Uitspraak
vonnis
RECHTBANK ARNHEM
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 133606 / HA ZA 05-2051
Vonnis van 16 januari 2008
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats],
eiseres,
procureur mr. P.M. Wilmink,
advocaat mr. A.K. Creusen te Eindhoven,
tegen
de naamloze vennootschap
FORTIS ASR VERZEKERINGSGROEP N.V.,
gevestigd te Rotterdam,
gedaagde,
procureur mr. L. Paulus,
advocaat mr. M.D. Spruit te Rotterdam.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Fortis ASR genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 21 juni 2006
- het deskundigenbericht
- de conclusie na deskundigenbericht van [eiseres]
- de antwoordconclusie na deskundigenbericht van Fortis ASR.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De verdere beoordeling
2.1. In voornoemd tussenvonnis is E. Oosterhoff, neuroloog (hierna: Oosterhoff) tot deskundige benoemd. Aan hem is gevraagd onderzoek te doen naar de aard en oorzaak van de neurologische klachten die [eiseres] ondervindt.
Aard van de klachten
2.2. Allereerst de aard van de klachten. Oosterhoff heeft in antwoord op de in het tussenvonnis gestelde vragen onder meer het volgende geschreven (voor de leesbaarheid geeft de rechtbank van een aantal medische termen de betekenis weer volgens Coëlho, Zakwoordenboek der Geneeskunde, 23ste geheel herziene druk).
1e. (…)
Ik ben van mening dat bij betrokkene sprake is van een status na een acute myelitis transversa (rechtbank: zeldzame vorm van ontsteking van het ruggemerg met motorische en sensibele verschijnselen in een dwarsvlak), waarvan de eerste symptomen zich geopenbaard hebben op 20.07.2001. Meer in het bijzonder kan men spreken van een idiopathische (zie hierna het deskundigenbericht onder 2a) myelitis transversa, waarbij verondersteld wordt dat een inflammatoir (rechtbank: ontsteking) demyeliniserend (rechtbank: degeneratieve verdwijning van de myelineschede van zenuwvezels welke leidt tot uitvalsverschijnselen ten gevolge van gestoorde prikkelgeleiding) proces ten grondslag ligt aan de afwijkingen die in het ruggenmerg ontstaan. Door deze beschrijving wordt ook de verwantschap gesuggereerd met multiple sclerose, hoewel deze laatste diagnose volgens de vigerende internationale criteria op betrokkene niet van toepassing is. (…)
1i. (…)
Deze vraag gaat a priori uit van een relatie tussen de neurologische toestand van betrokkene en het ongeval op 07.07.2001. Dit in het midden latend acht ik het niet erg waarschijnlijk dat nu, vijfeneenhalf jaar na het begin van de verschijnselen, nog een belangrijke verbetering in haar toestand zal optreden. Daarvoor is er inmiddels een te lange tijd verstreken en zij heeft ook zelf laten blijken dat er geen wezenlijke verandering in haar huidige situatie meer optreedt. Wat dat betreft lijkt sprake van een chronische toestand. Hoewel een myelitis transversa een gunstige prognose heeft, is niet zonder meer te stellen dat nimmer een recidief zal optreden of dat haar toestand zich niet alsnog zal ontwikkelen in de richting van multiple sclerose. Het feit dat haar toestand al vele jaren stabiel is, impliceert dat de kans op een achteruitgang niet zo groot meer is, doch een opvlamming van de verschijnselen blijft tot de mogelijkheden behoren.
(…)
In het addendum (p. 21) schrijft Oosterhoff naar aanleiding van een schrijven van de behandelaar van [eiseres]:
‘Er blijkt nu met betrokkene gebeurd te zijn wat ik in mijn antwoord op vraag 1i in mijn rapportage als mogelijkheid heb geopperd. De boven beschreven opvlamming van haar klachten kan beschouwd worden als een exacerbatie van de aandoening die in mijn rapport is beschreven waarbij nu, dit constaterende, toch met de ontwikkeling van een multiple sclerose (uit een eerder aanwezige myelitis transversa) rekening gehouden moet worden, mede met het oog op het feit dat de MR-onderzoeken thans afwijkingen onthullen die zij voorheen niet had, terwijl de laesies die in 2001 en in 2002 bij MR-onderzoek zijn vastgesteld, thans niet meer worden gevonden. Hoewel het beeld – gelet op het beloop en de bevindingen bij het MR-onderzoek – verdacht is voor multiple sclerose, kan deze diagnose nog altijd niet als ‘zeker’ gekwalificeerd worden, indien men de zogenaamde ‘MacDonals-criteria’(die internationaal gebruikt worden) als richtlijn hanteert.
2.3. Partijen zijn het erover eens dat, zoals Oosterhoff heeft geconcludeerd, aanvankelijk, in 2001, sprake was van een acute myelitis transversa. Er bestaat echter discussie over de vraag of, met de sinds 2007 ingetreden verslechtering in de toestand van [eiseres], al dan niet sprake is van multiple sclerose. Volgens Oosterhoff kan die diagnose niet als zeker worden gekwalificeerd, hoewel het beeld – het beloop en de bevindingen bij MR-onderzoek – daarvoor verdacht is. Volgens [eiseres] is, ook volgens de zogenaamde Macdonalds-criteria, wel degelijk sprake van multiple sclerose. Zonder afbreuk te willen doen aan de ernst en de gevolgen van de klachten voor [eiseres], overweegt de rechtbank dat de vraag naar de precieze duiding van de aandoening sinds de verergering in 2007, voor de beoordeling van zaak niet van heel wezenlijk belang is. Waar het om gaat is of de neurologische klachten - al dan niet te diagnosticeren als multiple sclerose - die [eiseres] sinds 20 juli 2001 en thans nog steeds in ernstigere mate ondervindt, al dan niet in oorzakelijk verband staan met het haar op 7 juli 2001 overkomen auto-ongeval. De rechtbank zal de klachten hierna duiden als de neurologische klachten.
Oorzakelijk verband
2.4. Over de vraag naar de oorzaak van de neurologische klachten schrijft Oosterhoff het volgende.
‘Vraag 2 (…)
Antwoord Ad a: Vanuit neurologisch standpunt bezien heeft betrokkene klachten en afwijkingen ontwikkeld die ook hadden kunnen ontstaan of er geweest zouden zijn indien haar het ongeval op 07.07.2001 niet was overkomen. Betrokkene heeft naar mijn mening zeer duidelijk het beeld ontwikkeld van een acute myelitis transversa op hoog thoracaal niveau, waarbij in feite geen finale oorzaak is vastgesteld en waarbij in het algemeen wordt aangenomen dat de zogenaamde myelitishaarden het gevolg zijn van een inflammatoir dymyeliniserend proces. Indien geen duidelijke oorzaak kan worden vastgesteld, wordt doorgaans gesproken van ‘idiopathisch’. Aan de acute myelitis transversa kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen. Een en ander is voor elke medicus in een medisch (neurologisch) handboek te vinden. Een acute myelitis transversa kan zich ontwikkelen in de richting van een multiple sclerose, maar dat is slechts in een minderheid van de gevallen (hoewel in de literatuur verschillende percentages worden opgegeven). Een relatie tussen een trauma (van welke aard dan ook) en een acute myelitis transversa is niet onomstotelijk aangetoond. In het geval van betrokkene komt daar als extra probleem nog bij dat er toch een periode van een kleine twee weken ligt tussen het ongeval en het optreden van de eerste typische neurologische verschijnselen. Dat is toch wat aan de lange kant.
Ad b. Het is volstrekt onmogelijk om aan te geven in welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen passend voor een acute myelitis transversa hadden kunnen ontstaan. Een acute myelitis transversa doet zich in verschillende gedaanten voor, niet alleen met gevoelsveranderingen (zoals bij betrokkene), maar ook met motorische afwijkingen c.q. verlammingsverschijnselen en met problemen van de darm- en blaasfunctie. Er kan zich, anders gezegd, zelfs een compleet dwarslaesiebeeld ontwikkelen (waarvan bij betrokkene geen sprake was). De verschijnselen kunnen zich binnen enkele uren, binnen enkele dagen maar ook met enkele weken (meestal) tot hun hoogtepunt ontwikkelen. Of dit alles zo gaat als hier voorgesteld valt bij het begin van de verschijnselen niet goed te voorzien.
Ad c. Refererend aan het antwoord op vraag b is het dus niet goed mogelijk om precies aan te geven in welke mate van functieverlies en welke beperkingen zich zouden kunnen voordoen indien een myelitis transversa tot ontwikkeling komt. (…).
In antwoord op een aantal vragen van [eiseres] schrijft Oosterhoff in zijn reactie van 21 mei 2007, gehecht aan zijn deskundigenbericht:
Ad 1. In weerwil van de ontwikkeling in het ziektebeeld wordt naar mijn mening het causale verband tussen het ongeval en de ziekte van mevrouw [eiseres] niet sterker, te meer niet, omdat de wetenschappelijke literatuur ons juist op dit vlak niet erg behulpzaam is. Immers, het causale verband tussen een trauma en multiple sclerose (dan wel een myelitis transversa) is niet overtuigend en onherroepelijk vastgesteld. Daaromtrent is vooral door de MS-deskundige Poser in de late jaren tachtig en de vroege jaren negentig van de vorige eeuw een hypothese geformuleerd, maar diens ideeën worden, ondanks de gezaghebbende status van Poser, niet algemeen gedeeld. Een extra probleem is bovendien dat het begrip ‘trauma’ niet goed omschreven is. Het kan gaan om een fysiek trauma, maar ook psychologische stress c.q. om een meer triviale (en ogenschijnlijk onschuldige) aandoening. Vooralsnog heb ik geen reden om mijn antwoord op de vragen 1e, 1i en 2a te veranderen.
Ad 2. Ook bij de bepaling van de temporele factor bij de causaliteitsvraag wreekt zich het feit dat daaromtrent geen eensluidende opvatting bestaat en de definitie van het begrip trauma. De periode van zes weken, waarover mevrouw [eiseres] spreekt, is volstrekt willekeurig en, zoals zijzelf al aangeeft, gaat het om een hypothetisch verband. Niemand is er tot nu toe in geslaagd om aan te geven hoe het pathofysiologisch proces in het centrale zenuwstelsel tot ontwikkeling komt indien bij een trauma kennelijk niet het centrale zenuwstelsel zelf onderdeel is van een directe geweldsinwerking. Bij mevrouw [eiseres] is bij het ongeval feitelijk alleen sprake geweest van een thoraxletsel en van letsel aan de rechter knie.
Gelet op de vaagheid van het begrip ‘trauma’ kan met evenveel recht gesteld worden, dat haar verbouwingsactiviteiten in de week voorafgaande aan het optreden van de verschijnselen een bijdrage aan de ontwikkeling van het ziektebeeld heeft geleverd. Menigeen kan immers beamen dat een verbouwing een vorm van fysieke (en soms ook psychische) stress is.
Ad 3. Zoals uit het bovenstaande blijkt, kan aan de temporele factor minder gewicht worden toegekend dan mevrouw [eiseres] vermoedt. Zoals ook is aangegeven wordt de gesuggereerde relatie tussen een trauma en het optreden van MS of myelitisverschijnselen sterk beïnvloed door onduidelijkheden over de definities. Wat wordt bedoeld met trauma? Wat wordt bedoeld met fysieke stress? Wat is de invloed van psychische belasting? Er zijn veel hypothesen, maar weinig waarheden.”
In een reactie op het commentaar van mr. Spruit op het deskundigenbericht schrijft Oosterhoff op 20 juni 2007 onder meer (laatste pagina’s deskundigenbericht):
‘Mevrouw Spruit verzoekt voorts om een opsomming van de bekende oorzaken van een myelitis transversa, met bovendien nog een inzicht in de prevalentie van de verschillende oorzaken, waarbij zij niet in het minst ook nog wil weten onder welke omstandigheden tot de ene of de andere oorzaak kan worden geconcludeerd. Zij refereert daarbij aan het feit dat in het kader van de juridische procedure door leken op medisch gebied een oordeel gegeven moet worden. Het noodlot wil echter dat het bij de gewenste opsomming (zie het onderstaande) weer gaat om medische terminologie, waarbij het voor ondergetekende ondoenlijk is om elke ziekteaanduiding of medisch begrip nader in lekentaal te preciseren. Gevolg gevende aan het verzoek van mevrouw Spruit kan de hieronder staande lijst van mogelijke oorzaken voor een myelitis transversa (of beter gezegd: voor de klachten en verschijnselen zoals die zich bij een myelitis transversa voordoen) gegeven worden.
1. Ontwikkelingsstoornissen van het ruggenmerg (…)
2. Traumata met als gevolg wervelfracturen (…)
3. Beperkingen in de omvang van het wervelkanaal (…)
4. Tumoren c.q. ruimte-innemende processen (…)
5. Paraneoplastische aandoeningen (…)
6. Vasculaire ziekten (…)
7. Infectieuze processen (…)
8. Vitaminetekortstoornissen (…)
9. Demyeliserende aandoeningen, waaronder multiple sclerose, de idiopatische vorm van de acute myelitis transversa en andere auto-immuumziekten.
10. Neurodegeneratieve afwijkingen die deels familiair voorkomen (…)
11. Toxische en fysische beschadigingen (…).
Het gaat, stuk voor stuk, om relatief weinig voorkomende aandoeningen en bij diverse aandoeningen ligt het optreden van de myelopatische verschijnselen ingebed in een breder scala van symptomen en verschijnselen. Zoals u kunt zien, maken van deze lijst de oorzaken ‘multiple sclerose’ en ‘traumata’ deel uit. Om tot de diagnose MS te komen, moet aan bepaalde criteria voldaan worden. Waar het gaat om traumata betreft het verschijnselen, die direct in aansluiting aan een trauma optreden, zoals door wervelfracturen of door ernstig degeneratieve veranderingen van de wervelkolom. De betreffende problematiek is meestal direct duidelijk na beeldvormende diagnostiek, zoals een MRI. Er kan ook nog een onderscheid gemaakt worden in oorzaken die zich acuut voordoen en oorzaken die een meer chronische ontwikkeling kennen. In het geval van mevrouw [eiseres] ging het om een min of meer acuut optreden van de verschijnselen van een myelitis transversa. Dit kan op basis van multiple sclerose maar ook op basis van een direct trauma op het ruggenmerg, vasculaire aandoeningen, infectieuze aandoeningen en op basis van een discushernia en bloedingen. (…) Zeer vaak is een acute myelitis transversa ‘idiopathisch’, dat wil zeggen dat er geen verklarende oorzaak voor de aandoening is te geven. Een myelitis transversa kan ook evolueren in de loop van de tijd tot een typische multiple sclerose. Volgens de gegevens uit de literatuur komt dit bij 10 tot 30% van de gevallen voor. (…)’
2.5. Kort samengevat komt de conclusie van Oosterhoff er op neer dat het causaal verband tussen het ongeval en de neurologische klachten niet vast staat; in de wetenschappelijke literatuur is dit niet onomstreden en onherroepelijk als (mogelijke) oorzaak vastgesteld en daarbij zijn er meerdere mogelijke oorzaken voor deze klachten denkbaar.
2.6. [eiseres] kan zich hier niet in vinden. Haar stelling dat het ongeval wel de oorzaak is van de neurologische klachten is gestoeld op de redenering dat zij voor het ongeval gezond was, twee weken na het ongeval neurologische klachten heeft ontwikkeld waarvoor geen andere oorzaak is aan te wijzen dan het ongeval op 7 juli 2001 terwijl in de wetenschap, door de vooraanstaande autoriteit op dit gebied Poser, de hypothese is geponeerd dat er causaal verband zou bestaan tussen een trauma en multiple sclerose, welke theorie niet is weerlegd. Overigens blijkt uit het deskundigenbericht niet dat Oosterhoff zich in de wetenschappelijke literatuur heeft verdiept, aldus [eiseres].
2.7. De rechtbank oordeelt als volgt. Het enkele feit dat [eiseres] voor het ongeval geen neurologische klachten had en, zo neemt de deskundige aan, een gezonde vrouw was en twee weken na het ongeval opeens neurologische klachten ontwikkelde waarvoor zij geen andere oorzaak kan aanwijzen dan het ongeval, is op zichzelf onvoldoende om aan te nemen dat deze klachten het gevolg zijn van het ongeval. Om een oorzakelijk verband aan te nemen is meer nodig. Ten minste zal er overtuigend medisch bewijs moeten zijn dat de neurologische klachten die [eiseres] ondervindt, ook daadwerkelijk door het ongeval veroorzaakt zouden kunnen worden Daarvan is echter onvoldoende gebleken. Poser, een vooraanstaande autoriteit op dit gebied, heeft weliswaar een hypothese geponeerd die niet is weerlegd maar net zomin (thans, anno 2008) is bevestigd. Oosterhoff schrijft in zijn rapport dat Poser nagenoeg alleen staat in zijn hypothese. [eiseres] betoogt weliswaar dat niet is gebleken dat Oosterhoff zich in de literatuur heeft verdiept, maar zijn conclusie verschilt in zoverre niet van die van Van Wijngaarden, wiens rapport door [eiseres] voor juist wordt gehouden. Van Wijngaarden schrijft onder meer (p. 4.)
‘Ik verrichtte een literatuurresearch vanaf 1991 betreffende het verband tussen een doorgemaakt trauma en het ontstaan van multiple sclerose. Dit leverde 178 artikelen op. Daarvan bleken er 31 voldoende interessant om de volledige tekst op te vragen. Daaruit selecteerde ik er negen die de meeste informatie opleverden. Deze staan genoemd in de hierbij gevoegde lijst. Het resultaat van deze literatuurstudie wijkt niet af van hetgeen reeds bekend was. In 1991 is een groot systematisch onderzoek verricht door Sibley. Deze komt tot de conclusie dat er geen enkele aanwijzing is dat trauma kan leiden tot multiple sclerose, zoals in het verleden de auteurs van de bekende leerboeken steeds van elkaar hadden overgeschreven. Tegenover deze opvatting is de meest vooraanstaande autoriteit op het gebied van MS, Poser, in het geweer gekomen. Hij geeft in een aantal artikelen gefundeerd aan dat het onmogelijk is op grond van epidemiologische studies de afwezigheid van een verband tussen trauma en demyelinisatie-aandoeningen af te wijzen. Hij geeft een aantal theoretische argumenten op grond waarvan een traumatische etiologie c.q. luxatie niet alleen geacht kan worden, maar zelfs plausibel is. In de latere jaren heeft de discussie over deze materie zich voortgezet zonder dat er in essentie overtuigende onderzoeken zijn verricht ter staving van de beide standpunten. (…) Zoals uit de literatuur blijkt is het verband tussen het optreden van trauma en het ontstaan van MS controversieel. (…)”
Overigens heeft Oosterhoff weldegelijk acht geslagen op de literatuur, zo blijkt uit p. 10 van het deskundigenbericht, waar hij schrijft: “In het omvangrijke dossier worden talrijke wetenschappelijke artikelen aangetroffen en in diverse notities worden deze ook uitvoerig aangehaald, waarbij het centrale thema steeds de vraag is of er een verband kan zijn tussen een trauma of een verkeersongeval en het ontstaan c.q. de verergering van de verschijnselen passend bij een multiple sclerose of myelitis transversa. Een en ander behoeft hier niet nog eens opgesomd te worden. Blijkens de reacties van de partijen is de literatuur kennelijk goed bekeken.’.
2.8. Op grond van het voorgaande moet worden geoordeeld dat naar de huidige stand van de medische wetenschap het causaal verband tussen een trauma en het ontstaan van myelitis transversa c.q. multiple sclerose niet aantoonbaar is gebleken. Van een heersende, eenduidige opvatting hierover is op dit moment in de medische wereld kennelijk (nog) geen sprake. Een (enkele) hypothese van een, weliswaar vooraanstaande, wetenschapper op dit gebied (Poser) die niet met onderzoek is bevestigd en wiens opvatting minstens zoveel opponenten als medestanders kent (zie ook de opsomming in de conclusie van antwoord onder 32), acht de rechtbank dermate controversieel dat daarop in dit geval niet het oorzakelijk verband tussen het ongeval en de neurologische klachten kan worden gestoeld.
2.9. In het geval van [eiseres] komt daar nog bij dat zou op grond van de hypothese van Poser worden aangenomen dat het causaal verband zou kunnen bestaan tussen het ongeval en de neurologische klachten, het de vraag is of dat ook bij haar zo is. In dat verband heeft Oosterhoff uitvoerig uiteengezet dat een zwakker punt aan de hypothese van Poser is dat het begrip trauma niet omlijnd is waardoor vele mogelijke situaties – in concreto verbouwingswerkzaamheden die [eiseres] vlak voor het ongeval heeft verricht – als zodanig geduid zouden kunnen worden. Ten slotte is het zo dat er ook nog talloze andere mogelijke oorzaken denkbaar zijn, zoals opgesomd door Oosterhoff.
2.10. [eiseres] heeft nog betoogd dat de rechtbank haar oordeel tevens zou moeten baseren op het rapport van Van Wijngaarden. De rechtbank verwijst naar hetgeen zij daarover in het vorige vonnis heeft beslist (onder 4.5.). Daarbij wijst de rechtbank er nog op dat Van Wijngaarden zijn oordeel over het medische causaal verband kennelijk en voor de rechtbank onbegrijpelijk ook heeft laten afhangen van het feit dat sprake is van wettelijke aansprakelijkheid, een factor die in de ogen van de rechtbank geen rol zou moeten spelen in vragen naar medische causaliteit zoals die hier aan de orde is.
2.11. Het beroep op proportionele aansprakelijkheid van [eiseres] gaat ook niet op. Daarvoor is, zoals Fortis ASR terecht heeft opgemerkt, vereist dat de schade het gevolg kan zijn van twee of meer gebeurtenissen, in casu dat de neurologische klachten op zijn minst mede het gevolg zijn van het ongeval, maar dat is nu juist wat, zoals de rechtbank hiervoor heeft beslist, niet is komen vast te staan.
2.12. De vorderingen van [eiseres] voor zover deze verband houden met de neurologische klachten worden afgewezen. Over de knobbelfracturen heeft de rechtbank beslist dat deze in causaal verband staan met het ongeval. De gevorderde verklaring voor recht dat de knobbelfracturen van de twee kiezen zijn toe te rekenen aan het ongeval van 7 juli 2001 zal dan ook worden toegewezen, evenals de gevorderde veroordeling tot betaling van de schade, voortvloeiende uit de knobbelfracturen, op te maken bij staat. De gevorderde buitengerechtelijke kosten worden afgewezen omdat deze merendeels verband houden met de schade in verband met de neurologische klachten.
2.13. Omdat [eiseres] merendeels in het ongelijk is gesteld zal zij in de proceskosten worden veroordeeld, behoudens de kosten van de deskundige die, zoals Fortis ASR ter zitting heeft aangeboden, voor rekening van Fortis ASR zullen blijven. De kosten aan de zijde van Fortis ASR worden begroot op:
- vast recht 3.330,00
- salaris procureur 3.552,50 (2,5 punten × tarief EUR 1.421,00)
Totaal EUR 6.882,00
3. De beslissing
De rechtbank
3.1. verklaart voor recht dat de knobbelfracturen van de twee kiezen zijn toe te rekenen aan het ongeval en veroordeelt Fortis ASR alle uit de knobbelfracturen voortvloeiende materiële schade aan [eiseres] te vergoeden, nader op te maken bij staat;
3.2. veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van Fortis ASR tot op heden begroot op EUR 6.882,00,
3.3. wijst het anders of meer gevorderde af,
3.4. verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. F.J. de Vries, mr. C.M.E. Lagarde en mr. S.C.P. Giesen en in het openbaar uitgesproken op 16 januari 2008.