Uitspraak
22.767 WLZ
Datum uitspraak: 23 november 2022
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 11 februari 2022, 20/1468 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Zorgkantoor N.V.] (zorgkantoor)
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Namens het zorgkantoor heeft mr. H.J. Arnold, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. B.J.M. de Leest, advocaat, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 12 oktober 2022. Namens het zorgkantoor zijn mrs. S. Gezer en [gemachtigde] verschenen, bijgestaan door mr. Arnold. Namens betrokkene is [naam bewindvoerder] ( [naam bewindvoerder] ) verschenen, bewindvoerder van betrokkene, bijgestaan door mr. P.A.M. Staal, kantoorgenoot van mr. De Leest.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren in 1980, heeft het downsyndroom en is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Aan betrokkene is een persoonsgebonden budget (pgb) verleend waarmee onder meer zorg is ingekocht bij [naam thuiszorg B.V.] Thuiszorg B.V. ( [naam thuiszorg B.V.] ). [naam bewindvoerder] is aangesteld als gewaarborgde hulp van betrokkene.
1.2.
Het zorgkantoor heeft aan betrokkene op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz) een pgb verleend voor de jaren 2016, 2017 en 2018.
1.3.
Bij besluit van 20 mei 2017 heeft het zorgkantoor het pgb voor 2016 vastgesteld op de som van de bedragen die de Sociale verzekeringsbank heeft uitbetaald aan de zorgverleners van betrokkene.
1.4.
In 2018 is strafrechtelijk onderzoek gedaan naar mogelijke pgb-fraude bij [naam thuiszorg B.V.] , inhoudende dat [naam thuiszorg B.V.] meer zorg heeft gedeclareerd dan zij aan haar cliënten heeft geleverd. Enkele verdachten zijn hiervoor strafrechtelijk veroordeeld. Het zorgkantoor heeft ook eigen onderzoek gedaan naar de besteding van pgb-gelden bij [naam thuiszorg B.V.] , onder meer door betrokkene.
1.5.
Bij besluit van 28 februari 2020 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor, beslissend op bezwaar, het bezwaar tegen een primair besluit van 19 juli 2018 gegrond verklaard en het volgende bepaald. Het zorgkantoor heeft het bij besluit van 20 mei 2017 voor het jaar 2016 vastgestelde pgb ten nadele herzien en dit pgb alsnog lager vastgesteld. Voor het jaar 2017 heeft het zorgkantoor het pgb lager vastgesteld dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Voor het jaar 2018 heeft het zorgkantoor het verleningsbesluit ingetrokken vanaf 1 augustus 2018 en het pgb over de periode van 1 januari 2018 tot 1 augustus 2018 lager vastgesteld dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Het zorgkantoor heeft een bedrag van in totaal € 36.208,89 van betrokkene teruggevorderd wegens onverschuldigd betaald pgb. Het zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat betrokkene zich niet heeft gehouden aan de bij het pgb behorende verplichtingen. Betrokkene heeft minder zorg van [naam thuiszorg B.V.] ontvangen dan is gedeclareerd en door de Sociale verzekeringsbank is uitbetaald aan [naam thuiszorg B.V.] . Het zorgkantoor heeft zijn belangen zwaarder laten wegen dan de belangen van betrokkene.
2.1.
In beroep heeft het zorgkantoor het standpunt ingenomen dat betrokkene te goeder trouw is en zich bereid verklaard de vordering van € 36.208,89 niet bij betrokkene in te vorderen, indien hij een aangeboden vaststellingsovereenkomst ondertekent. Betrokkene heeft deze overeenkomst niet willen ondertekenen. Verder heeft het zorgkantoor de gewaarborgde hulp van betrokkene bij brief van 9 november 2021 onder meer aansprakelijk gesteld voor het niet naar behoren uitvoeren van haar taak als gewaarborgde hulp en de hieruit voortvloeiende schade, bestaande uit het onverschuldigd betaalde pgb van € 36.208,89, van haar gevorderd.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het primaire besluit van 19 juli 2018 herroepen, met veroordeling van het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene en vergoeding van het door betrokkene betaalde griffierecht. De rechtbank heeft overwogen dat het zorgkantoor voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat betrokkene niet alle uit het pgb gedeclareerde zorg heeft ontvangen en dat betrokkene er niet in is geslaagd daarvan tegenbewijs te leveren. Het zorgkantoor was daarom bevoegd het vastgestelde pgb over 2016 ten nadele van betrokkene te herzien en het pgb voor de jaren 2017 en 2018 lager vast te stellen. De rechtbank heeft verder overwogen dat de Wlz en de Rlz erin voorzien dat verzekerden van wie vaststaat dat zij zelf niet in staat zijn om te voldoen aan de verplichtingen die bij het pgb horen, wel in aanmerking kunnen komen voor een pgb wanneer zij een gewaarborgde hulp hebben ingeschakeld. Tegelijkertijd blijven deze budgethouders bestuursrechtelijk verantwoordelijk voor de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen. De rechtbank vindt het onwenselijk dat deze kwetsbare budgethouders, die moeten vertrouwen op het handelen van de door hen aangestelde gewaarborgde hulp, zijn aangewezen op de civiele rechter als zij een door het zorgkantoor van hen teruggevorderd pgb willen verhalen op de gewaarborgde hulp wegens diens onrechtmatig handelen. De hieraan verbonden nadelen zijn van dien aard dat de rechtbank hierin aanleiding heeft gevonden om af te wijken van vaste rechtspraak van de Raad (onder meer ECLI:NL:CRVB:2017:2408, ECLI:NL:CRVB:2017:2653, ECLI:NL:CRVB:2019:4331 en ECLI:NL:CRVB:2021:61) dat de rechtsbescherming van de kwetsbare budgethouder te goeder trouw niet wordt gevonden in de bestuursrechtelijke beoordeling van het recht op een pgb en de terugvordering van ten onrechte betaald pgb, maar in de invordering van onverschuldigd gedane betalingen waarover de civiele rechter gaat. De rechtbank heeft geoordeeld dat reeds in de bestuursrechtelijke procedure over de vaststelling van het pgb ruimte moet zijn om gewicht toe te kennen aan de kwetsbaarheid en de goede trouw van de budgethouder. Deze ruimte moet volgens haar worden gezocht in de toetsing door de bestuursrechter van de vraag of de belangenafweging door het zorgkantoor die tot een lagere vaststelling van het pgb heeft geleid, een evenredige uitkomst oplevert. De rechtbank heeft daarbij twee categorieën van kwetsbare budgethouders onderscheiden: budgethouders die op grond van de wet verplicht zijn een gewaarborgde hulp aan te stellen, zoals betrokkene, en budgethouders die hiertoe niet verplicht zijn maar die vrijwillig en in samenspraak met het zorgkantoor een gewaarborgde hulp hebben aangesteld. In de situatie van betrokkene heeft de rechtbank overwogen dat het belang van het zorgkantoor bij handhaving niet duidelijk is vast te stellen en dat het doel dat het zorgkantoor met het bestreden besluit nastreeft niet kan worden bereikt. Aan de andere kant had betrokkene te maken met een hoge terugvordering terwijl hem niets te verwijten valt. Onder deze omstandigheden is het lager vaststellen van het pgb onevenredig in verhouding tot de met dat besluit door het zorgkantoor te dienen doelen. Het zorgkantoor heeft ten onrechte het pgb van betrokkene over de jaren 2016, 2017 en 2018 herzien en lager vastgesteld. Hierdoor kan ook de terugvordering niet in stand blijven.
3.1.
Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. Het zorgkantoor heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte de bescherming van de budgethouder te goeder trouw heeft geplaatst in de fase van de (lagere) vaststelling en/of de terugvordering van het pgb. Het zorgkantoor wordt hierdoor beperkt in de mogelijkheden om een (terug)vordering van het pgb in een civiele procedure te verhalen op derden die frauduleus hebben gehandeld met het pgb.
3.2.
Betrokkene heeft in verweer bevestiging van de aangevallen uitspraak bepleit.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Het bestreden besluit gaat over de nadelige herziening van het vastgestelde pgb, de lagere vaststelling van het pgb, de intrekking van het verleende pgb (hierna gezamenlijk: lagere vaststelling) en de terugvordering van het pgb van betrokkene over de jaren 2016 tot en met 2018. Partijen zijn niet opgekomen tegen het oordeel van de rechtbank dat in dit geval voldaan is aan de toepassingsvereisten voor het lager vaststellen van het pgb over die jaren en dat het zorgkantoor daarom het pgb over die jaren lager kon vast te stellen. Nu partijen dit oordeel van de rechtbank niet hebben aangevochten zal ook de Raad daarvan in dit hoger beroep uitgaan.
4.2.
Tussen partijen is in geschil of de bescherming van de goede trouw van de budgethouder moet plaatsvinden in het kader van de vaststelling en terugvordering van het pgb, of in dat van de invordering van teruggevorderd pgb (vgl. de brief van 7 december 2015 van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede Kamer (TK 20152016, 25657, nr. 225).
4.3.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (bijvoorbeeld ECLI:NL:CRVB:2021:525) vloeit voort dat de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen tot de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder behoort. Dit uitgangspunt blijft ook overeind indien, zoals in dit geval, een derde aan de budgethouder gewaarborgde hulp biedt. De gewaarborgde hulp is immers door de budgethouder ingeschakeld om in te staan voor de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen. Als het zorgkantoor vaststelt dat de budgethouder niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen, opent dit de weg voor het zorgkantoor tot lagere vaststelling van het pgb en tot terugvordering van het onverschuldigd betaald pgb van de budgethouder. De Wlz en de Rlz bieden geen wettelijke grondslag voor het vorderen van onverschuldigd betaald pgb van de gewaarborgde hulp. Als het zorgkantoor de gewaarborgde hulp hierop wil aanspreken, kan hij dit alleen doen via de civiele rechter. Hetzelfde geldt voor de budgethouder in geval hij een van hem door het zorgkantoor teruggevorderd pgb wil verhalen op de gewaarborgde hulp in de situatie dat deze zijn taak niet goed heeft uitgevoerd.
4.4.
Het zorgkantoor heeft terecht aangevoerd dat de bescherming van de budgethouder te goeder trouw niet behoort plaats te vinden bij de vaststelling en terugvordering van het pgb. De Raad vindt in wat is aangevoerd geen aanleiding om te breken met zijn vaste onder de AWBZ gewezen rechtspraak dat die bescherming behoort plaats te vinden bij de invordering. Deze rechtspraak steunt mede op de overweging dat indien deze bescherming een plaats zou krijgen bij de vaststelling en terugvordering dit nadelige gevolgen heeft voor de civielrechtelijke verhaalsmogelijkheden van het zorgkantoor op derden. Het vorenstaande betekent dat zolang de wetgever het niet anders heeft geregeld, geschillen over de bescherming van een budgethouder te goeder trouw tot het domein van de civiele rechter behoren. De Raad heeft bij dit oordeel meegewogen dat de positie van de budgethouder te goeder trouw de aandacht heeft van de regering. Gewezen wordt op de in 4.2 genoemde brief van 7 december 2015 en de brief van 10 april 2017 van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede Kamer (TK 2016-2017, 25657, nr. 288). De Raad heeft in zijn uitspraken van 14 juni 2017 (ECLI:NL:CRVB:2017:2408) en 26 juli 2017 (ECLI:NL:CRVB:2017:2653) over deze brieven geoordeeld dat het doel en de strekking hiervan is dat voortaan bescherming moet worden geboden aan budgethouders die te goeder trouw zijn en aan minderjarige budgethouders die zijn geconfronteerd met een pgb-schuld die zijn oorsprong vindt in het handelen van hun ouder/wettelijk vertegenwoordiger tijdens hun minderjarigheid. In beide gevallen wordt de budgethouder niet meer aangesproken op de pgbschuld door het zorgkantoor. Meer recent heeft de minister voor Langdurige zorg en Sport in een brief van 20 mei 2022 aan de Tweede Kamer (TK 2021-2022, 25 657, nr. 340) tevens aandacht besteed aan de relatie tussen de budgethouder te goeder trouw en de gewaarborgde hulp. Omdat het om een complexe aangelegenheid gaat heeft hij aangekondigd zich te willen beraden op te nemen maatregelen. Verder heeft de Raad laten meewegen dat artikel 5.16, tweede lid, aanhef en onder c, van de Rlz met ingang van 1 juli 2019 is gewijzigd en dat de zorgovereenkomst die de budgethouder met de zorgverlener sluit sedertdien een zogenaamd derdenbeding moet bevatten waarmee het zorgkantoor een frauderende zorgverlener rechtstreeks via de civielrechtelijke weg kan aanspreken.
4.5.
Het verweer van betrokkene dat het zorgkantoor de bescherming van de budgethouder te goeder trouw bij de invordering niet mag vormgeven door van deze de ondertekening van een vaststellingsovereenkomst te verlangen, treft geen doel. Wanneer de lagere vaststelling en terugvordering zijn grond vindt in onrechtmatig handelen of nalaten bij de besteding van het pgb door een derde, zoals de gewaarborgde hulp of een zorgverlener, moet het voor het zorgkantoor mogelijk zijn om het onverschuldigd betaalde pgb in een civiele procedure te verhalen op deze derde. Het is in beginsel niet onredelijk van de budgethouder te verlangen dat hij hieraan bijdraagt door een vaststellingsovereenkomst met het zorgkantoor te sluiten.
4.6.
Wat in 4.3 tot en met 4.5 is overwogen betekent dat de aangevallen uitspraak niet in stand kan blijven en dient te worden vernietigd voor zover aangevochten.
4.7.
Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit beoordelen.
4.8.
Gelet op wat in 4.3 tot en met 4.5 is geoordeeld, heeft het zorgkantoor in het bestreden besluit terecht de goede trouw van de budgethouder niet in de belangenafweging bij de lagere vaststelling van het pgb betrokken. Verder is niet gebleken dat de door het zorgkantoor verrichte belangenafweging tot een onevenredige uitkomst leidt voor betrokkene. Het zorgkantoor heeft het pgb van betrokkene dan ook lager kunnen vaststellen zoals het in het bestreden besluit heeft gedaan. Hieruit volgt dat het zorgkantoor een bedrag van € 36.208,89 onverschuldigd aan pgb heeft betaald. Het zorgkantoor was dan ook bevoegd tot terugvordering van dit bedrag. Niet gebleken is dat de hierbij door het zorgkantoor verrichte belangenafweging, gelet ook op hetgeen hiervoor in 4.5 laatste volzin is overwogen, tot een onevenredige uitkomst leidt voor betrokkene. Dit betekent dat het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond is en dat het bestreden besluit in stand blijft.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 28 februari 2020 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en J. Brand en R.M. van Male als leden, in tegenwoordigheid van E.P.J.M. Claerhoudt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 november 2022.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) E.P.J.M. Claerhoudt