Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 12/5998
uitspraak van de meervoudige kamer van 11 juli 2014 in de zaak tussen
[naam 1], te [woonplaats], Spanje, eiser,
en
Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) als rechtsopvolger van het College voor zorgverzekeringen (Cvz), verweerder
(gemachtigde: mr. J.M. Nijman).
Procesverloop
Bij besluit van 19 juli 2012 (het primaire besluit) heeft verweerder het verzoek van eiser om nota’s met betrekking tot medische zorg genoten in het buitenland te vergoeden, niet in behandeling genomen.
Bij besluit van 24 oktober 2012 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 september 2013. Eiser is verschenen. Verweerder is vertegenwoordigd door zijn gemachtigde.
Bij beslissing van 26 november 2013 heeft de rechtbank het onderzoek heropend en de zaak verwezen naar de meervoudige kamer.
Als gevolg van de inwerkingtreding van de “Wet van 11 december 2013 tot wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en andere wetten in verband met de taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit en zorg” (Stb. 2013, 578) oefent het Zorginstituut per 1 april 2014 de bevoegdheden uit die voorheen door Cvz werden uitgeoefend.
De meervoudige kamer heeft het onderzoek ter zitting voortgezet op 11 maart 2014.
Eiser is verschenen. Verweerder is vertegenwoordigd door zijn gemachtigde, bijgestaan door mr. R. van der Wissel.
Overwegingen
1.1. Eiser woont in Spanje en ontvangt een ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW). Hij is verdragsgerechtigde en heeft aanspraak op medische verstrekkingen ten opzichte van het daartoe bevoegde Spaanse orgaan. De kosten daarvan worden door verweerder vergoed aan dat orgaan. Op grond van de European Health Insurance Card (EHIC-kaart) heeft eiser recht op vergoeding van door hem buiten Spanje in de Europese Unie gemaakte medische kosten.
1.2. In maart 2012 is eiser met zijn echtgenote vanuit Spanje naar [adres 1] gereisd om daar te verblijven in de pied-à-terre van eisers echtgenote. Bij een bezoek aan vrienden in [woonplaats 1] ([woonplaats 1]) op 27 maart 2012 kreeg eiser tijdens het traplopen last van druk op de borst. Hij heeft toen het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes bezocht. Vervolgens is op advies van cardioloog [naam 2] op 4 april 2012 in het ziekenhuis in Terneuzen een hartkatheterisatie uitgevoerd. Een openhartoperatie bleek echter geïndiceerd. Deze kon niet worden uitgevoerd in het ziekenhuis in Goes. De cardioloog in Goes heeft eiser vervolgens doorverwezen naar het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), omdat het ziekenhuis in Goes een samenwerkingsverband heeft met dit ziekenhuis en de operatie daar op korte termijn kon plaatsvinden. In het UZA heeft eiser op 27 april 2012 een bypassoperatie ondergaan. Ondanks dat eiser (wederom) zijn EHIC-kaart heeft laten zien moest hij op 24 april 2012 bij de opnamebalie de kosten van ruim € 18.000 contant voldoen. Terwijl eiser in het ziekenhuis verbleef, heeft zijn echtgenote deze betaling geregeld. Eiser, die zich zorgen bleef maken over een hartinfarct, is medegedeeld dat hierover telefonisch contact was geweest met verweerder. De kosten, die later vanwege een eindafrekening zijn bijgesteld op € 16.366,42, heeft eiser op 16 juli 2012 bij verweerder gedeclareerd.
1.3. Bij het primaire besluit heeft verweerder eiser meegedeeld dat hij niet bevoegd is om het verzoek om vergoeding van de gemaakte kosten in behandeling te nemen, nu het Spaanse orgaan bevoegd is.
1.4. Bij het bestreden besluit heeft verweerder het primaire besluit gehandhaafd. Verweerder heeft hiertoe verwezen naar de artikelen 19 en 20 van (EG) Verordening nr. 883/2004 (de Verordening) en – kort samengevat – overwogen dat geen sprake was van spoedeisende, maar van geplande zorg in België en dat eiser in de periode voorafgaande aan de operatie geen contact met verweerder dan wel het Spaanse orgaan heeft opgenomen.
2.1.
Op grond van artikel 19, eerste lid, van de Verordening – voor zover van belang – heeft de verzekerde die verblijft in een andere lidstaat dan de bevoegde lidstaat, recht op de verstrekkingen welke tijdens het verblijf medisch noodzakelijk worden, met inachtneming van de aard van de verstrekkingen en de verwachte duur van het verblijf. De verstrekkingen worden voor rekening van het bevoegde orgaan verstrekt door het orgaan van de verblijfplaats, volgens de door dit orgaan toegepaste wetgeving, alsof de betrokkene krachtens die wetgeving verzekerd was.
2.2.
Op grond van artikel 20, eerste lid, van de Verordening moet een verzekerde die naar een andere lidstaat reist met het oogmerk gedurende zijn verblijf verstrekkingen te ontvangen, daarvoor toestemming van het bevoegde orgaan vragen.
2.3.
Op grond van artikel 27, eerste lid, van de Verordening – voor zover van belang – is artikel 19 van Pro overeenkomstige toepassing op degene die pensioen ontvangt krachtens de wetgeving van een of meer lidstaten en die recht heeft op verstrekkingen krachtens de wetgeving van een van de lidstaten die hem zijn pensioen verstrekt, wanneer hij verblijft in een andere lidstaat dan die waar hij woont.
In artikel 27, derde lid, van de Verordening – voor zover van belang – is bepaald dat artikel 20 van Pro overeenkomstige toepassing is op een pensioengerechtigde wanneer hij verblijft in een andere lidstaat dan die waar hij woont, met het oogmerk om aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan.
2.4.
Op grond van artikel 25, vierde lid, van de (EG) Toepassingsverordening 987/2009 (de Toepassingsverordening) kan de verzekerde, indien hij de kosten van alle of een deel van de op grond van artikel 19 van Pro de basisverordening verleende verstrekkingen zelf heeft betaald en indien de door het orgaan van de verblijfplaats toegepaste wetgeving voorziet in de mogelijkheid van vergoeding deze kosten aan de verzekerde, een verzoek om vergoeding aan het orgaan van de verblijfplaats richten. In dat geval vergoedt dat orgaan hem het bedrag van de kosten van de verstrekkingen rechtstreeks, binnen de grenzen en onder de voorwaarden van de volgens de wetgeving van het orgaan geldende vergoedingstarieven.
Op grond van artikel 25, vijfde lid, van de Toepassingsverordening worden de kosten, indien het verzoek om vergoeding van zulke kosten niet rechtstreeks bij het orgaan van de verblijfplaats is ingediend, door het bevoegde orgaan aan de betrokkene vergoed tegen het vergoedingstarief dat het orgaan van de verblijfplaats in het betrokken geval toepast, dan wel ten bedrage van de vergoeding die door het orgaan van de verblijfplaats zou zijn uitbetaald indien artikel 62 van Pro de toepassingsverordening van toepassing was geweest. Het orgaan van de verblijfplaats is verplicht het bevoegde orgaan desgevraagd de nodige inlichtingen over die tarieven of bedragen te verstrekken.
Op grond van artikel 25, zesde lid, van de Toepassingsverordening kan het bevoegde orgaan in afwijking van het vijfde lid de gemaakte kosten vergoeden binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving, op voorwaarde dat de verzekerde ermee akkoord gaat dat deze bepaling op hem wordt toegepast.
Op grond van artikel 25, zevende lid, van de Toepassingsverordening mag het bevoegde orgaan, indien de wetgeving van de lidstaat van verblijf in het betrokken geval niet voorziet in vergoeding overeenkomstig het vierde en vijfde lid, de gemaakte kosten binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving vergoeden zonder instemming van de verzekerde.
2.5.
Op grond van Besluit nr. S1 van 12 juni 2009 betreffende de Europese verzekeringskaart (Besluit nr. S1), onder punt 9, dient de Europese ziekteverzekeringskaart als bewijs dat de kaarthouder in de lidstaat waar hij verblijf recht heeft op medisch noodzakelijke verstrekkingen die gedaan worden tijdens een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat, met het doel te voorkomen dat de kaarthouder zich gedwongen ziet vóór het einde van het geplande verblijf terug te keren naar de bevoegde staat of de staat waar hij gevestigd is, om de noodzakelijke behandeling te kunnen verkrijgen.
Het doel van dergelijke verstrekkingen is de verzekerde in staat te stellen zijn verblijf voort te zetten onder medisch verantwoorde condities.
3.
Eiser heeft aangevoerd dat verweerder het verzoek om vergoeding van de medische kosten ten onrechte heeft afgewezen. Volgens eiser was geen sprake was van geplande zorg, maar ging het om noodzakelijke medische zorg. Eiser vreesde voor een hartinfarct. In de stressvolle situatie waarin hij zich bevond was alleen van belang dat hij zo spoedig mogelijk werd geopereerd. Waar hij geopereerd zou worden maakte hem op dat moment niet uit en daar moet verweerder begrip voor hebben, aldus eiser.
4.1.
Ambtshalve ziet de rechtbank zich allereerst voor de vraag gesteld of verweerder het bestreden besluit bevoegdelijk heeft genomen. Verweerder heeft zich op dit punt ter zitting gerefereerd aan het oordeel van de rechtbank.
4.2.
Onder verwijzing naar haar uitspraak van 1 februari 2013 (te vinden op www.rechtspraak.nl onder ECLI:NL:RBAMS:2013:BZ0929) overweegt de rechtbank dat noch uit het Besluit van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
28 juni 2010 noch uit artikel 69 van Pro de Zorgverzekeringswet valt af te leiden dat verweerder als het ‘bevoegde orgaan’ in artikel 25, eerste en vijfde lid, van de Toepassingsverordening is aan te merken. Het bestreden besluit komt reeds op die grond voor vernietiging in aanmerking.
4.3.
Mede naar aanleiding van genoemde uitspraak van de rechtbank heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 7 februari 2014 een besluit genomen dat is gepubliceerd in de Staatscourant van 17 februari 2014, nr. 4177. Op grond van dit (van na het bestreden besluit daterende) besluit is verweerder sinds 1 januari 2014 – en dus ook thans – wel als bevoegd orgaan aan te merken. De rechtbank zal de mogelijkheden van finale geschilbeslechting onderzoeken, aangezien verweerder thans wel bevoegd is en verweerder zich inhoudelijk achter het bestreden besluit stelt. In dat kader overweegt de rechtbank verder als volgt.
4.4.
De rechtbank stelt vast dat ter zitting duidelijk is geworden dat het verzoek om vergoeding van de medische kosten is afgewezen en niet buiten behandeling is gesteld, zoals uit het in het bestreden besluit gehandhaafde primaire besluit lijkt te volgen. De rechtbank gaat dan ook uit van een weigering van vergoeding als stellingname van verweerder.
4.5.
De rechtbank stelt verder vast dat eiser vóór, ten tijde hier van en aansluitend op zijn medische behandeling in [adres 1] verblijf hield in België in de pied-à-terre van zijn echtgenote. Uit niets blijkt dat eiser naar België is gereisd met het oogmerk om daar een medische behandeling te ondergaan (als genoemd in artikel 27, derde lid, van de Verordening). Daarbij overweegt de rechtbank dat verweerder op zijn hoogst heeft gesuggereerd, maar niet heeft gesteld, dat sprake is van misbruik van de situatie. Daarvoor zijn door verweerder ook geen feiten aangedragen, en ook is eiser niet (althans niet uitdrukkelijk en concreet) geconfronteerd met een dergelijk verwijt. De wel bekende feiten wijzen juist niet op een oogmerk van misbruik. De hartklachten van eiser bestonden niet vóór zijn vertrek vanuit Spanje naar België, maar hebben zich onverwacht tijdens een bezoek vanuit België aan vrienden in [woonplaats 1] voorgedaan, waarna eiser is afgegaan op de adviezen van de behandelend artsen. Anders dan verweerder is de rechtbank dan ook van oordeel dat de artikelen 20 en 27, derde lid, van de Verordening niet van toepassing zijn.
4.6.
Evenmin is artikel 18 van Pro de Verordening van toepassing, omdat dit artikel betrekking heeft op een verblijf en behandeling in de bevoegde lidstaat (in dit geval Nederland), en de in geding zijnde behandeling niet in Nederland, maar in België plaatsvond.
4.7.
Nu eiser verbleef in een andere lidstaat dan de bevoegde lidstaat, namelijk België, en daar verstrekkingen heeft ontvangen, dient aan artikel 19 van Pro de Verordening te worden getoetst. Op grond van artikel 19, eerste lid, van de Verordening is vereist dat de ontvangen verstrekkingen medisch noodzakelijk waren. Zorg is medisch noodzakelijk als dit voorkomt dat de verzekerde het geplande verblijf voortijdig moet afbreken. Het doel is dat de verzekerde onder veilige medische omstandigheden zijn verblijf kan voortzetten. Dit volgt ook uit artikel 25, derde lid, van de Toepassingsverordening.
4.8.
In het onderhavige geval is dit echter geen onderscheidend criterium, aangezien eiser niet zijn oorspronkelijke voorziene verblijf in België vanwege zijn hartklachten dreigde te moeten bekorten, maar hij vanwege die klachten juist langer in België heeft verbleven dan oorspronkelijk de bedoeling was. Bij de beantwoording van de vraag of sprake is van medisch noodzakelijke zorg in de zin van artikel 19 van Pro de Verordening moet dan ook worden gekeken naar het doel en de strekking van die bepaling.
4.9.
De rechtbank verwijst in dit verband naar de conclusie van advocaat-generaal N. Wahl van 20 maart 2013 met betrekking tot de zaak C-255/13 van het Hof van Justitie van de Europese Unie (te vinden op http://curia.europa.eu onder ECLI:EU:C:2014:178). Uit deze conclusie worden de volgende passages aangehaald:
“58. Het lijkt er dus op dat het bij verordening nr. 883/2004 ingevoerde stelsel moet worden opgevat als een poging om de intrinsieke spanning op te heffen tussen enerzijds de noodzaak de toekenning van prestaties aan verzekerden die hun recht op vrij verkeer hebben uitgeoefend te vergemakkelijken, en anderzijds de noodzaak de openbare middelen van de lidstaten te beschermen die krachtens de –nationale of uniale – socialezekerheidswetgeving niet voor deze verzekerden verantwoordelijk zijn.
59.
Tegen deze achtergrond is het niet geheel correct te stellen, zoals de Ierse regering doet, dat verordening nr. 883/2004 een persoon geen enkel recht verleent om het socialezekerheidsstelsel te kiezen waarbij hij zich wenst aan te sluiten. Overeenkomstig het fundamentele beginsel van vrij verkeer van personen dat deze verordening poogt te bevorderen, is de plaats waar een persoon pleegt te wonen het resultaat van een hoogst persoonlijke keuze. Zo kan ervoor worden gekozen om in een andere lidstaat, op gelijke voet met de onderdanen van die staat, te wonen en te werken, of om dat niet te doen.
60.
Evenmin is het zinvol in onverwachte medische noodsituaties van een „keuze” te spreken, zo min als de situatie van een persoon die genoodzaakt is in een andere lidstaat een medische behandeling te ondergaan zich laat vergelijken met die van een persoon die daartoe vrijwillig heeft kunnen besluiten. Volgens de verwijzingsbeslissing – het enige aanknopingspunt voor het Hof wat betreft de feiten van de zaak – bestaat er geen twijfel dat I ter zake geen keuze heeft. De verwijzende rechter benadrukt dat I al elf jaar ernstig ziek is als gevolg van een ernstige medische aandoening die voor het eerst is opgetreden terwijl hij in Duitsland met vakantie was, en dat hij thans wegens zijn acute medische toestand en de gemakkelijke bereikbaarheid van gespecialiseerde medische zorg in feite genoodzaakt is fysiek in Duitsland te verblijven.”
4.10.
De rechtbank ziet geen grond om eraan te twijfelen dat de cardiologische problematiek van eiser is te kwalificeren als een ernstige medische aandoening, waarvoor medische zorg op zich is geïndiceerd. Zoals hiervóór reeds is overwogen, is er ook geen grond om aan te nemen dat die aandoening zich al tijdens het wonen in Spanje heeft geopenbaard. Gesteld noch gebleken is dat eiser, ondanks zijn hartconditie, feitelijk in staat was om te reizen naar Spanje om daar vervolgens een operatie te ondergaan. Denkbaar is ook dat eiser vanwege zijn geopenbaarde medische toestand en de gemakkelijke toegankelijkheid van de medische zorg in België in feite was genoodzaakt daar (langer) te verblijven. Daarnaar heeft geen onderzoek plaatsgevonden. De rechtbank stelt dan ook vast dat het weinig zinvol is om te stellen dat eiser een keuze had op het moment dat de cardiologische problematiek zich openbaarde. In dit geval is het beginsel van vrij verkeer van personen doorslaggevend zoals dat door eiser feitelijk vorm was gegeven door zijn verblijf in België en zijn bezoek aan vrienden in [woonplaats 1].
4.11.
Daaraan voegt de rechtbank toe dat een ander oordeel ertoe zou leiden dat geen van de artikelen 18, 19 of 20 van de Verordening in het onderhavige geval van toepassing is. Dit zou strijdig zijn met het uitgangspunt van de Verordening om de toekenning van prestaties aan personen die gebruik hebben gemaakt van hun recht op vrij verkeer van personen te vergemakkelijken. Ook hierbij tekent de rechtbank aan dat sprake was van een ernstige medische aandoening, waarvoor medische zorg was geïndiceerd.
4.12.
Naar het oordeel van de rechtbank dient verweerder daarom op het door eiser ex artikel 25, vierde lid, van de Toepassingsverordening ingediende verzoek een nieuw besluit te nemen, uitgaande van de toepasselijkheid van artikel 19 van Pro de Verordening. Daarbij zal verweerder de in artikel 25 van Pro de Toepassingsverordening vastgelegde modaliteiten van vergoeding dienen te bezien; ook onder het Nederlands recht. Dat verweerder geen zorgverzekeraar is staat daaraan niet in de weg, nu de wetgever verweerder thans ondubbelzinnig als bevoegd orgaan heeft aangewezen.
4.13.
Vanwege de verschillende modaliteiten van vergoeding kan de rechtbank het geschil thans niet finaal beslechten. Verweerder zal worden opgedragen om binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
4.14.
Nu het beroep – gelet op rechtsoverweging 4.2 – gegrond zal worden verklaard, zal de rechtbank verweerder opdragen het door eiser betaalde griffierecht te vergoeden. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling, nu geen sprake is van een door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand. Het verzoek van eiser om vergoeding van de reiskosten is niet gespecificeerd en komt om die reden niet voor vergoeding in aanmerking.
Beslissing
De rechtbank
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerder op binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 42 aan eiser te vergoeden.
Deze uitspraak is gedaan door mr. T.P.J. de Graaf, voorzitter,
mrs. H.J. Tijselink en C.J. Polak , leden,
in aanwezigheid van mr. L.M. van der Zee, griffier.
De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 11 juli 2014.
de griffier
de voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.
D: B
SB