Uitspraak
04 / 1986 ZFW RECHTBANK BREDA
Sector bestuursrecht
Meervoudige kamer
UITSPRAAK
in de zaak van
[eiser] wonende te [woonplaats], eiser,
gemachtigde mr. I. Titulaer,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, verweerder.
1. Het procesverloop
Eiser heeft beroep ingesteld tegen het besluit van verweerder van 5 augustus 2004 (bestreden besluit), inzake de afwijzing van eisers verzoek om toestemming te verlenen voor behandeling in de Alpha Klinik te München (Duitsland). Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter zitting van 24 februari 2005, waarbij de gemachtigde van eiser en eisers echtgenote aanwezig waren. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. K.T.K. van Alebeek-Staffhorst.
2. De beoordeling
2.1 Op grond van de stukken van het geding en de behandeling ter zitting gaat de rechtbank uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Eiser heeft op 25 februari 2004 aan verweerder toestemming gevraagd voor het - op kosten van verweerder - laten verrichten van een medische behandeling in de Alpha Klinik te München (Duitsland), te weten de plaatsing van een discusprothese.
Bij primair besluit van 2 maart 2004 heeft verweerder de aanvraag afgewezen, omdat het plaatsen van een discusprothese in de internationale wetenschap nog niet als 'beproefd' en 'deugdelijk' is geaccepteerd.
Bij het bestreden besluit zijn de bezwaren van eiser conform het op 22 juli 2004 uitgebrachte advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) ongegrond verklaard.
2.2 In beroep verschillen partijen met elkaar van mening over het antwoord op de volgende vragen:
(a) is het bestreden besluit genomen in overeenstemming met de wettelijke voorschriften en is het voldoende zorgvuldig voorbereid (zie hierna onder 2.3) en
(b) heeft verweerder met dat besluit het gelijkheidsbeginsel in acht genomen (zie hierna onder 2.4)?
2.3 Gebruikelijkheid van de behandeling en zorgvuldige voorbereiding van het besluit?
2.3.1 Standpunt van verweerder.
Met betrekking tot de zo-even onder (a) en (b) geformuleerde vragen heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat de gewenste ingreep in de internationale medische wetenschap niet als beproefde en deugdelijke behandeling wordt aangemerkt en derhalve geen verstrekking is als bedoeld in de Ziekenfondswet (Zfw) en het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering(Vb). Verweerder verwijst in het bestreden besluit naar het kader dat door het Cvz is vastgesteld voor het bepalen of een behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Dit kader wordt in het bestreden besluit als volgt weergegeven:
"Vergelijkbaar met de criteria welke gehanteerd worden bij de beoordeling van geneesmiddelen, stelt het College de voorwaarde dat uit tenminste twee kwalitatief verantwoorde studies van fase 3 niveau moet blijken dat de behandeling een (meer)waarde heeft. Deze studies moeten opgezet en gerapporteerd worden aan de hand van de internationaal geaccepteerde "evidence based" methodiek. Het niveau van de evidence dient daarbij minimaal klasse 1 (meta-analyse van 2 of meer randomized clinical trials) of klasse 2 (2 gecontroleerde studies op klinische relevante uitkomstmaten) te zijn.".
Vervolgens wijst verweerder wijst er op dat het Cvz in augustus 2002 de behandeling met een discusprothese heeft beoordeeld en aangegeven dat het om een niet-gebruikelijke behandeling gaat. Daarna is geen medisch wetenschappelijke literatuur meer gepubliceerd welke een (meer)waarde aantoont van de behandeling met de discusprothese. Literatuur betreffende de plaatsing van een discusprothese bij personen die reeds een spondylodese hebben ondergaan, zoals eiser, is nog veel geringer en heeft zeker geen (meer)waarde aangetoond, aldus verweerder.
In het verweerschrift is aanvullend betoogd dat de meest recente publicaties in de meest hoogstaande internationale vaktijdschriften als uitgangspunt zijn genomen en dat daaruit duidelijk blijkt dat de discusprothese nog een experimentele behandeling is.
Verweerder concludeert dat niet is voldaan aan de wettelijke vereisten voor vergoeding van de gevraagde behandeling.
2.3.2 Standpunt van eiser
Eiser is daarentegen van mening dat de plaatsing van een discusprothese wel reeds een wetenschappelijk erkende behandeling is, die door de internationale medische wetenschap ook al als beproefd (en deugdelijk) wordt erkend. In dit verband heeft eiser verwezen naar het arrest van het Hof van Justitie EG (HvJEG) van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 (hierna: arrest Smits-Peerbooms). Eiser meent dat verweerder - in navolging van het Cvz - in het bestreden besluit is uitgegaan van een onjuist, immers te beperkt, beoordelingskader. Eiser verwijst in dit verband naar een aantal studies en publicaties, waarin melding wordt gemaakt van goede dan wel hoopvolle resultaten van dergelijke operaties. Voorts wijst eiser op de omstandigheid dat enkele erkende Nederlandse ziekenhuizen dergelijke operaties uitvoeren. Dat gebeurt weliswaar onder de noemer "experimenteel", maar eiser meent dat zulke behandelingen niet zouden plaatsvinden als niet sprake zou zijn van een reeds verregaande mate van wetenschappelijke erkenning. Ook wijst eiser op de omstandigheid dat in Duitsland de betreffende behandeling door een aantal ziektekostenverzekeraars wordt vergoed, waaruit volgens eiser blijkt dat de behandeling als gebruikelijk wordt beschouwd. Verder wijst eiser op ontwikkelingen in de Verenigde Staten met betrekking tot de toelating op de markt van een bepaald type discusprothese.
2.3.3 Oordeel van de rechtbank
Ingevolge artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw hebben verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op (onder meer) medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Vb. Blijkens artikel 12, onder 1, sub a, van het Vb, in verbinding met artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. In het onderhavige geval dient de vraag of de behandeling als gebruikelijk kan worden aangemerkt gerelateerd te worden aan de periode 25 februari 2004 tot 5 augustus 2004.
In zijn arrest Smits-Peerbooms heeft het HvJEG gepreciseerd, dat wanneer een lidstaat, als voorwaarde voor vergoeding door zijn socialezekerheidsstelsel het criterium hanteert dat de behandelingen door artsen of ziekenhuizen voldoende beproefd en deugdelijk moeten zijn, de nationale autoriteiten die zich voor de beslissing over die toestemming moeten uitspreken over de vraag, of een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat aan dat criterium voldoet, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking moeten nemen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
In (onder meer) zijn uitspraak van 30 september 2004, USZ 2004/368, heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) overwogen dat na het arrest [S.] beoordeeld dient te worden of de in geding zijnde behandeling door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij die beoordeling dienen alle relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten.
Gelet op de hierboven weergegeven door het HvJEG en CRvB geformuleerde criteria is de rechtbank, in navolging van de uitspraak van 18 januari 2005 van de rechtbank Utrecht, LJN: AR5329, en met eiser van oordeel dat verweerder bij de beoordeling van de vraag of de behandeling gebruikelijk is te achten een te strikte en mitsdien onjuiste maatstaf heeft gehanteerd en mitsdien een rechtens onjuiste uitleg heeft gegeven aan het bepaalde in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, en artikel 12, eerste lid, onder a, van het Vb.
Niet gebleken is immers dat verweerder bij de beoordeling van deze vraag rekening heeft gehouden met en/of onderzoek heeft gedaan naar andere relevante gegevens, zoals onderzoeken of publicaties met een geringere bewijskracht, gezaghebbende meningen van specialisten in binnen- en buitenland en inzichten en opvattingen in de (internationale) literatuur, noch dat en in hoeverre aan die gegevens, zonodig in onderling verband, waarde is toegekend. Evenmin is gebleken dat verweerder aandacht heeft besteed aan de vraag of de gevraagde behandeling wordt verstrekt door de Duitse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering, zoals door eiser is betoogd.
Het bestreden besluit komt dan ook voor vernietiging in aanmerking omdat het is genomen in strijd met het bepaalde in de artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw en artikel 12, eerste lid, onder a, van het Vb alsmede met de artikelen 3:2 en 7: 12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
Verweerder zal derhalve in een nader onderzoek dienen vast te stellen of de onderhavige behandeling kan worden aangemerkt als een verstrekking in de zin van de Zfw en het Vb. Daarbij zal verweerder de rechtens juiste maatstaf dienen te hanteren en in het bijzonder aandacht dienen te geven aan de hiervoor genoemde overige relevante gegevens en de vraag of de betreffende behandeling wordt verstrekt door de Duitse publiekrechtelijke ziektekostenverzekering.
2.4 Schending van het gelijkheidsbeginsel?
2.4.1 Standpunt van eiser.
Ook in beroep heeft eiser gewezen op het feit dat in een aantal Nederlandse ziekenhuizen de plaatsing van de discusprothese door zorgverzekeraars wordt vergoed zij het op "experimentele basis" en op kleine schaal en onder de noemer spondylodese, omdat er geen officieel tarief bestaat voor de ingreep waarbij een discusprothese wordt geplaatst. Eiser meent dat het besluit van verweerder strijdig is met het gelijkheidsbeginsel, omdat hij zijn voorgestane behandeling in Duitsland niet vergoed krijgt.
2.4.2 Standpunt van verweerder.
Met betrekking tot dit aspect is verweerder van mening dat geen sprake is van schending van het gelijkheidsbeginsel. Indien er in de door eiser genoemde Nederlandse ziekenhuizen al sprake zou zijn van het plaatsen van discusprothesen, dan gebeurt dat in strijd met de heersende opvattingen in de medische wereld. Voor deze ingreep bestaat geen tarief. Er is sprake van een economisch delict als een dergelijke ingreep bij een ziekenfonds gedeclareerd zou worden. Indien er toch in het kader van een discusprothese betalingen ten laste van de ziekenfondsverzekering worden verricht, komt dat neer op fraude, omdat de zorgverlener dan een code en tarief van een ander soort ingreep hanteert. Aldus verweerder, die concludeert dat strijd met het gelijkheidsbeginsel niet aan de orde is.
2.4.3 Oordeel van de rechtbank.
Naar het oordeel van de rechtbank slaagt het beroep van eiser op het gelijkheidsbeginsel niet, reeds omdat niet is gebleken dat verweerder tot vergoeding van de kosten van de plaatsing van een discusprothese is overgegaan.
2.5 Op grond van hetgeen hiervoor onder 2.3.3 en 2.4.3 is overwogen, concludeert de rechtbank dat het beroep gegrond dient te worden verklaard.
Nu het beroep gegrond wordt verklaard dient het griffierecht aan eiser te worden vergoed. Tevens zal de rechtbank verweerder veroordelen in de proceskosten van eiser, die op basis van het besluit proceskosten bestuursrecht worden vastgesteld op het hieronder opgenomen bedrag.
3. De beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep gegrond en vernietigt te bestreden besluit;
draagt verweerder op om binnen 8 weken na dagtekening van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaarschrift met inachtneming van deze uitspraak;
gelast dat de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds aan eiser het door hem betaalde griffierecht van € 37,-- vergoedt;
veroordeelt verweerder in de proceskosten van eiser tot een bedrag van € 644,--, te betalen door Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.G.M. Wouters, voorzitter, en mrs. J.P.M. Zeijen en C.M.G.H. Beckers, rechters, en in aanwezigheid van E.H.M. Houben, griffier, in het openbaar uitgesproken op 7 april 2005.
Tegen deze uitspraak kunnen partijen en andere belanghebbenden hoger beroep instellen bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn daarvoor bedraagt zes weken en vangt aan op de dag na verzending van deze uitspraak.
Afschrift verzonden op:7 april 2005