn gebeurd.

De enige mogelijkheid waardoor het hijsgat van de fatale damwandplank heeft gefaald, is door een plotseling opkomende grote/extreme weerstand bij het trekken van het laatste stuk van de damwandplank. Staande in het slot was een maximale extra hijskracht van een ton te verwachten naast het gewicht van de plank. Een hijskracht dat niet in de buurt komt bij de kracht die blijkens het onderzoek naar de fatale damwand is geconstateerd. Hierdoor is aannemelijk dat de weerstand niet voorzienbaar was. Wat er dan precies gespeeld heeft, is niet bekend nu daarnaar geen onderzoek is gedaan.

Tot slot heeft de raadsman aangevoerd dat verdachte zich heeft gehouden aan de richtlijnen die binnen [vennootschap 1] zelf golden ten tijde van het ongeval. Ook staat niet vast dat de vervormingen die op de eerdere getrokken damwandplanken zijn aangetroffen, zijn ontstaan door het trekken van de damwandplank uit de grond. Verschillende planken zijn na het strijken en ook na het ongeluk nog op last van de opdrachtgever verplaatst, aldus de raadsman.

4.4.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank onderzoekt of verdachte en de machinist aanmerkelijk onoplettend en met aanmerkelijke verwaarlozing van de geboden zorgvuldigheid hebben gehandeld.

Ten tijde van het ongeluk werd, evenals op dit moment, het werken met één hijsstrop en één hijsgat veilig geacht. Uit de verklaringen afgelegd door de deskundigen [persoon 4] en [persoon 5] en uit de door de machinist afgelegde verklaring ter terechtzitting, is naar voren gekomen dat aan het werken met dubbele hijsgaten en hijsstroppen praktische bezwaren kleven, waarbij niet eens is gegarandeerd dat het een extra veiligheid oplevert. Hierdoor wordt het hijsen met één hijsstrop en hijsgat als veilig beschouwd.

Met betrekking tot de hoeveelheid vlees boven het hijsgat maakt de rechtbank uit het dossier en uit het verhandelde ter terechtzitting op dat toen de norm was dat het vlees voldoende van omvang moest zijn. Wat dit inhield, werd aan de machinist en de heibaas zelf overgelaten en werd met het blote oog beoordeeld. Ze moesten dit, met het oog op hun eigen personele veiligheid en de veiligheid voor het verkeer, zorgvuldig doen.

Naar aanleiding van dit ongeval hebben deskundigen binnen de branche zich gebogen over de benodigde hoeveelheid vlees boven een hijsgat. De thans geldende norm is dat er voortaan 4 tot 5 centimeter vlees boven het hijsgat moet worden aangehouden en om daar zeker van te zijn, dient met een mal te worden vastgesteld of daaraan is voldaan. Dat is nieuw.

Dat de door verdachte en de machinist gebruikte methode ten tijde van het ongeval de toen algemeen aanvaarde wijze van trekken was, wordt bevestigd door de deskundigen [persoon 4] en [persoon 5], die hebben verklaard dat het trekken van een damwandplank aan één hijsstrop/hijsgat met 2 centimeter vlees boven het hijsgat, naar de normen van toen, veilig was. Dat die 2 centimeter vlees boven het hijsgat het gewicht van die damwandplank had moeten houden, wordt eveneens bevestigd door het rapport ‘onderzoek naar de oorzaak van het falen van een damwandplank’ en door de metaaldeskundige [persoon 3]. Voor een leek komt het misschien wat vreemd voor om met zo weinig vlees boven een hijsgat een damwand van een dergelijke afmeting te trekken, maar dat dit kan, wordt bevestigd door alle ter zake geraadpleegde deskundigen.

Eveneens kan naar aanleiding van de verklaring van [persoon 4] worden vastgesteld dat het weghalen van het trilblok van de te trekken damwand op het moment waarop de damwandplank uit de grond was maar nog in het slot stond van de naastgelegen damwandplank, als een onderdeel van de algemeen aanvaarde wijze van trekken worden beschouwd.

Niet is gebleken dat verdachte en de machinist zijn afgeweken van de in de branche gebruikelijke werkwijze, door eerst door middel van het trilblok de damwandplank uit de grond te trillen en door vervolgens, nadat het trilblok van de te trekken damwandplank werd verplaatst naar de naastgelegen damwand, de damwandplank te gaan hijsen uit het slot van de naastgelegen damwandplank aan het hijsgat dat vervolgens is uitgebroken. Bij dit oordeel weegt de rechtbank mee dat geen van de deskundigen de oorzaak van het ongeval heeft kunnen vaststellen, terwijl evenmin is gebleken of aannemelijk is geworden dat de machinist bij het trekken niet volgens de regels der kunst te werk is gegaan. In het bijzonder is niet aannemelijk geworden dat de machinist door sjorren of wrikken, zoals door de arbeidsinspectie wordt vermoed, heeft geprobeerd de damwand uit het slot te trekken.

Door de officier van justitie is nog aangevoerd dat het trilblok onvoldoende is gebruikt. Vast staat echter dat de damwand uit de grond was getrild voordat het trilblok werd losgemaakt, terwijl er geen aanleiding bestaat om te twijfelen aan de verklaringen van verdachte en de machinist dat het hijsen van de damwandplanken voorafgaand aan het trekken van de fatale damwandplank soepel was verlopen en zij daarom mochten verwachten dat ook het trekken van de onderhavige damwand uit het slot even soepel zou verlopen.

Kennelijk is er een veel te hoge kracht uitgeoefend op het kwetsbare stukje hoeveelheid vlees boven het hijsgat, mede doordat die hoeveelheid vlees aan de dunne kant was, waardoor het is misgegaan. Niemand heeft een verklaring kunnen geven waardoor die hoge kracht is uitgeoefend.

Uit het voorgaande volgt dat verdachte en de machinist ten tijde van het ongeluk met inachtneming van de toen gangbare normen hebben gewerkt. Niet is gebleken of aannemelijk geworden dat verdachte of de machinist binnen dit kader aanmerkelijk onvoorzichtig of nalatig heeft gehandeld.

Werkplan 2007

Om de risico’s gedurende de werkzaamheden aan de Noord/Zuidlijn te ondervangen werden door de opdrachtgever onder andere strengere eisen dan gebruikelijk gesteld aan de werkzaamheden met betrekking tot damwanden langer dan 18 meter. Immers, het hijsen aan een hijsgat en gebruikmaking van ongeveer 2 cm aan vlees boven het hijsgat was ten tijde van het ongeval niet ongebruikelijk in de branche. De maatregelen die in het werkplan worden voorgeschreven strekken derhalve verder dan de op dat moment gebruikelijke norm. Anders dan door de verdediging gesteld wordt met het terzijde schuiven van het werkplan 2007 een zwaarwichtige norm overschreden nu dit plan beoogt de veiligheid van de werkplaats en de omgeving hiervan te waarborgen. Kennelijk heeft de opdrachtgever bij dit project doelbewust voor deze afwijking van de gebruikelijke norm gekozen omdat daarmee de veiligheid afdoende kon worden gegarandeerd en afgezien kon worden van andere veiligheidsmaatregelen (zoals het afsluiten van de nabijgelegen weg voor het verkeer).

Dit betekent dus dat de opdrachtgever strengere eisen stelde aan de uitvoering van het werk dan die welke toen gewoonlijk golden. Dat daarnaar niet is gewerkt, zou verdachte of de machinist slechts dan mogen worden verweten, indien zij wisten of moesten vermoeden dat die zwaardere eisen waren gesteld. Vast staat echter evenzeer dat niemand verdachte of de machinist heeft verteld dat dit zo was. Voor hen bestond ook niet, anders dan voor hun werkgever [vennootschap 1], de verplichting om hiernaar navraag te doen of dit anderszins eigener beweging te controleren. Zij mochten erop vertrouwen dat hun werkgever aan hen voldoende instructies zou geven, terwijl vast staat dat [functie] [persoon 6] voorafgaande aan de werkzaamheden met hen over de uitvoering van het werk heeft gesproken.

Onder deze omstandigheden moeten verdachte en de machinist, anders dan hun werkgever [vennootschap 1], worden vrijgesproken van het aan hen ten laste gelegde, nu niet de schuld kan worden bewezen die voor de bewezenverklaring is vereist.

5.Beslissing

De rechtbank komt op grond van het voorgaande tot de volgende beslissing.

Verklaart het ten laste gelegde niet bewezen en spreekt verdachte daarvan vrij.

Dit vonnis is gewezen door

mr. D.J. Cohen Tervaert, voorzitter,

mrs. J.L. Hillenius en B.T. Beuving, rechters,

in tegenwoordigheid van mr. S. Zuithoff, griffier,

en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 27 februari 2013.