Uitspraak
RECHTBANK AMSTERDAM
Bestuursrecht
zaaknummer: AMS 23/2990
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 5 november 2024 in de zaak tussen
[eiseres] , te Weesp, eiseres
(gemachtigde: mr. G.P. Dayala),
en
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., verweerder
(gemachtigde: mr. C. Hartman).
Inleiding
1.1.
In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiseres tegen het besluit van verweerder om het aan haar verleende Persoonsgebonden budget (Pgb) terug te vorderen.
1.2.
De zaak is met partijen besproken op een zitting op 24 september 2024. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.
Wat er aan het bestreden besluit voorafging
2.1.
Eiseres, geboren op [geboortedatum] 1945, ontving vanaf 2016 een Pgb op grond van de Wlz [1] op basis van zorgprofiel VV4 (Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging). Vanaf augustus 2020 ontvangt eiseres zorg op basis van zorgprofiel VV5 (Beschermd wonen met intensieve dementiezorg). Bij deze zorgprofielen is een gewaarborgde hulp verplicht. Eiseres heeft vanuit het Pgb zorg ingekocht bij [bedrijf] . Eiseres heeft haar schoondochter ( [naam 1] ) aangesteld als gewaarborgde hulp en ontving zorg van haar zoon ( [naam 2] ) die uit het Pgb budget betaald werd.
2.2.
In 2016 is strafrechtelijk onderzoek gedaan naar Pgb-fraude bij [bedrijf] . [naam 1] is bij vonnis van de rechtbank [2] veroordeeld voor Pgb-fraude. Bij arrest in hoger beroep heeft het Hof geoordeeld dat [naam 1] zich schuldig heeft gemaakt aan oplichting van zorgkantoren. [3] [naam 1] had bij de politie onder andere verklaard dat zij niets te maken had met het Pgb van eiseres. Het politieonderzoek is aanleiding geweest voor verweerder om een dossieronderzoek te starten naar mogelijke fraude bij de besteding van het Pgb van eiseres.
De besluitvorming
3.1.
Verweerder heeft op 26 juli 2022 het Pgb van eiseres gewijzigd in die zin dat het Pgb over de periode in geding (1 september 2018 tot en met 31 december 2019) wordt afgewezen wegens het niet nakomen van de opgelegde verplichtingen. Het toegekende Pgb wordt hiermee verlaagd en teruggevorderd tot een bedrag van € 50.392,80. Verweerder heeft verder aan eiseres meegedeeld dat de vordering nog niet wordt geïnd. Verweerder acht de gewaarborgde hulp verantwoordelijk voor de onrechtmatig gedeclareerde zorg. Daarom is verweerder bereid om de vordering die verweerder heeft op eiseres over te nemen op basis van het ondertekenen van een vaststellingsovereenkomst, waarna verweerder de vordering kan verhalen op [naam 1] langs civielrechtelijke weg. Verder verplicht het zorgkantoor eiseres (de budgethouder) om voor 17 augustus 2022 een nieuwe gewaarborgde hulp aan te stellen.
3.2.
Met het besluit op bezwaar van 14 april 2023 zijn de bezwaren van eiseres ongegrond verklaard. Verweerder legt hieraan ten grondslag dat eiseres zich niet heeft gehouden aan de bij het Pgb behorende verplichtingen. Er is niet voldoende aannemelijk gemaakt welke zorg wanneer is geleverd. Er zijn stelselmatig wisselende verklaringen afgelegd over de zorgvraag en de verklaringen komen niet overeen met de zorgbeschrijving. De feitelijke en terechte zorglevering is nu niet meer vast te stellen. Dat betekent dat niet op een volledige, eenduidige en inzichtelijke wijze is aangetoond hoe het Pgb is besteed. Verweerder ziet geen omstandigheden om af te zien van terugvordering. Verweerder wijst hierbij op de eigen verantwoordelijkheid van eiseres bij de besteding van het Pgb, ook als de administratie door derden wordt gedaan.
Standpunt eiseres
4. Eiseres ontkent dat er sprake is van fraude en dat er administratieve verplichtingen zijn geschonden. Eiseres vindt de terugvordering onrechtmatig. Voor zover niet voldoende stukken zijn overgelegd, is dat niet verwijtbaar gebeurd omdat een deel van de stukken – naar aanleiding van het politieonderzoek – nog bij het parket was toen de administratie in beslag werd genomen. De zorgbeschrijving is correct, de zorg is daadwerkelijk geleverd en de declaraties zijn correct. Voor zover de administratie niet klopt betreft het slechts kleine foutjes. Eiseres voert aan dat door het Hof Den Haag [4] is vastgesteld dat aan de voorwaarden en verplichtingen van het Pgb is voldaan. Haar zoon, de zorgverlener, is immers vrijgesproken. Tot slot vindt eiseres het niet eerlijk dat van haar wordt gevraagd dat zij een vaststellingsovereenkomst tekent. Eiseres vreest dat verweerder dan [naam 1] voor het bedrag van de terugvordering gaat aanspreken.
Beoordeling door de rechtbank
5. De rechtbank beoordeelt of verweerder het Pgb over de periode in geding heeft kunnen wijzigen en terugvorderen tot een bedrag van € 50.392,80,-. Zij doet dit aan de hand van de beroepsgronden van eiseres.
Beoordeling van de wijziging
Zijn de aan het Pgb verbonden verplichtingen nagekomen?
6.1.
De rechtbank stelt voorop dat om aan de verplichtingen behorende bij een Pgb te voldoen, voldoende aannemelijk en inzichtelijk gemaakt moet worden dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, in welke omvang de zorg is verleend en dat deze zorg uit het Pgb betaald mag worden en is betaald. Dit volgt uit uitspraken van de hogerberoepsrechter. Dit betekent dat zorgovereenkomsten, zorgbeschrijvingen, zorgplannen, urenbriefjes en geleverde uren op elkaar moeten aansluiten en eventueel opgetreden verschillen tussen deze stukken door de budgethouder moeten kunnen worden toegelicht. Ook moet de budgethouder kunnen aantonen wat de werkzaamheden concreet inhielden. De systematiek van de Wlz werkt namelijk zo dat er een controle plaatsvindt aan de voorkant. Een verzekerde sluit een zorgovereenkomst af waarin de zorgvraag duidelijk wordt beschreven en deze overeenkomst wordt goedgekeurd door het zorgkantoor. Bij de controle aan de voorkant moet het dus duidelijk zijn om welke zorg het gaat en hoeveel tijd dit vraagt. Bij wijzigingen in de zorgbehoefte is de verzekerde verplicht om de zorgbeschrijving aan te passen. [5]
6.2.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder gemotiveerd gesteld en onderbouwd dat niet is voldaan aan de verplichtingen voortvloeiend uit het Pgb. Verweerder heeft er terecht op gewezen dat er wisselend is verklaard over de zorg die is geleverd aan eiseres. Meer specifiek over de zorg die eiseres nodig heeft en de omvang hiervan. De rechtbank is met verweerder van oordeel dat de verklaringen over de zorg daardoor onbetrouwbaar en incompleet zijn. Ook is duidelijk dat de gedeclareerde zorg niet overeenkomt met de goedgekeurde zorgbeschrijving uit 2016. Er wordt allerlei zorg gedeclareerd die niet staat omschreven in de zorgbeschrijving. Bij tussentijdse wijziging van de zorgvraag van eiseres was eiseres verplicht om de zorgbeschrijving en de zorgovereenkomst te wijzigen. [6] Dit is niet gebeurd. De stelling van eiseres dat het slechts gaat om kleine foutjes volgt de rechtbank niet, nu uit de stukken onder meer volgt dat er grote verschillen zijn tussen urenbriefjes en declaraties. Bovendien is – zoals eerder overwogen – de gewaarborgde hulp ( [naam 1] ) door het Hof veroordeeld voor het oplichten van zorgkantoren.
6.3.
Nu verweerder terecht heeft vastgesteld dat de administratie niet klopt, heeft verweerder zich ook terecht op het standpunt gesteld dat de daadwerkelijk geleverde zorg niet meer is vast te stellen. Verweerder is dan bevoegd om met toepassing van artikel 5.20, tweede lid, van de Rlz [7] en artikel 4:48, eerste lid, onder a en b van de Awb [8] het verleende Pgb over de periode in geding te wijzigen en het onverschuldigd betaalde Pgb terug te vorderen.
Mag verweerder gebruik maken van de bevoegdheid tot terugvordering?
7.1.
Verweerder moet bij het gebruiken van de discretionaire bevoegdheid om een Pgb lager of op nihil vast te stellen en onverschuldigd betaald Pgb terug te vorderen een belangenafweging maken. De terugvordering mag niet leiden tot voor de budgethouder onevenredige gevolgen. Daarbij moet een afweging worden gemaakt tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en) en de gevolgen van de verlaging of nihilstelling voor de ontvanger, waarbij ook de ernst van de tekortkoming(en) en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is. Bij de belangenafweging is voorts van belang of eiseres, ondanks dat door haar niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend en betaald.
7.2.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder in dit geval geen gebruik heeft mogen maken van de bevoegdheid tot terugvordering. De rechtbank motiveert dit als volgt.
7.3.
Tussen partijen is niet in geschil dat de tekortkomingen eiseres niet kunnen worden verweten. Eiseres is een zieke, aan ernstige dementie lijdende bejaarde dame en verweerder is van mening dat eiseres zelf niet in staat is om de bij een Pgb behorende verplichtingen na te komen. Niet in geschil is dat de tekortkomingen te verwijten zijn aan de gewaarborgde hulp [naam 1] . In beginsel maakt het feit dat eiseres zelf geen schuld had gehad aan de tekortkomingen niet dat moet worden afgezien van de terugvordering. Bestuursrechtelijk is het immers slechts mogelijk om de vordering te verhalen op de budgethouder (eiseres) en niet op de gewaarborgde hulp. De Wlz en de Rlz bieden immers geen grondslag voor het vorderen van onverschuldigd betaald Pgb van de gewaarborgde hulp. [9]
7.4.
De rechtbank is in dit geval van oordeel dat verweerder in redelijkheid geen gebruik heeft kunnen maken van de bevoegdheid om het onverschuldigd betaalde Pgb van eiseres terug te vorderen op grond van de volgende omstandigheden. Als verweerder afziet van het bestuursrechtelijk verhalen van de vordering op eiseres, blijft de mogelijkheid bestaan om de vordering civielrechtelijk te verhalen op de gewaarborgde hulp. Op de zitting is toen naar die mogelijkheid werd gevraagd gebleken dat de gewaarborgde hulp ook al civielrechtelijk is aangesproken. Zoals op de zitting is benadrukt, is het ook de wens van verweerder om slechts de gewaarborgde hulp aan te spreken. Van belang in dit geval is dus dat afzien van bestuursrechtelijke terugvordering de mogelijkheid onverlet laat om het onverschuldigd betaalde Pgb langs civielrechtelijke weg terugbetaald te krijgen waarbij de gewaarborgde hulp, die daadwerkelijk het verwijt treft, wordt aangesproken. De rechtbank ziet niet in waarom verweerder niet kan afzien van de terugvordering zonder het tekenen van de vaststellingsovereenkomst als verweerder eiseres daadwerkelijk wenst te beschermen. De mogelijkheid tot civielrechtelijke verhaal op de gewaarborgde hulp hangt hier immers niet van af en is in dit geval naar het oordeel van de rechtbank ook de geëigende weg omdat daarmee de persoon wordt aangesproken die het verwijt te maken valt. Verder is hierbij ook van belang dat, hoewel vaststaat dat is gefraudeerd door de gewaarborgde hulp met de declaraties, er wel daadwerkelijk zorg is geleverd en betaald uit het Pgb. Verder zijn de gevolgen van de terugvordering voor eiseres zeer ingrijpend. Eiseres wordt daardoor geconfronteerd met een jarenlange terugbetalingsverplichting, terwijl zij leeft van een uitkering. Op de zitting is over de gezondheid van eiseres nog toegelicht door de gemachtigde dat zij fysiek en mentaal in zeer slechte toestand is en thans 24 uur per dag zorg ontvangt in een instelling.
7.5.
Alles samengenomen kan naar het oordeel van de rechtbank niet in redelijkheid worden volgehouden dat het belang van verweerder om langs bestuursrechtelijke weg het onverschuldigd betaalde Pgb terug te vorderen van eiseres zwaarder zou moeten wegen dan het belang van eiseres om gevrijwaard te blijven van de terugvordering. Immers, de mogelijkheid blijft bestaan om de vordering civielrechtelijk te verhalen op de gewaarborgde hulp, eiseres treft geen verwijt, aan eiseres kan – gelet op haar medische toestand – niet worden tegengeworpen dat zij de vaststellingsovereenkomst niet tekent en de gevolgen voor eiseres zijn financieel heel groot.
Conclusie
8.1.
Het beroep is gegrond en de rechtbank vernietigt het bestreden besluit. De rechtbank ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien door te bepalen dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit en het primaire besluit te herroepen.
8.2.
Tot slot ziet de rechtbank aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres. De gemachtigde van eiseres heeft slechts verzocht om vergoeding van de proceskosten in bezwaar. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig vast op € 1.750,- (1 punt voor het indienen van het bezwaarschrift, 1 punt voor het verschijnen ter hoorzitting met een waarde per punt van € 875,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- herroept het primaire besluit;
- draagt verweerder op het betaalde griffierecht van € 50,- aan eiseres te vergoeden;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van
€ 1.750, -
Deze uitspraak is gedaan door mr. D. Baldinger, rechter, in aanwezigheid van
mr. J.L. van Egmond, griffier
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
5 november 2024.
griffier
rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.