Uitspraak
Rechtbank Arnhem
Sector civiel recht
Zaak-/rolnummer: 77934 / HA ZA 01-1528
Datum vonnis: 4 februari 2004
Vonnis
in de zaak van
X,
wonende te A,
eiseres,
procureur en advocaat mr. I.P.C. Sindram te Nijmegen,
tegen
DR. Y,
Neuroloog,
wonende te Velp, gemeente Rheden,
gedaagde,
procureur mr. F.J. Boom,
advocaat mr. O.L. Nunes te Utrecht.
Het verloop van de procedure
Voor het verloop van de procedure tot het tussenvonnis van 5 december 2002 wordt naar dat vonnis verwezen. Op grond daarvan heeft een deskundigenonderzoek plaatsgevonden. Het rapport daarvan bevindt zich bij de stukken. Daarna zijn nog de volgende processtukken gewisseld:
* een conclusie na deskundigenbericht van de zijde van X met productie;
* een antwoordconclusie na deskundigenbericht van de zijde van Y met producties;
* een akte uitlating na antwoordconclusie na deskundigenbericht van de zijde van X;
* een antwoordakte van de zijde van Y.
Vervolgens is vonnis bepaald.
De verdere beoordeling van het geschil
1. De rechtbank volhardt in hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 5 december 2002, dat op 8 januari 2003 is gecorrigeerd. In dat vonnis is Prof. dr. J.H.A. de Keyser, neuroloog, verbonden aan het AZG te Groningen, tot deskundige benoemd ter beantwoording van de in het dictum geformuleerde vragen. Het rapport van de deskundige, gedateerd 22 juli 2003, is op 24 juli 2003 door de rechtbank ontvangen.
2. Voorop gesteld wordt dat het rapport van de deskundige voldoet aan de daaraan te stellen eisen van inzichtelijkheid en consistentie, en de enkele omstandigheid dat de deskundige niet alle door Y gestelde vragen heeft beantwoord maakt dat rapport nog niet onbruikbaar en geeft op zichzelf evenmin grond voor een nader deskundigenbericht.
3. Volgens de deskundige (antwoord op vraag 2) blijkt uit de beschikbare gegevens dat Y een volledig klinisch neurologisch onderzoek, zoals van een vakbekwaam neuroloog mag worden verwacht, bij X heeft uitgevoerd terwijl de omstandigheid dat de door Y gemaakte notities summier zijn niet op het tegendeel duidt. De rechtbank neemt dat oordeel van de deskundige over en komt op grond daarvan tot de conclusie dat in zoverre niet kan worden gezegd dat het handelen Y niet in overeenstemming is geweest met de zorgvuldigheid die een redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. De in het tussenvonnis van 19 september 2002 onder 3a genoemde feitelijke grondslag kan reeds daarom niet slagen.
4. X heeft in april 1993 last gekregen van loopstoornissen met het linkerbeen en last van de linkerarm, met welke klachten zij zich toen tot haar huisarts heeft gewend. Deze heeft haar bij brief van 27 april 1993 (geciteerd in het tussenvonnis van 19 september 2002 onder 1.1) naar Y door verwezen, die haar vervolgens op 28 april 1993 neurologisch heeft onderzocht en van dat onderzoek aantekeningen heeft gemaakt. Hij heeft haar bij brief van1 juni 1993 naar de huisarts terugverwezen, onder de conclusie dat geen precieze neurologische verklaring voor de klachten aanwezig is en met de veronderstelling dat een psychische factor een hoofdrol speelt. Daarna heeft Y X weer gezien op 3 juni 1994, na verwijzing door de huisarts bij brief van 27 mei 1994 (geciteerd in genoemd tussenvonnis onder 1.5). Van dat bezoek heeft Y de onder 1.6 in genoemd tussenvonnis weergegeven aantekeningen gemaakt en heeft bij brief van 23 juni 1994 aan de huisarts geschreven dat X bij het neurologisch onderzoek een complexe verlamming aan de linkerarm aangaf, dat de reflexen levendig symmetrisch zijn, dat zij een hyperthesie van de linkerarm aangeeft en dat hij MRI-onderzoek heeft aangevraagd.
5. De beoordeling door de deskundige (antwoord vraag 1 en vraag 7) luidt dat zowel de klachten zoals die worden omschreven in de verwijsbrief van de huisarts van 27 april 1993 als de klachten uit de verwijsbrief van 27 mei 1994 kunnen worden verklaard door een vasculaire genese, te weten een arteriosclerotisch vaatlijden en embolietjes van de rechter arteria carotis interna. De juistheid van die (feitelijke) beoordeling is op zichzelf door Y niet bestreden zodat de rechtbank de beoordeling van de deskundige op dit punt overneemt. Uit de aantekeningen en verwijzingsbrieven van Y blijkt echter niet dat hij destijds - in april 1993 noch in juni 1994 - de klachten van X als zodanig heeft beoordeeld en in deze procedure heeft hij ook de stelling ingenomen (antwoord sub 15, p. 8 bovenaan) dat noch in 1993 noch in 1994 sprake was van klachten en/of verschijnselen die duidden op de mogelijke aanwezigheid van een vasculaire genese. Die stelling kan dus, gelet op het oordeel van de deskundige, niet slagen en een en ander moet tot de conclusie leiden dat Y zowel in april 1993 als in juni 1994 de klachten van X onjuist heeft beoordeeld. In zoverre heeft hij toen niet in overeenstemming met de als maatstaf te hanteren zorgvuldigheidsnorm gehandeld en daarmee is de beroepsfout gegeven. Dat rechtsoordeel kan de rechtbank zelfstandig op grond van de feiten maken. Een nader deskundigenrapport is daarvoor niet nodig noch gewenst, zoals door Y is betoogd.
6. Voor zover door Y nog wordt aangevoerd dat uit het feit dat hij in juni 1994 tot nadere diagnostiek in de vorm van een MRI-onderzoek heeft besloten volgt dat hij toen wel een vasculaire genese heeft overwogen, kan hem dit niet baten. Allereerst is die stelling niet relevant omdat een dergelijk MRI-onderzoek in april 1993 niet door hem is overwogen. Bovendien biedt de brief die Y op 23 juni 1994 aan de huisarts heeft geschreven geen enkele steun voor de stelling dat door hem toen aan een vasculaire genese is gedacht. Daarbij verdient opmerking dat de huisarts blijkens zijn verwijsbrief van 27 mei 1994 uitdrukkelijk dacht aan multiple sclerose en dat ook Y in zijn brief aan de huisarts van 7 juli 1994 naar aanleiding van het MRI-onderzoek enkel rept van de waarschijnlijkheid van multiple sclerose en niet van enig vaatlijden.
7. De deskundige is voorts van oordeel (antwoord vraag 6) dat chirurgisch ingrijpen niet in aanmerking zou zijn gekomen, indien al in 1993 bij wijze van vervolgonderzoek een angiografie zou hebben plaatsgevonden waarbij zou zijn ontdekt dat de carotis interna links nog niet afgesloten was maar een vernauwing vertoonde. Dat is volgens de deskundige daarom het geval omdat klinische studies hebben aangetoond dat het enkel zinvol is om stenosen van de carotis te opereren aan de symptomatische kant. Dat betekent dat men bij uitval aan de linker lichaamshelft enkel bepaalde stenosen van de rechter carotis interna zou opereren en bij uitval met verschijnselen aan de rechter lichaamshelft stenosen van de linker carotis interna. Volgens de deskundige was de linker carotis interna stenose of occlusie bij X asymptomatisch - uitvalsverschijnselen aan de linker lichaamshelft zoals ook blijkt uit de onder 1.1 en 1.3 in het tussenvonnis van 19 september 2002 genoemde stukken - en kwam aldus niet voor chirurgie in aanmerking. Volgens de deskundige zou een stenose van de arteria carotis interna rechts van hetzelfde type zijn geweest en dus ook niet voor operatie in aanmerking zijn gekomen.
8. De stenose van de rechter carotis interna zit volgens de deskundige bovendien te hoog om te worden geopereerd. Operatie zou mogelijk zijn geweest ter hoogte van de bifurcatie, maar de beschikbare beschrijvingen naar aanleiding van de opname in het UMC Radboud Ziekenhuis wijzen volgens de deskundige op een vaatafwijking die hoog in de carotis interna is ontstaan en niet ter hoogte van de bifurcatie. Het komt de deskundige op basis van beschrijvingen en ervaringen met dergelijk letsel zeer waarschijnlijk voor dat ook in 1993 operatief ingrijpen in de stenose van de rechter carotis interna niet mogelijk zou zijn geweest.
9. De rechtbank neemt het onder 7 en 8 genoemde oordeel van de deskundige over en komt op grond daarvan tot de conclusie dat Y er in zoverre in het kader van het op hem rustende tegenbewijs in is geslaagd aannemelijk te maken dat ook zonder zijn beroepsfout geen mogelijkheid tot opereren zou hebben bestaan. Het ligt dan vervolgens weer op de weg van X om, op grond van de hoofdregel van art. 177 Rv Pro (oud) (150 NRv), feiten en omstandigheden te stellen en zonodig te bewijzen waaruit kan volgen dat opereren wel degelijk mogelijk zou zijn geweest indien de beroepsfout achterwege was gebleven. In haar laatste processtuk betwist X wel de conclusie van de deskundige dat operatief ingrijpen aan de arteria carotis interna rechts in 1993 niet mogelijk was geweest in welk verband zij om een nader deskundigenonderzoek verzoekt, maar zij heeft die betwisting op geen enkele wijze ook maar enigszins onderbouwd. Bij gebreke daarvan moet worden geoordeeld dat X op dit punt niet aan de op haar rustende stelplicht heeft voldaan zodat aan het aanbod tot een nader deskundigenonderzoek als niet ter zake dienend voorbij wordt gegaan.
10. Dan de vraag welk vervolgonderzoek redelijkerwijs geïndiceerd zou zijn geweest indien al in april 1993 een vasculaire genese zou zijn gediagnosticeerd en, in aansluiting daarop, de vraag of de uiteindelijk opgetreden occlusie van de arteria carotis interna links en de subtotale stenose van de arteria carotis interna rechts daarmee uiteindelijk voorkomen had kunnen worden.
11. De deskundige oordeelt (antwoord vraag 1 en vraag 3) dat reeds in 1993 (en ook in 1994) op basis van de toen bekende klachten vervolgonderzoeken in de vorm van een CT-scan of MRI-scan van de hersenen, bloedonderzoek en een echo-duplex van de halsvaten geïndiceerd zouden geweest. Een CT-scan en een MRI-scan zouden mogelijk tekenen van herseninfarcten hebben kunnen aantonen en een diagnostische angiografie zou pas geïndiceerd zijn geweest ingeval van tekens van infarcering op de scan en een ‘normale’ echo-duplex van de halsvaten. Voor die opvatting put de deskundige blijkens zijn antwoord op vraag 4 steun uit het feit dat de latere MRI-scan van de hersenen in de rechter hemisfeer afwijkingen toonde die door infarceringen veroorzaakt konden zijn. Die vaststelling zou dan - zo begrijpt de rechtbank - samen met de in april 1993 (en ook in juni 1994) bekende klachten hebben moeten doen denken aan een vasculaire genese in het gebied van de carotis interna rechts. In dat geval zou, bij een negatieve duplex-scan van de halsvaten en de afwezigheid van een cardiale oorzaak van de afwijkingen, in zijn visie een angiografie niettemin zijn geïndiceerd. Bovendien wijst de deskundige erop dat de waarde van een duplex-onderzoek afhangt van de plaats van de vernauwing en de bekwaamheid van de onderzoeker. De rechtbank leidt uit een en ander af dat een negatieve duplex-scan in 1993 op zichzelf nog niet zou hebben betekend dat een angiografie niet geïndiceerd zou zijn geweest. In het antwoord op vraag 5 brengt de deskundige tot uitdrukking dat, hoewel moeilijk te staven met mate van zekerheid en percentages, een goed uitgevoerd duplex-onderzoek reeds op 28 april 1993 informatie zou hebben opgeleverd, zeker over de occlusie van de arteria carotis interna links. De deskundige legt uit dat een angiografie een fotografisch (of digitaal) afgedrukt document van de bloedvaten is (dat door meerdere artsen kan worden bekeken en kan worden herbeoordeeld) terwijl een duplex-onderzoek een tijdgebonden opname is waarvan de kwaliteit afhankelijk is van de ervaring van de onderzoeker. Op grond daarvan gaat de rechtbank er van uit dat met ten minste een zelfde mate van zekerheid heeft te gelden dat een angiografie in april 1993 evenzeer relevante informatie over de aanwezigheid van een vasculaire genese bij X zou hebben opgeleverd.
12. Volgens de deskundige zou een medicamenteuze behandeling in april 1993 al mogelijk zijn geweest met zogenoemde plaatjes aggregatieremmers als gevolg waarvan het risico van nieuwe infarceringen in het stroomgebied van de rechter arteria carotis verminderd had kunnen worden. Het gebruik van anti-stolling in de vorm van Sintrom in juli 1994 oordeelt de deskundig onjuist omdat, kort gezegd, de oorzaak van het vasculaire letsel toen nog niet was uitgezocht en in die tijd plaatjes remmende medicatie de aangewezen behandeling was ingeval van vaatlijden.
13. Y betwist enerzijds dat het starten van anti-stolling in 1994 zonder duidelijke oorzaak voor het vasculaire letsel onjuist is geweest en zoekt anderzijds aansluiting bij de CBO-richtlijn ‘Consensus cerebrovasculair accident’ van 22 maart 1991, die volgens hem de voor Nederland anno 1993/1994 geldende opvattingen en professionele standaard weergeeft. Met betrekking tot medicatie bij patiënten met een hartinfarct brengt die richtlijn tot uitdrukking dat neurologen liever plaatjes aggregatieremmers (in plaats van orale anti-stolling) voorschrijven. Als belangrijkste reden daarvoor wordt genoemd ‘de bewezen effectiviteit op (…) recidief herseninfarct bij de patiënt met een herseninfarct met geringe of afwezige uitval’. Geoordeeld moet dus worden dat de opvatting van de deskundige dat plaatjes remmende medicatie de aangewezen behandeling was ingeval van vaatlijden op dit punt in overeenstemming is met de door Y zelf als maatstaf gehanteerde CBO-richtlijn. Zijn betwisting van de juistheid van de opvatting van de deskundige valt daarmee niet in overeenstemming te brengen en kan dus geen doel treffen.
14. Op grond van hetgeen in het tussenvonnis van 19 september 2002 onder 21 is overwogen en beslist is het causaal verband tussen de beroepsfout en het letsel dat zich daadwerkelijk heeft gerealiseerd gegeven. Y is er, gelet op het onder 12 weergegeven en door de rechtbank overgenomen, oordeel van de deskundige, niet in geslaagd aannemelijk te maken dat dit letsel ook zonder zijn beroepsfout zou zijn ontstaan. Evenmin is voldoende aannemelijk gemaakt dat, zoals Y nog heeft betoogd, de kans op het ontstaan van het letsel dat zich heeft gerealiseerd als gevolg van het gebruik van Sintrom in juli 1994 kleiner is geworden, en wel in die mate dat het ontstane letsel niet meer in zodanig verband met de beroepsfout staat dat dit hem als gevolg van die fout kan worden toegerekend. De deskundige is van oordeel is dat blind starten met Sintrom zonder duidelijke oorzaak voor de vasculaire letsels onjuist is. Onder 5 heeft de rechtbank vastgesteld dat Y de klachten van X in april 1993 en in juni 1994 onjuist heeft beoordeeld en dat brengt hoe dan ook mee dat met Sintrom is begonnen zonder dat het vasculaire letsel was gediagnosticeerd, laat staan dat daarvoor een duidelijke oorzaak was gevonden. Dat een niet geïndiceerde (en dus foute) toediening van een medicament toevallig tot enig resultaat had kunnen leiden maakt niet dat de gevolgen van het niet toedienen van het juiste, wel aangewezen, medicament niet meer aan Y kunnen worden toegerekend.
15. Resteert echter nog de vraag in hoeverre medicatie op of omstreeks 28 april 1993 in de vorm van plaatjes aggregatieremmers het risico op een recidief met blijvende uitvalsverschijnselen zou hebben kunnen verminderen, uit te drukken in een percentage. Die vraag is relevant in verband met het bepalen van de omvang van de aansprakelijkheid. Het rapport van de deskundige biedt daarvoor geen aanknopingspunten. De door Y overgelegde CBO-richtlijn vermeldt dat Acetylsalicyzuur (plaatjes aggregatieremmers, rb) het aantal niet fatale complicaties op vasculair gebied met 30% vermindert en vasculaire sterfte met slechts 15%. Op dit punt bestaat daarom aanleiding om de deskundige aanvullende vra(a)g(en) ter beantwoording voor te leggen. Partijen kunnen zich bij akte over de vraagstelling op dit punt uitlaten.
16. Y heeft verder nog aangevoerd dat bij X sprake was van een predispositie nu zij voordat zij in april 1993 Y voor de eerste maal bezocht reeds de eerste manifestaties van een vasculaire genese had doorgemaakt. In zijn visie dient bij de vaststelling van de mate van causaal verband met die predispositie rekening te worden gehouden. Die opvatting kan niet worden gevolgd. X heeft zich immers na verwijzing door de huisarts juist tot Y gewend en het lag vervolgens juist op zijn weg de klachten van X op te sporen en te duiden als een vasculaire genese.
17. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. Tussentijds hoger beroep van dit vonnis is uitgesloten.
De beslissing
De rechtbank, recht doende,
verwijst de zaak naar de rolzitting van 3 maart 2004 voor het nemen van een akte door beide partijen tot het onder 15 genoemde doel;
verstaat dat hoger beroep tegen dit tussenvonnis niet mogelijk is dan tegelijk met het eindvonnis.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mrs. R.J.B. Boonekamp, R.A. van der Pol en J.T.G. Roovers en uitgesproken in het openbaar op 4 februari 2004.
de griffier: de voorzitter:
coll:RP