ECLI:NL:RBAMS:2025:3350

Uitspraak

RECHTBANKAMSTERDAM

Civiel recht

Kantonrechter

Zaaknummer: 11385737 \ CV EXPL 24-14086

Vonnis van 30 mei 2025

in de zaak van

de naamloze vennootschap

VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,

te Arnhem,

eisende partij,

hierna te noemen: VGZ,

gemachtigde: Flanderijn & Van Eck Gerechtsdeurwaarders,

tegen

[gedaagde], handelend onder de naam
[handelsnaam],

te [vestigingsplaats] ,

gedaagde partij,

hierna te noemen: [gedaagde] ,

gemachtigde: mr. R.P. Kuijper.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding van 15 oktober 2024 van VGZ met producties 1 t/m 13;

- de conclusie van antwoord van [gedaagde] met productie 1;

- het tussenvonnis van 27 februari 2025 waarin een mondelinge behandeling is bepaald;

- de brief van 18 april 2025 van VGZ met producties 14 t/m 23; en

- het verkorte proces-verbaal van de mondelinge behandeling en het getuigenverhoor van 28 april 2025.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

VGZ is een zorgverzekeraar in de zin van de zorgverzekeringswet (Zvw). VGZ sluit contracten met zorgaanbieders, maar verzekerden kunnen ook zorg ontvangen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders.

2.2.

[gedaagde] is een zorgaanbieder. Hij heeft in de periode 2019 tot en met 2023 onder meer thuiszorg geleverd aan twee cliënten (hierna tezamen ‘de verzekerden’ en ieder afzonderlijk ‘verzekerde A’ en ‘verzekerde B’). De verzekerden hebben beiden een zorgverzekeringsovereenkomst met VGZ.

2.3.

[gedaagde] heeft geen (betaal)overeenkomst met VGZ. [gedaagde] verstuurde zijn declaraties voor geleverde zorg steeds aan de verzekerden (hierna: de declaraties). Zij dienden de declaraties vervolgens in bij VGZ. VGZ heeft de declaraties hierop voldaan aan de verzekerden, die op hun beurt [gedaagde] hebben betaald.

2.4.

In februari 2023 is VGZ, naar aanleiding van een melding, een onderzoek gestart naar de declaraties van [gedaagde] . Doel van het onderzoek was vast te stellen of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk was geleverd en voldeed aan relevante wet- en regelgeving. In het kader van het onderzoek heeft VGZ stukken uit de administratie van [gedaagde] bestudeerd en verzekerde A telefonisch en schriftelijk bevraagd. [gedaagde] heeft op verzoek van VGZ meermaals een toelichting gegeven op de stukken uit zijn administratie en over de door hem geleverde zorg.

2.5.

VGZ heeft [gedaagde] bij brief van 20 juli 2023 laten weten dat haar voorlopige conclusie uit haar onderzoek is dat [gedaagde] een onjuiste en onvolledige administratie heeft gevoerd en dat de declaraties niet voldoen aan de daarvoor geldende wet- en regelgeving en onrechtmatig zijn. [gedaagde] heeft hierop gereageerd dat en waarom hij het niet eens is met deze conclusie van VGZ.

2.6.

VGZ heeft [gedaagde] bij brief van 23 november 2023 op de hoogte gesteld van haar (met de voorlopige conclusie in brief van 20 juli 2023) gelijkluidende eindconclusie uit haar onderzoek. VGZ heeft [gedaagde] daarbij verzocht om het bedrag van de ten onrechte betaalde declaraties van € 30.666,02 aan haar terug te betalen. VGZ heeft dit verzoek, vermeerderd met incassokosten en rente, vervolgens een aantal keer herhaald.

2.7.

[gedaagde] heeft VGZ bij e-mail van 17 mei 2024 laten weten zich niet in de vordering van VGZ te kunnen vinden. [gedaagde] heeft tot op heden geen betalingen gedaan aan VGZ.

3.Het geschil

3.1.

VGZ vordert – samengevat – bij uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis veroordeling van [gedaagde] tot betaling van € 25.000,00.

3.2.

VGZ legt aan de vordering het volgende ten grondslag. De hoofdsom betreft (een deel van) de door VGZ betaalde vergoeding voor gedeclareerde zorg. [gedaagde] is gehouden deze vergoeding terug te betalen op grond van onverschuldigde betaling, ongerechtvaardigde verrijking dan wel onrechtmatige daad. De declaraties van [gedaagde] zijn onterecht betaald omdat [gedaagde] zorg heeft geleverd aan verzekerde A door inzet van onbevoegd personeel en teveel zorgeenheden heeft gedeclareerd aan verzekerde B. Ook heeft [gedaagde] voor beide verzekerden een ondeugdelijke administratie gevoerd. Er bestaan namelijk discrepanties tussen de declaraties, urenregistraties en/of zorgmomentrapportages en de zorgmomentrapportages zijn van dag tot dag gekopieerd. Hierdoor is niet duidelijk of de zorg daadwerkelijk op de omschreven wijze is geleverd.

3.3.

[gedaagde] voert verweer. Hij komt tot de conclusie dat de vordering van VGZ moet worden afgewezen, dan wel beperkt tot 5% van de hoofdsom. [gedaagde] voert aan dat de dagvaarding niet de woonplaats van [gedaagde] vermeldt en daarom nietig is. [gedaagde] betwist verder dat sprake is van een ondeugdelijke administratie. Ook betwist [gedaagde] zorg te hebben verleend aan verzekerde A door inzet van onbevoegd personeel. [gedaagde] heeft weliswaar (verpleegkunde) stagiaires ingezet, maar deze stonden steeds onder toezicht. Dit staat ook in de zorgmomentrapportages. [gedaagde] erkent dat de zorgrapportages zijn gekopieerd, maar dat is logisch omdat de verleende zorg (in lijn met het zorgplan) iedere dag hetzelfde is. Het is bovendien verklaarbaar dat teveel zorgeenheden zijn gedeclareerd aan verzekerde B.

3.4.

Op de voor dit vonnis relevante stellingen van partijen wordt hierna ingegaan.

4.De beoordeling

Dagvaarding is niet nietig

4.1.

De kantonrechter begrijpt dat [gedaagde] zich eerst op het standpunt stelt dat de dagvaarding nietig is omdat deze niet de woonplaats van [gedaagde] vermeldt. [gedaagde] wordt hierin niet gevolgd.

4.2.

De dagvaarding vermeldt als woonplaats een adres in [vestigingsplaats] . In de conclusie van antwoord staat ook dat [gedaagde] woonachtig is in [vestigingsplaats] . [gedaagde] heeft niet gesteld waaruit volgt dat sprake is van een onjuiste woonplaatsvermelding. Gelet hierop is niet komen vast te staan dat sprake is van een gebrek van de dagvaarding dat nietigheid meebrengt. Bovendien is [gedaagde] in deze procedure verschenen om verweer te voeren. Dit maakt dat, zelfs als wel sprake is van een onjuiste woonplaatsvermelding, nietigverklaring van de dagvaarding geen doel dient.

Kern van de zaak

4.3.

De vraag die in deze zaak voorligt is of [gedaagde] het bedrag dat de verzekerden bij VGZ hebben gedeclareerd voor door [gedaagde] verleende zorg – in deze procedure beperkt tot de kantongrens van € 25.000,00 – aan VGZ is verschuldigd.

4.4.

De kantonrechter geeft [gedaagde] gelijk en wijst de vordering van VGZ af. Hierna wordt uitgelegd waarom.

Beoordelingskader

4.5.

De kantonrechter stelt voorop dat een zorgverzekering een overeenkomst is tussen de zorgverzekeraar en de verzekerde. Uit een zorgverzekering vloeit geen rechtsverhouding tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder voort. Of voor bepaalde zorg dekking bestaat en voor welke omvang moet in de eerste plaats worden afgeleid uit wat de zorgverzekeraar en de verzekerde zijn overeengekomen. De Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) en daarop gebaseerde regelingen bepalen de dekking die deel uit moet en mag maken van de zorgverzekering (de ‘basispolis’). Partijen kunnen naast de basispolis een dekking voor andere zorg of een hogere dekking overeenkomen (een aanvullende polis). Dat is dan weliswaar geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet, maar het is nog steeds een tussen partijen geldende verzekeringsovereenkomst.^[1]Ook kan de zorgverzekeraar in specifieke gevallen uit coulance bepaalde zorg vergoeden, ook al is er voor die zorg geen dekking overeengekomen. Verder geldt dat de zorgverzekering de vorm van een naturaverzekering of een restitutieverzekering kan aannemen, of een combinatie van beide. Een naturaverzekering verplicht de zorgverzekeraar tot het organiseren (doen leveren) van de zorg. Dan geldt de zorgaanbieder als opdrachtnemer van de zorgverzekeraar. Een restitutieverzekering verplicht de zorgverzekeraar tot vergoeding van de zorgkosten.^[2]Zo’n vergoeding van de zorgkosten is een betaling aan de verzekerde, zelfs als de zorgaanbieder die betaling feitelijk namens de verzekerde ontvangt. De vraag of bepaalde zorg moet worden vergoed (of terecht is vergoed) moet dus in beginsel worden beantwoord aan de hand van de inhoud van de specifieke rechtsverhouding tussen de (zorg)verzekeraar en de verzekerde.

Geen onverschuldigde betaling omdat [gedaagde] geen ontvanger is van betalingen

4.6.

Volgens VGZ heeft zij in de jaren 2020, 2022 en 2023 ten onrechte betalingen gedaan aan de verzekerden voor door [gedaagde] verleende zorg. Zij vordert bedragen terug op grond van onverschuldigde betaling aan [gedaagde] .

4.7.

De vordering van VGZ op grond van onverschuldigde betaling stuit af op het volgende. Alleen degene die een ander zonder rechtsgrond een goed heeft gegeven, is gerechtigd dit van de ontvanger als onverschuldigd betaald terug te vorderen.^[3]VGZ gaat ervan uit dat [gedaagde] de “
ontvanger” is van de vergoedingen. Dat is niet juist. Tijdens de mondelinge behandeling heeft VGZ bevestigd dat VGZ de door [gedaagde] in rekening gebrachte kosten voor de verleende zorg aan de verzekerden heeft vergoed, na indiening van de declaraties bij VGZ door hen. Gelet hierop stelt de kantonrechter vast dat VGZ in deze zaak betalingen aan de verzekerden heeft gedaan, waarvan de verzekerden ook de “
ontvangers” waren. [gedaagde] is in zo’n geval niet “
ontvanger” van die betalingen. Die betalingen kunnen alleen al hierom niet bij [gedaagde] worden teruggevorderd op grond van onverschuldigde betaling. VGZ benadrukt in haar stukken veelvuldig dat op haar een verplichting rust om geen zorg te vergoeden die niet voldoet aan de daarvoor geldende wet- en regelgeving en om controles uit te voeren naar de rechtmatigheid van zorgdeclaraties. Uit deze (publiekrechtelijke) verplichting vloeit echter nog geen terugbetalingsverplichting voor [gedaagde] voort. Een andere grondslag voor een terugvordering op basis van onverschuldigde betaling heeft [gedaagde] niet gesteld.

Geen sprake van onrechtmatig handelen door [gedaagde]

4.8.

Volgens VGZ heeft [gedaagde] onrechtmatig gehandeld door geen deugdelijke administratie te voeren van de door hem verleende zorg die door de verzekerden is gedeclareerd. Zij vordert de in dit verband gedane betalingen ook terug op grond van onrechtmatige daad. De kantonrechter volgt VGZ hierin niet.

4.9.

Artikel 36 lid 1 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) luidt als volgt: “
Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voeren een administratie waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden.”

4.10.

VGZ heeft haar vordering als volgt toegelicht. VGZ is in haar onderzoek onder meer tot de volgende bevindingen gekomen: (i) de zorgmomentrapportages van de verzekerden lijken van dag tot dag gekopieerd te zijn, (ii) bij verzekerde B zijn teveel zorgeenheden (boven het PGB-budget) in rekening gebracht, (iii) er bestaan discrepanties tussen de declaraties, urenregistraties en zorgmomentrapportages van beide verzekerden en (iv) bij verzekerde A is zorg verleend middels inzet van onbevoegd personeel. Dit volgt volgens VGZ uit de door VGZ overgelegde geluidsopname van een telefoongesprek tussen een VGZ medewerker en verzekerde A over de door [gedaagde] verleende zorg, een door verzekerde A ingevulde vragenlijst, een overzicht van de door de verzekerden ingediende declaraties, de urenregistraties, de zorgmomentrapportages en de verschillende tussen [gedaagde] en VGZ gewisselde briefwisselingen over het onderzoek. [gedaagde] heeft gelet op de bevindingen van VGZ een onjuiste en onvolledige administratie gevoerd en declaraties verstuurd die niet voldoen aan de daarvoor geldende wet- en regelgeving. Daarmee heeft [gedaagde] onrechtmatig gehandeld, aldus VGZ. Op de mondelinge behandeling heeft VGZ toegelicht dat zij met name onrechtmatig acht dat [gedaagde] zorg heeft verleend door inzet van onbevoegd personeel, terwijl dit niet uit de administratie blijkt.

4.11.

[gedaagde] heeft tijdens de mondelinge behandeling over de – voor een totaalbedrag van € 234,35 – teveel aan verzekerde B in rekening gebrachte zorgeenheden uitgelegd dat het gaat om zorg verleend in de coronaperiode. Extra (tijd voor) zorg bleek in die periode in het geval van verzekerde B volgens [gedaagde] noodzakelijk. VGZ heeft in reactie hierop laten weten dat dit bedrag – als dit betrekking heeft op de coronaperiode – kan worden gelaten voor wat het is. Nu de zorgeenheden inderdaad betrekking hebben op de coronaperiode, begrijpt de kantonrechter dat de vordering van VGZ niet langer ziet op dit punt en gaat daarop daarom niet nader in.

4.12.

Met betrekking tot de overige standpunten van VGZ geldt het volgende. VGZ heeft onvoldoende gesteld wat er mankeert aan de door [gedaagde] gevoerde administratie. Ten eerste is onvoldoende duidelijk geworden waarom de administratie van [gedaagde] niet voldoet aan de door wet- en regelgeving gestelde eisen en/of niet op juistheid kan worden gecontroleerd. VGZ heeft op de mondelinge behandeling toegelicht dat de discrepanties erop zien dat de zorg is verleend door de stagiaires maar dat zij niet zijn genoemd in de zorgrapportages. De kantonrechter kan dit niet volgen. De overgelegde zorgrapportages maken wel melding van de zorgverlening door de stagiaires én dat zij onder begeleiding van een (bevoegde) zorgverlener stonden. Dat alleen de begeleiders, en niet óók de stagiaires, op de urenregistraties stonden, leidt er nog niet toe dat sprake is van een onvolledige of onjuiste administratie. Ten tweede heeft VGZ onvoldoende toegelicht waarom de gekopieerde delen in de zorgmomentrapportages leiden tot een ondeugdelijke administratie. [gedaagde] heeft hiervoor een begrijpelijke verklaring gegeven, namelijk dat steeds dagelijks dezelfde zorghandelingen werden verricht in lijn met het zorgplan van de verzekerden. Ten derde heeft [gedaagde] het betoog van VGZ dat [gedaagde] onbevoegd personeel heeft ingezet bij de zorgverlening voldoende ontkracht. [gedaagde] heeft op de mondelinge behandeling uitgebreid uitgelegd dat en waarom de conclusie die VGZ trekt op basis van de geluidsopname onjuist is, hoe de zorg (wel) gebruikelijk werd verleend – waarbij onbevoegd personeel steeds onder toezicht stond of werd begeleid en risicovolle handelingen (zoals het toedienen van insuline) niet door stagiaires werden verricht – en een verklaring van verzekerde A overgelegd waaruit dit blijkt. VGZ heeft hier vervolgens onvoldoende tegenin gebracht, terwijl dat wel op haar weg had gelegen. Al met al heeft VGZ onvoldoende duidelijk gemaakt dat uit de administratie van [gedaagde] niet goed valt af te leiden welke zorg, wanneer en aan welke verzekerden is geleverd. De kantonrechter is daarom van oordeel dat onvoldoende is komen vast te staan dat [gedaagde] niet heeft voldaan aan de administratieverplichting van artikel 36 lid 1 Wmg. Dit maakt ook dat [gedaagde] niet onrechtmatig heeft gehandeld wegens het handelen in strijd met een wettelijke plicht als bedoeld in artikel 6:162 Burgerlijk Wetboek (BW). Verder is niet gesteld of gebleken dat [gedaagde] op een andere wijze onrechtmatig heeft gehandeld jegens VGZ.

VGZ heeft onvoldoende gesteld dat [gedaagde] ongerechtvaardigd is verrijkt

4.13.

VGZ vordert door haar gedane betalingen ook terug op grond van ongerechtvaardigde verrijking van [gedaagde] .

4.14.

De vordering van VGZ op grond van ongerechtvaardigde verrijking stuit af op het volgende. Recht op schadevergoeding uit hoofde van ongerechtvaardigde verrijking bestaat alleen als [gedaagde] is verrijkt ten koste van VGZ en het redelijk is dat VGZ haar schade vergoed krijgt (ten hoogste tot aan het bedrag van de verrijking).^[4]VGZ heeft echter onvoldoende gesteld dat [gedaagde] onbevoegde zorg heeft verleend (zie nader overweging 4.12 hiervoor). Daarom: zelfs als zou komen vast te staan dat sprake is van verarming van VGZ en verrijking van [gedaagde] , dan is onvoldoende duidelijk geworden waarom de verrijking “
ongerechtvaardigd” was.

Conclusie

4.15.

Gelet op het voorgaande zal de kantonrechter de vordering van VGZ afwijzen.

4.16.

VGZ is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van [gedaagde] worden begroot op:

- kosten getuige

€

8,00

- salaris gemachtigde

€

1.629,00

(3 punten × € 543,00)

- nakosten

€

135,00

(plus de kosten van betekening zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

1.772,00

5.De beslissing

De kantonrechter

5.1.

wijst de vordering van VGZ af,

5.2.

veroordeelt VGZ in de proceskosten van € 1.772,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met de kosten van betekening als VGZ niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,

5.3.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. L.A.L. Wiersinga en in het openbaar uitgesproken op 30 mei 2025.