Uitspraak
vonnis
RECHTBANK BREDA
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 248314 / KG ZA 12-199
Vonnis in kort geding van 16 mei 2012
in de zaak van
de stichting STICHTING EUROPSYCHE,
gevestigd te Heerhugowaard,
eiseres,
advocaat mr. F. Lijffijt te Zwolle,
tegen
1. DE ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARSGROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Tilburg,
2. DE ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ CENTRALE ZORGVERZEKERAARSGROEP, AANVULLENDE VERZEKERING ZORGVERZEKERAAR U.A.
gevestigd te Tilburg,
3. de naamloze vennootschap DELTA LLOYD ZORGVERZEKERING NV,
gevestigd te Tilburg,
4. de naamloze vennootschap OHRA ZORGVERZEKERINGEN NV,
gevestigd te Tilburg,
5. de naamloze vennootschap OHRA ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN NV,
gevestigd te Tilburg,
gedaagden,
advocaat mr. H.J. Arnold te Den Haag.
Partijen zullen hierna EuroPsyche en CZ c.s. genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding;
- de pleitnota van EuroPsyche met producties;
- de pleitnota van CZ c.s. met producties.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. Het geschil
2.1. EuroPsyche vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
1. primair: CZ c.s. gebiedt binnen twee werkdagen na dagtekening van dit vonnis over te gaan tot het vrijgeven en vergoeden van 152 van de 203 door CZ gecontroleerde DBC’s, op straffe van verbeurte van een dwangsom van EURO 25.000,-- (hoofdelijk met dien verstande dat de een voor de ander bevrijdend kan betalen) per DBC per dag dat gedaagden hiermee in gebreke blijven;
2. subsidiair: CZ c.s. gebiedt binnen twee werkdagen na dagtekening van dit vonnis over te gaan tot het verstrekken van een deugdelijke motivering voor de afwijzing van de 199 DBC’s, op straffe van verbeurte van een dwangsom van EURO 25.000,-- (hoofdelijk met dien verstande dat de een voor de ander bevrijdend kan betalen) per dag dat CZ c.s. hiermee in gebreke blijven;
3. CZ c.s. gebiedt binnen een week na dagtekening van dit vonnis over te gaan tot het controleren van de 219 openstaande nota’s, het vrijgeven en vergoeden van de nota’s die worden goedgekeurd en het verstrekken van een deugdelijke motivering voor de nota’s die worden afgekeurd, op straffe van verbeurte van een dwangsom van EURO 25.000,-- (hoofdelijk met dien verstande dat de een voor de ander bevrijdend kan betalen) per nota per dag dat gedaagden hiermee in gebreke blijven;
4. althans een zodanige voorziening treft die de rechtbank in goede justitie geraden acht;
5. CZ c.s. in de kosten van dit geding veroordeelt, waaronder begrepen het verschuldigde griffierecht en het tot aan deze uitspraak begrote bedrag aan salaris van de advocaat, te voldoen binnen 14 dagen na dagtekening van dit vonnis, en indien voldoening niet binnen deze termijn plaats vindt te vermeerderen met de wettelijke rente, te rekenen vanaf de datum van dit vonnis, althans van de veertiende dag na de datum van dit vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening;
6. CZ c.s. veroordeelt in de na de uitspraak vallende kosten (nakosten), voor wat betreft het salaris van de advocaat (nasalaris) forfaitair berekend op EURO 131,00 zonder betekening en verhoogd met EURO 68,-- in geval van betekening, te voldoen binnen 14 dagen na dagtekening van dit vonnis, en indien voldoening niet binnen deze termijn plaats vindt te vermeerderen met de wettelijke rente, te rekenen vanaf de datum van het vonnis, althans van de veertiende dag na de datum van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening.
2.2. CZ c.s. voeren verweer.
2.3. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
3. De feiten
3.1. Op grond van de niet of onvoldoende weersproken stellingen en de overgelegde producties wordt uitgegaan van de navolgende feiten:
a. EuroPsyche is een stichting die sinds 4 maart 2008 op grond van de Wet toelating zorginstellingen is toegelaten om medisch specialistische zorg te verlenen.
b. EuroPsyche is eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van de zorg, de geleverde zorg en afhandeling van de zorg met zorgverzekeraars, maar laat de feitelijke zorg aan haar cliënten uitvoeren door vrij gevestigde hulpverleners of externe hulpverleners die deel uitmaken van een groepspraktijk of instelling. EuroPsyche heeft hiertoe een raamovereenkomst gesloten met deze hulpverleners. Thans telt EuroPsyche 1200 contractueel aan haar verbonden hulpverleners.
c. Een cliënt gaat zowel met de hulpverlener als met EuroPsyche een behandel¬overeenkomst aan en machtigt EuroPsyche door middel van een akte van cessie tot de afhandeling van de zorgkosten met zorgverzekeraars.
d. EuroPsyche declareert de zorg bij de verschillende zorgverzekeraars, waaronder CZ. EuroPsyche is voor CZ een “niet-gecontracteerde” instelling, waaraan CZ de verleende zorg in geval van een naturapolis voor 75% vergoedt. Van deze 75% mag EuroPsyche op basis van de raamovereenkomst 17% behouden. Dit is de financiële basis van haar organisatie. De resterende 83% betaalt EuroPsyche door aan de betreffende hulpverlener.
e. De verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekering Natura en Aanvullende Verzekeringen van CZ omvatten de navolgende artikelen, waarvan de relevante tekst luidt:
A.3. AARD, INHOUD EN OMVANG VAN UW VERZEKERING
(..)
A. 3.2 Inhoud en omvang van zorg
In deze verzekeringsvoorwaarden hebben wij omschreven op welke dekking u recht hebt. De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Verzekerd is die zorg die onder de dekking van uw verzekering valt en waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen.
(…)
B.27. SPECIALISTISCHE GGZ
In dit artikel staan de voorwaarden voor specialistische geestelijke gezondheidszorg (specialistische GGZ). In dit artikel staan niet de voorwaarden voor eerstelijn psychologische zorg. Deze staan in artikel B.26.
Wij maken een verschil tussen:
- specialistische GGZ met opname (artikel B.27.1)
- specialistische GGZ zonder opname (artikel B.27.2)
(…)
B.27.2.1 Omschrijving van de zorg
De zorg omvat specialistische geestelijke gezondheidszorg (specialistische GGZ) zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden, zonder dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medische zorg) plaatsvindt. Onder deze specialistische geestelijke gezondheidszorg verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) en specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen.
De zorg omvat tevens:
a. de psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie;
b. andere specialistische GGZ zonder opname;
c. de verpleging, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen.
B.27.2.2. Voorwaarden
De voorwaarden om voor de zorg in aanmerking te komen, zijn verschillend voor:
- psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie (artikel B.27.2.1.a.) en
- andere specialistische GGZ zonder opname (niet psychotherapie en niet (langdurige) psychoanalytische psychotherapie0 artikel B.27.2.1.b).
Hierna worden per categorie de voorwaarden genoemd waaraan moet zijn voldaan om recht op de zorg te hebben.
B.27.2.2.1. Psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie
Zorgadvies en akkoordverklaring
(..)
Verwijzing
U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, een ander medisch specialist, Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg of een bedrijfsarts. De bedrijfsarts kan niet verwijzen als sprake is van (langdurige)psychoanalytische psychotherapie. (…)
Voorschrift
De zorg is voorgeschreven door een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut of klinisch psycholoog.
Zorgverlener/leverancier
Een psychiater, zenuwarts, psychisch therapeut of klinisch psycholoog of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de psychotherapie.
Plaats
(….)
B.27.2.2.2 Andere specialistische GGZ zonder opname
Verwijzing
U bent verwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, bedrijfsarts of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg. (…)
Voorschrift
De zorg is voorgeschreven door een psychiater of zenuwarts
Zorgverlener/leverancier
Een psychiater, zenuwarts of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de zorg.
Plaats
(….)
f. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft met betrekking tot de tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg regels vast gesteld inhoudende aan wie, door wie of op welke wijze, onder welke voorwaarden of met in achtneming van welke voorschriften of beperkingen een tarief in rekening kan worden gebracht. De NZa verwijst in de circulaire “Regeling NR/CU-508” naar Spelregels DBC-registratie.
g. DBC staat voor diagnosebehandelcombinatie en beschrijft met vier codes (zorgtype, zorgvraag, diagnose, behandeling) met welke klachten een cliënt bij een GGZ-instelling aanklopt en op welke wijze de cliënt zal worden behandeld. Binnen een DBC kunnen verschillende hulpverleners de tijd schrijven die zij besteden aan het verlenen van zorg.
h. De DBC-spelregels bepalen onder meer:
1) welke hulpverlener bevoegd is om een DBC te typeren (dus de vier codes te combineren)
2) welke hulpverlener een DBC mag openen en sluiten
3) welke hulpverlener activiteiten en verrichtingen mag registreren in een DBC.
i. Op pagina 4 van de DBC-spelregels (versie 20101018, met ingangsdatum 1 januari 2011) staat omschreven welke hulpverlener bevoegd is om een DBC te typeren:
“Alle in de wet BIG geregistreerde beroepen (professionals) die bevoegd en bekwaam zijn om patiënten te classificeren volgens de DSM-IV en die in de DBC-beroepentabel staan, kunnen patiënten typeren met behulp van de typeringslijst. Degene die de zorgvraag en de diagnose van de patiënt typeert is hoofdbehandelaar van de betreffende DBC. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor het volledig en juist invullen van de DBC-typering. Elke instelling of praktijk bepaalt zelf welke professionals als hoofdbehandelaar in het kader van de DBC GGZ-systematiek worden aangewezen.”
j. Tot begin 2012 heeft CZ de door EuroPsyche gedeclareerde zorg vergoed.
k. Bij brief van 8 februari 2012 heeft CZ aangegeven dat er twijfels zijn over de werkwijze van EuroPsyche en toegelicht dat zij eerst wil toetsen of alle openstaande facturen voldoen aan haar polisvoorwaarden en aan de DBC-spelregels voordat deze zullen worden uitbetaald. Daarnaast zal CZ ook de doelmatigheid van de zorg toetsen en heeft CZ in dat kader inzage verzocht in de volgende gegevens:
- verwijsbrief en vraagstelling aan de hoofdbehandelaar
- naam en kwalificatie hoofdbehandelaar
- diagnose DSM IV met wijze waarop diagnose is gesteld
- behandelplan met einddoel(en) van de behandeling
- naam en kwalificatie van de medebehandelaar
- uitkomst van de behandeling, verslaglegging en rapportage aan verwijzer
- wijze waarop de behandeling is gedeclareerd conform de DBC richtlijn.
Tot slot heeft CZ aangegeven een steekproef te overwegen van dossiers over de periode 2008 tot heden.
l. Bij brief van 17 februari 2012 heeft EuroPsyche zich tegen de twijfels van CZ verzet en verzocht om een spoedoverleg.
m. Op 23 februari 2012 heeft een overleg plaatsgevonden tussen EuroPsyche, CZ en nog vijf andere zorgverzekeraars, waarbij de zorgverzekeraars vragen konden stellen aan EuroPsyche over de werkwijze en de inrichting van de organisatie. Partijen kwamen overeen dat EuroPsyche een voorstel zou doen over de wijze waarop een controle van haar dossiers zou kunnen plaatsvinden.
n. Vervolgens hebben partijen afspraken gemaakt over de wijze van onderzoek. CZ heeft op 26 april 2012 als resultaat van dit onderzoek een rapportage uitgebracht getiteld: “Onderzoeksbevindingen Dossieronderzoek Stichting EuroPsyche”, waarin ondermeer is vermeld:
“1.1 Aanleiding
Bij CZ zijn via verzekerden en via de media signalen binnengekomen over de werk- en declaratiewijze van Stichting EuroPsyche. Het aantal signalen was dermate groot dat CZ onderzoek heeft uitgevoerd naar internetsites van aanbieders die via Stichting EuroPsyche werken. De uitkomsten van dit onderzoek en de explosieve groei van declaraties is voor CZ aanleiding geweest om een verdere risicoanalyse/verkennend onderzoek uit te voeren.
Op basis van de risicoanalyse/het verkennend onderzoek is er bij CZ twijfel ontstaan aan de werk- en declaratiewijze van Stichting EuroPsyche op de volgende onderdelen:
1. Treedt Stichting EuroPsyche op als hoofdbehandelaar zoals bedoeld in de spelregels DBC-registratie GGZ?
2. Voldoet iedere bij de behandeling betrokken behandelaar qua kwalificatie aan de voorwaarden zoals die zijn vastgelegd in de spelregels DBC-registratie GGZ?
3. Kan de geleverde zorg gekwalificeerd worden als zorg die in het kader van de tweedelijns GGZ geleverd kan worden?
4. Is de kwaliteit van de behandeling voldoende gewaarborgd? Op welke wijze?
(…)
Hoofdstuk 3 Dossieronderzoek - resultaten
3.1 Inleiding resultaten
Samengevat volgen hieronder de uitkomsten met de beantwoording van de vraagstelling vanuit het stroomschema.
Het blijkt dat in veel gevallen dossiers op verscheidene punten zijn afgewezen. Het aantal aan de medisch adviseur voorgelegde dossiers is 37.
3.2 Resultaten dossiercontrole
Aantal nota’s gecontroleerd
Reden afwijzing
3.3 Toelichting resultaten dossiercontrole
3.3.1. Toelichting C. Beoordelen behandelaren
Hoofdbehandelaren
Het blijkt dat de volgende behandelaren vanuit Stichting EuroPsyche hebben geacteerd als hoofdbehandelaar.
Functie hoofdbehandelaar
Uit deze rij professionals is een psychiater/psychotherapeut conform polisvoorwaarden CZ gerechtigd om als hoofdbehandelaar op te treden en een indicatie te stellen. Dit leidt tot een maximaal accorderingspercentage van 3,6%.
Het is opvallend dat Stichting EuroPsyche toestaat dat ook een alternatief genezer, een orthopedagoog en een vaktherapeut kan optreden als hoofdbehandelaar en een diagnose kan stellen.
Nevenbehandelaren
Er komen diverse beroepsgroepen die geen deel uitmaken van de CONO beroepenlijst voor bij de gegeven behandelingen. Het betreft bijvoorbeeld maatschappelijk werkenden, natuurgeneeskundigen, haptotherapeuten, orthopedagogen, psychologen (NIP), therapeuten (NAP) en hypnotherapeuten. Behandeling door deze beroepsgroepen voldoet niet aan de criteria. Dit leidt tot een afwijzing.
3.3.2 Toelichting F. Inhoudelijke beoordeling
Om de beoordelingscriteria transparant te maken, is hieronder een opsomming gegeven van afwijzingsgronden. Dit is geen limitatieve opsomming.
• Een aantal dossiers is inhoudelijk afgewezen omdat het zorg betreft die als eerstelijns zorg (eenvoudige problematiek, korte begeleidingsduur) kan worden gekwalificeerd. Een tweedelijns traject is hierbij onnodig kostbaar en daarom ondoelmatig.
• Verwijzing betreft verwijzing naar Eerstelijns psychologische zorg.
• Overige zorgvragen (geen GGZ), zoals coaching, indicatiestelling, etc.,
• Onvoldoende kwalificaties behandela(a)r(en).
• Onvoldoende afstemming behandeling (ondoelmatige zorg).
3.3.3 Toelichting G, Doelmatigheid (beoordeling directe/indirecte tijd)
Gem. directe tijd
Berekening van het gemiddelde van de verhouding indirecte ten opzichte van directe tijd leidt tot een percentage van 60% directe tijd gemiddeld per voorgelegd dossier vanuit Stichting EuroPsyche. Dit toont aan dat is afgeweken van de eigen norm zoals gedefinieerd in kwaliteitshandboek van EuroPsyche, en dat in dit kader de gemiddelde behandeling op de grens zit van (on)doelmatigheid. Hieruit is op te maken dat per saldo een aanzienlijk deel van de behandelingen niet aan dit doelmatigheidscriterium voldoet.
3.4 Uitkomsten telefonische enquête
In totaal zijn er 42 verzekerden telefonisch benaderd. 38 Verzekerden hebben meegewerkt aan het onderzoek.
Verzekerden zijn de volgende vragen gesteld:
1. Door wie bent u voor bovenstaande behandeling doorverwezen?
a. Naar wie bent u doorverwezen?
2. Welke behandelaar heeft de diagnose bij u gesteld?
3. Wie heeft de diagnose met u besproken?
4. Wie heeft het behandelplan opgesteld?
5. Door wie bent u behandeld en bij welke praktijk?
6. Wilt u uitleggen wat voor behandeling u heeft gehad? Zo ja: kunt u dit in uw eigen woorden uitleggen?
7. Welke behandelaar heeft na afloop van de behandeling het eindgesprek met u gehouden?
8. Bent u bekend met Stichting EuroPsyche?
a. Zo ja, wat voor rol had Stichting EuroPsyche bij uw behandeling?
b. Hoe bent u in contact gekomen met Stichting EuroPsyche?
9. Mogen wij u voor aanvullende informatie nogmaals benaderen?
De bevindingen uit de telefonische enquête: het merendeel van de patiënten is behandeld door een SPV-er, psycholoog of een GZ-psycholoog. De hoofdbehandelaar is in de meeste gevalleen een SPV-er, een psycholoog of een GZ-psycholoog. 45% Van de geënquêteerden geeft aan Stichting EuroPsyche niet te kennen. Daarnaast geeft 72% van de geënquêteerden (13 personen) aan dat Stichting EuroPsyche geen rol heeft gehad tijdens de behandeling van de patiënt.
EuroPsyche stelt dat zij bij de behandeling is betrokken als instelling voor GGZ. Uit de telefonische enquête blijkt dat de naam EuroPsyche veelal slechts bekend is in het kader van de akte van cessie. Als behandelaren worden in deze enquête de als zelfstandig gevestigde en als zodanig opererende behandelaren genoemd.
Zie bijlage 2 voor de volledige uitkomsten van de enquête.
Hoofdstuk 5 Conclusies en aanbevelingen
5.1 Conclusie
Op basis van de bevindingen is een tussenrapportage opgesteld.
De conclusie van het dossieronderzoek, de telefonische enquête en de beoordeling van het kwaliteitshandboek is dat de hulpverlening vanuit Stichting EuroPsyche niet voldoet aan de richtlijnen, de DBC spelregels en de polisvoorwaarden vanuit CZ. Dit betekent dat er vanuit de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde polisvoorwaarden CZ geen vergoedingsgrond is voor de vanuit Stichting EuroPsyche verleende zorg.
De bevindingen van de telefonische enquête passen niet bij de rol die EuroPsyche zich aanmeet als instelling voor GGZ. Dan zouden namelijk vrijwel alle geïnterviewden EuroPsyche als behandelend instituut noemen en een rol van EuroPsyche in de behandeling kunnen omschrijven
5.2 Goedgekeurde en afgekeurde bedragen
Aantal gecontroleerde nota’s
* Bedrag goedgekeurd/betaald is het totaalbedrag van de goedgekeurde/betaalde nota’s. Er is bij deze berekening geen rekening gehouden met het zogenaamde restitutietarief dat CZ hanteert.
5.3 Aanbevelingen
Gezien de uitkomsten van de controle zijn wij van mening dat er ook over de voorliggende periode, namelijk 2008 tot en met 2011, een dossiercontrole moet worden uitgevoerd. “
4. De beoordeling
4.1. Ontvankelijkheid
CZ c.s. stellen dat EuroPsyche geen vorderingsrecht heeft jegens gedaagden sub 2 en 5, omdat deze gedaagden slechts aanvullende verzekeringsovereenkomsten aanbieden en geen zorgverzekeringsovereenkomsten. Nu die stelling onbestreden is gebleven zal EuroPsyche in haar vorderingen jegens gedaagden sub 2 en 5 niet ontvankelijk worden verklaard.
4.2. De stellingen van EuroPsyche
4.2.1. EuroPsyche grondt haar vorderingen op de stelling dat CZ onrechtmatig jegens haar handelt door eerst een aantal jaren de door EuroPsyche ingediende declaraties te honoreren en nu ineens op basis van nieuwe argumenten de betalingen te staken.
Volgens EuroPsyche stelt CZ ten onrechte als voorwaarde voor goedkeuring dat de zorg wordt voorgeschreven en verleend door een psychiater of zenuwarts (artikel B.27.2.2.). EuroPsyche zou met betrekking tot het declareren van zorg niet gehouden zijn aan de polisvoorwaarden van CZ, aangezien de Zorgverzekeringswet leidend is voor de omvang van het basispakket. Ook stelt EuroPsyche dat het beding in artikel B27.2.2.2. van de polisvoorwaarden van CZ dat de tweedelijnszorg moet zijn voorgeschreven door een psychiater of zenuwarts, nietig dan wel vernietigbaar is op grond van artikel 3:40 BW Pro, omdat dit beding in strijd is met de Zorgverzekeringswet en het Besluit Zorgverzekering. EuroPsyche sluit niet uit dat dit beding er bij de toetsing door de NZa van de polisvoorwaarden van CZ door heen is geglipt.
Daarnaast stelt Europsyche zich op het standpunt dat dit beding onredelijk bezwarend is omdat het tot gevolg heeft dat de zorg veel te duur wordt als alle patiënten een psychiater moeten zien en alleen een psychiater de hoofdbehandelaar kan zijn. De voorwaarde dat er altijd face-to-face contact moet zijn tussen de psychiater en de patiënt is praktisch niet te vervullen, ook niet door andere GGZ-instellingen, aldus EuroPsyche. Hiertoe voert zij aan dat indien CZ deze voorwaarde ook aan de bestaande GGZ-instellingen zou hebben gesteld, iedere instelling inmiddels haar deuren wel had kunnen sluiten, omdat in geen enkele GGZ-instelling alle cliënten worden gezien door een psychiater.
4.2.2. EuroPsyche stelt zich op het standpunt dat volgens de NZa voor de GGZ geldt dat iedere BIG-geregistreeerde zorgverlener die tevens staat vermeld in de CONO-beroepenstructuur een DBC mag openen als hij bevoegd en bekwaam is om een patiënt te typeren en dat er geen spelregel is die beschrijft wie een DBC mag openen en wie niet. Wel is omschreven dat de hoofdbehandelaar bij het afsluiten van de DBC expliciet zijn goedkeuring dient te geven (pagina 9). In bijlage V van de DBC-spelregels is een beroepentabel opgenomen. Alle beroepen die daarin voorkomen zijn bevoegd om verleende zorg te registreren. In de beroepentabel is onder meer opgenomen: artsen, psychiaters, psychotherapeuten, psychologen, GZ- psychologen, verpleegkundigen, sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen (SPV’ers), GGZ verpleegkundig specialisten, vaktherapeuten en maatschappelijk werkers.
EuroPsyche stelt dat zij overeenkomstig de DBC-spelregels BIG-geregistreerde hulpverleners, die volgens zichzelf en naar de mening van EuroPsyche bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te typeren, aanmerkt als hoofdbehandelaar en de DBC laat openen. De deskundigheid stelt EuroPsyche vast op basis van het opleidingsniveau, de werkervaring en aanbevelingen door vorige werkgevers of psychiaters, GZ-psycholoog of psychotherapeut waar de zorgverlener mee samenwerkt. Met SPV-ers die voldoende bekwaam zijn is overeengekomen dat zij dienen deel te nemen aan een multidisciplinaire intervisiegroep. Indien een SPV’er werkzaam is binnen een praktijk of instelling is een multidisciplinair overleg (MDO) een gegeven.
EuroPsyche betwist dat zij zorg zou laten uitvoeren door een alternatieve therapeut dan wel door een fysiotherapeut en stelt dat het met betrekking tot de fysiotherapeut gaat om zogenoemde ECP-houders (die een extra opleiding hebben gevolgd vergelijkbaar met een psycholoog), die lid zijn van de beroepsgroep NAP en te allen tijde samenwerken met een psychiater die eindverantwoordelijke is voor het vaststellen van het behandelplan en de behandeling. Tussen de ECP-houder en de psychiater vindt ook regelmatig intern overleg en intervisie plaats, in welk kader EuroPsyche verwijst naar haar kwaliteitshandboek waarin deze werkwijze is toegelicht.
Binnen de GGZ wordt met betrekking tot de eindverantwoordelijke en de regiefunctie gesproken van de grote vier, waarmee de psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog en GZ-psycholoog worden bedoeld. In de groepspraktijken en instellingen die met EuroPsyche een raamovereenkomst hebben gesloten en alwaar een van de grote 4 werkzaam is, blijven deze disciplines eindverantwoordelijke van het behandeltraject. Eén van de grote vier wordt vanuit MDO betrokken bij de diagnosestelling, de voortgang van de behandeling en de afsluiting daarvan. Het is voldoende als een psychiater, psychotherapeut, klinisch psycholoog of GZ-psycholoog eindverantwoordelijke is voor de verleende zorg. Er is geen papieren hoofdbehandelaar. Degene die typeert heeft ook de hoofdregie van de behandeling.
4.2.3. Ten aanzien van de door CZ vereiste verwijsbrieven stelt EuroPsyche dat deze in alle 152 dossiers aanwezig waren. Zij erkent dat in een aantal verwijsbrieven de doorverwijzer heeft verwezen naar de eerstelijns GGZ of de psycholoog, maar zij stelt dat dit met name is te wijten aan de onduidelijke eisen waaraan een verwijsbrief moet voldoen en aan de onwetendheid van de doorverwijzer welke type zorg geïndiceerd is, en dat dit alles EuroPsyche niet kan worden tegengeworpen.
4.2.4. Het spoedeisend belang bij de vorderingen is door EuroPsyche als volgt onderbouwd. Op dit moment staat een bedrag van circa EURO 750.000,-- aan verleende zorg uit en op EuroPsyche rust een verplichting tot doorbetaling van genoemd bedrag minus 17% aan de hulpverleners op het moment dat aan haar wordt uitbetaald. EuroPsyche heeft moeten interen op haar reserves om te kunnen voldoen aan haar verplichtingen betreffende scholing, nascholing en salarissen. Voor de professionele circa 1200 bij haar aangesloten hulpverleners is het einde in zicht, terwijl EuroPsyche voor de maand mei de salarissen voor haar acht personeelsleden niet meer kan betalen. Gelet op het feit dat betaling van een DBC pas achteraf plaatsvindt en dat de looptijd van een DBC maximaal een jaar bedraagt, is er voor een aanzienlijk bedrag werk onderhanden, welk bedrag EuroPsyche schat op 10 tot 20 miljoen Euro.
4.2.5. EuroPsyche stelt dat zij als proefkonijn wordt gebruikt omdat zij als eerste wordt gestraft met een staking van de uitbetalingen, terwijl de andere instellingen op dezelfde manier handelen.CZ heeft deze praktijk niet tevens onderzocht bij de andere instellingen die op een gelijke wijze opereren. CZ legt ten onrechte een sanctie op omdat deze wijze van werken binnen de hele range gebruikelijk is. EuroPsyche heeft een gelijke wijze van werken als bij reguliere instellingen.
4.2.6. Ten aanzien van het aanbod van CZ om vooraf te laten bezien of een dossier voor vergoeding in aanmerking komt is EuroPsyche van mening dat CZ ten onrechte een machtiging vereist om inzage te hebben in alle volledige medische dossiers. Dit is niet nodig, want er zijn goede mensen bezig en er is geen sprake van fraude.
4.2.7. EuroPsyche betwist dat er geen sprake zou zijn van doelmatige zorg omdat zij niet voldoet aan de verhouding van directe en indirecte tijd van 70/30% zoals zij in haar eigen kwaliteitshandboek heeft vermeld in het geval van een ideaal dossier. Zij stelt dat nadien is gebleken dat en waarom die verhouding in de praktijk niet haalbaar is, ondermeer door het feit dat contact met ouders, reistijd, diagnostiek en het afsluiten als indirecte tijd worden aangemerkt.
4.2.8. Samenvattend stelt EuroPsyche dat CZ onrechtmatig handelt door vergoeding van de 152 declaraties aan EuroPsyche te weigeren, omdat in alle dossiers van EuroPsyche een verwijsbrief aanwezig is, in alle dossiers de hoofdbehandelaar BIG-geregistreerd is en de medebehandelaren CONO-herleidbaar zijn, en blijkt dat er overleg is geweest tussen de hoofdbehandelaar en medebehandelaar en in alle dossiers sprake is van een zorgvraag die een tweedelijns-GGZ behandeling behoeft.
4.3. De stellingen van CZ
4.3.1. Volgens CZ is de kern van de zaak de vraag of de bij haar verzekerde cliënt ( die via een akte van cessie zijn eventueel recht op vergoeding van een declaratie heeft overgedragen aan EuroPsyche) op grond van de voorwaarden van de door hem met CZ gesloten zorgverzekeringsovereenkomst recht heeft op vergoeding van de genoten zorg.
De door EuroPsyche gekozen benadering, waarbij beslissend zou zijn of de dossiers van EuroPsyche aan de DBC-spelregels voldoen, is dan ook volgens CZ niet juist. De vraag moet zijn of de door EuroPsyche geleverde zorg krachtens de polisvoorwaarden van CZ voor vergoeding in aanmerking komt. CZ licht toe dat zij vergoeding van door EuroPsyche ingediende declaraties weigert omdat -kort gezegd- EuroPsyche voor zorg die is geleverd door niet-psychiaters facturen in rekening heeft gebracht alsof die zorg wel door psychiaters is verleend.
4.3.2. CZ betwist dat haar polisvoorwaarden in strijd zijn met de wet en voert hiertoe aan dat deze polisvoorwaarden -met toepassing van artikel 25 van Pro de Zorgverzekeringswet (Zvw)- door haar zijn voorgelegd aan en goedgekeurd zijn door de NZa. Daarmee staat naar stelling van CZ vast dat de vergoeding van de zorg, zoals die in artikel B.27.2.2.2 van de polisvoorwaarden is geformuleerd, voldoet aan de vereisten van dekking conform artikel 10 van Pro de Zvw.
4.3.3. CZ stelt dat zij na het onderzoek tot de conclusie is gekomen dat slechts 2 van de 281 onderzochte door EuroPsyche gedeclareerde facturen voor vergoeding in aanmerking komen en verwijst voor de onderbouwing van die afwijzing naar haar rapport van 26 april 2012. Daaruit blijkt dat 38 van de 281 declaraties zijn afgewezen omdat er geen of een onjuiste verwijzing was. Voorts blijkt dat er in 274 gevallen van de 281 declaraties sprake was van hoofdbehandelaren die de diagnosestelling deden, maar niet voldoen aan de juiste kwalificatie als genoemd in de polisvoorwaarden van CZ. Daarin heeft CZ de natuurlijke personen van de hoofdbehandelaars beperkt tot psychiaters, zenuwartsen, psychotherapeuten en klinisch psychologen. De eerste twee worden genoemd in artikel B.27.2.2.2. en de laatste twee in artikel B.27.2.2.1 (psychotherapie).
4.3.4. Ten aanzien van de eis dat een hoofdbehandelaar een psychiater of zenuwarts zou moeten zijn, stelt CZ dat de NZa wel degelijk stelt dat de psychiater altijd contact zou moeten hebben met de patiënt zoals blijkt uit bladzijde 6 van de DBC-spelregels. CZ erkent dat een hoofdbehandelaar een nevenbehandelaar kan inschakelen, maar stelt dat die nevenbehandelaar dan wel moet voorkomen op de CONO beroepenlijst (bijlage VI bij de Spelregels). CZ stelt dat uit onderzoek blijkt dat 30 nevenbehandelaars niet de juiste kwalificatie hadden. Daar komt bij dat het de bedoeling is dat de hoofdbehandelaar het grootste gedeelte van de behandeling zelf uitvoert en geldt sinds kort voor vrijgevestigde zorgaanbieders de ongeschreven norm dat zij minimaal 80% van de zorg zelf moeten verlenen. Dit blijkt uit de ZN (Zorgverzekeraars Nederland)-circulaire ZN-11-98-crhe1 van 12 september 2011.
Niet aanvaardbaar is dat de behandeling (nagenoeg) geheel door de nevenbehandelaar plaats vindt en dat de hoofdbehandelaar alleen op papier fungeert. In dat geval is sprake van “een wassenneusconstructie”en bovendien ziet de verleende zorg dan niet op behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen. In de ZN-circulaire ZN-11-97-crhe1 van 6 september 2011 wordt duidelijk aangegeven dat –ongeacht of er sprake is van een gekwalificeerde hoofdbehandelaar- wel altijd sprake moet zijn van tweedelijns GGZ-zorg (blz. 2)
4.3.5. CZ betwist dat EuroPsyche vergeleken kan worden met andere GGZ-instellingen, omdat EuroPsyche niet een instelling is waarbinnen zorgverleners werken. De bij EuroPsyche aangesloten zorgverleners betreffen vrij gevestigde hulpverleners, zodat er geen sprake is van een gezagsverhouding. Dit kan worden afgeleid uit de raamovereenkomst, considerans, bladzijde 1:“De opdrachtnemer vult naar eigen inzicht het behandelplan in en voert deze onder eigen verantwoordelijkheid als zorgaanbieder uit tegen de hier verderop genoemde condities en artikel 3 lid Pro 1 : “Opdrachtnemer voert de werkzaamheden naar eigen inzicht uit en deelt deze in.”
Uit de telefonische enquête van CZ blijkt dat 45% van de ondervraagde patiënten aangaf EuroPsyche niet te kennen en 72% aangaf dat EuroPsyche geen rol heeft gehad tijdens de behandeling.
De door EuroPsyche gestelde behandelingsovereenkomst die ook zij met de patiënten zou hebben gesloten zijn in de medische dossiers niet aangetroffen.
4.3.6. CZ stelt dat gebleken is dat in vele dossiers sprake is van niet doelmatige zorg, terwijl doelmatige zorg wel een vereiste is, zoals valt af te leiden uit artikel A.3.2. van de polisvoorwaarden van CZ en de toelichting op dat artikel. CZ erkent dat EuroPsyche goedkoper is dan andere zorgaanbieders, maar stelt dat de zorg die door een nevenbehandelaar wordt geleverd normaliter niet voor vergoeding op grond van de Zvw en de polisvoorwaarden in aanmerking komt. Door een papieren hoofdbehandelaar te introduceren zou voor die zorg een specialistisch uurtarief in rekening kunnen worden gebracht. Indien die aanspraak wel zou bestaan, dan is de Nederlandse maatschappij per saldo duurder uit. CZ verwijst naar een recent advies over deze problematiek dat het College voor zorgverzekeringen in het Rapport Geneeskundige GGZ (deel 1) van 6 april 2012 (productie E) aan de minister van VWS heeft geschreven (blz. 7):
“Bij deze mogelijkheid van ‘andere’ aanbieders/zorgverleners wijst het CVZ op het volgende. Inzet van hulppersoneel onder verantwoordelijkheid van de behandelaar zou kunnen leiden tot zorg die minder kost, maar dat er sprake is van lagere kosten is niet gebleken. De behandelaar declareert alsof deze de zorg zelf heeft verleend. Per saldo leidt dit tot het leveren van meer zorg en meer kosten. Belangrijker nog dan de kosten vindt het CVZ dat de zorg geleverd moet worden door de juiste persoon. Het lijkt dat met de nu gesignaleerde mogelijkheden verzekeraars geen zich hebben op wie de zorg verleent.”
4.3.7. De gedekte zorg is, zo stelt CZ, omschreven in artikel B.27.2.1. van de polisvoorwaarden. Daaruit volgt dat vereist is dat het moet gaan om specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen, zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden. Die zorg kan worden gesplitst in psychotherapie en ander specialistische GGZ zonder opname. EuroPsyche heeft zorg op grond van deze laatste categorie gedeclareerd. In artikel B.27.2.2.2. is vermeld dat de zorg moet worden voorgeschreven door een psychiater of zenuwarts en dat een psychiater, zenuwarts of instelling voor medisch specialistische zorg de zorg verleent.
4.3.8. CZ betwist dat de eis in haar polisvoorwaarden dat voorschrift en behandeling voor tweedelijns GGZ-zorg altijd dient te geschieden door een psychiater of zenuwarts nieuw is.
CZ stelt aan EuroPsyche geen strengere of andere eisen.
CZ licht toe dat zij er niet eerder van op de hoogte was dat het merendeel van de door EuroPsyche ingediende declaraties niet aan die voorwaarde voldeden. CZ stelt dat, indien inderdaad sprake is van regelmatig multidisciplinair overleg zoals EuroPsyche stelt, in de dossiers terug zou moeten kunnen worden gevonden dat en wanneer dit overleg heeft plaats gevonden en wat er is besproken. EuroPsyche legt thans slechts één voorbeeld over van een praktijk met 10 personen, maar de vraag is of dit soortoverleg bij alle hulpverleners plaats vindt, met name in het geval van ZZP-ers. Uit de dossiers blijkt dat slechts drie vragen zijn gesteld aan de hoofdbehandelaar zonder dat de hoofdbehandelaar de patiënt zelf ziet. De hoofdbehandelaar neemt dus een beslissing aan de hand van uitsluitend informatie die wordt verstrekt door een hulpverlener. Er is geen sprake van structurele behandeling door een psychiater.
4.3.9. CZ stelt dat EuroPsyche de eerste instelling is die wordt onderzocht. CZ zal ook bij andere instellingen steekproeven doen en eveneens sancties laten volgen indien niet is voldaan aan de polisvoorwaarden. Van de wijze van declareren van andere instellingen is nog niets bekend. Anderen worden op gelijke voet behandeld. De stelling van EuroPsyche dat de wijze waarop zij ter zake groepspraktijken declareert gebruikelijk is en ook wordt gehanteerd door andere GGZ-instellingen betwist CZ bij gebrek aan wetenschap. Zij stelt dat zij dit gaat onderzoeken, en daarom nu nog niet weet of dit zo is. Het is CZ inmiddels duidelijk dat er meerdere aanbieders zijn met een soortgelijke constructie als EuroPsyche. CZ zal ook de declaraties en onderliggende dossiers van die andere aanbieders onderzoeken.
4.4. De voorzieningenrechter overweegt als volgt:
4.4.1. De vordering sub 1 strekt tot veroordeling van gedaagden om 152 ingediende declaraties te voldoen. Het betreft dus geldvorderingen in kort geding. De individuele vorderingen zijn niet gespecificeerd. De onderscheiden declaraties zijn niet overgelegd.
Kennelijk maken de 152 nota’s deel uit van de 281 door CZ gecontroleerde nota’s.
Partijen hebben zich beide beperkt tot de algemene geschilpunten die bij de individuele declaraties spelen. Daarop zal eerst worden ingegaan.
Op individuele declaraties is pas zeer kort voor de zitting ingegaan door EuroPsyche, door overlegging van haar productie 24. Ter zitting is deze productie, die zeer moeilijk leesbaar is, slechts deels en zeer oppervlakkig besproken. Dit maakt het voor de voorzieningen¬rechter onmogelijk om enige beoordeling te geven van enige individuele declaratie.
Voor toewijzing van een geldvordering in kort geding is vereist dat in hoge mate waarschijnlijk is dat de bodemrechter, later oordelend, ten minste het bedrag zal toewijzen, dat bij toewijzing van de vordering een spoedeisend belang bestaat terwijl er voorts geen sprake mag zijn van een onaanvaardbaar risico van onmogelijkheid tot terugbetaling. Dit laatste vergt een belangenafweging waarbij in een zaak als deze mede betrokken moet worden het algemene belang van continuïteit van zorgverlening en de medeverantwoordelijkheid daarvoor bij zorgverzekeraars in het vergoedingenstelsel.
4.4.2. Met juistheid stelt CZ dat de kernvraag is of de verzekerde op grond van de gesloten zorgverzekeringsovereenkomst recht heeft op vergoeding van de genoten zorg.
4.4.3. De stelling van Europsyche dat de ingeroepen polisvoorwaarde B 27.2.2.2. onverbindend is wegens strijd met de zorgverzekeringswet is voorshands niet aannemelijk en wordt verworpen. Onweersproken heeft CZ gesteld dat de NZa de polisvoorwaarden heeft getoetst aan deze wet, conform haar opdracht, en dat de voorwaarden deze toets hebben doorstaan. Dat er bij de toetsing door de NZa van de polisvoorwaarden mogelijk een foutje is opgetreden of dat deze betreffende voorwaarde door de toetsing is heen geglipt, zoals EuroPsyche stelt, is in zijn algemeenheid al niet aannemelijk. Te minder aannemelijk is dit in het licht van de door CZ ingeroepen passage uit het overgelegde Advies Taakherschikking in de tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg van januari 2012. (Productie F, pagina 25) Dit is een rapportage van de NZa. Daarin stelt de NZA dat zij weet dat de verzekeraars bij de inkoop van GGZ de groep hulpverleners die een DBC mag openen beperkt: ZN heeft dit in een schriftelijke reactie op het consultatiedocument nog eens bevestigd en gemeld dat zij op basis van kwaliteitsgronden de groep van behandelaren die een DBC kan openen sterk inperkt. Indien de NZa van oordeel zou zijn dat deze beperking zich niet verdraagt met de wet dan zou dit naar oordeel van de voorzieningenrechter zeker niet onvermeld zijn gebleven in dit advies. Er wordt echter niets over opgemerkt.
In dit kort geding dient er daarom voorshands vanuit te worden gegaan dat het betreffende beding in de polisvoorwaarden in een bodemprocedure stand zal houden.
4.4.4. Op basis van die voorwaarde B.27.2.2.2. kan CZ vergoeding van declaraties weigeren wegens onjuiste verwijzingen. CZ stelt dat uit het onderzoek is gebleken dat bij sommige declaraties sprake was van verwijzing naar eerstelijns GGZ behandeling. Ook stelt zij dat in 38 van de 281 declaraties die werden onderzocht er geen of een onjuiste verwijzing was. EuroPsyche erkent dat er doorverwijzingen waren naar de eerstelijns psycholoog of GGZ. Dit zou te wijten zijn geweest aan onwetendheid van de doorverwijzer welk type zorg geïndiceerd is en aan de onduidelijke eisen waaraan een verwijsbrief moet voldoen. Dit zou EuroPsyche niet kunnen worden tegengeworpen en zou volgens haar geen grond mogen zijn om verleende zorg niet te vergoeden. De voorzieningenrechter kan EuroPsyche hierin niet volgen. In ieder geval niet zonder nadere uitleg, maar die ontbreekt. Mogelijk bedoelt EuroPsyche dat er sprake is geweest van voor herstel of correctie vatbare foutjes. Maar dan zal toch eerst herstel dienen plaats te vinden en zal aan CZ een herbeoordeling moeten worden gevraagd. Bij de huidige stand van zaken valt niet in te zien waarom CZ hierin geen grond tot weigering van uitbetaling kan vinden.
4.4.5. Ook kan en mag CZ zich beroepen op de polisbepaling 27.2.2.2. waarin de eis wordt gesteld dat de verleende zorg is voorgeschreven door een psychiater of zenuwarts. CZ stelt dat uit haar onderzoek blijkt dat 271 behandelaren uit de onderzochte declaraties niet de kwalificaties hadden van psychiater. Europsyche erkent dat dit zo is. Haar stelling dat zij niet anders handelt dan anderen in het veld bevrijdt haar niet van de polisplicht en is dus enkel van belang voor eventuele coulancebetaling. Echter: een recht op coulance bestaat niet, hooguit een recht op gelijke behandeling in het kader van een coulancebeleid.
Bovendien is de stelling ook betwist en in dit kort geding niet voldoende aannemelijk gemaakt. In genoemd rapport Taakherschikking van de NZa wordt wel vermeld (pagina 8) :
“ Taakherschikking vindt momenteel al plaats. De mate waarin taakherschikking voorkomt is afhankelijk van de mate waarin er door veldpartijen actief op taakherschikking wordt gestuurd. De NZa ziet hier geen primaire rol voor zichzelf weggelegd, maar juist wel voor de zorgverzekeraar, in het kader van de zorginkoop, en/of de zorgaanbieder, in het kader van het vormgeven van de eigen bedrijfsvoering. Naast de mate van sturing door beide partijen afzonderlijk, zal ook de marktverhouding tussen beide partijen hierin een rol spelen.”
Dit citaat geeft wel enige steun aan de stelling van EuroPsyche, maar van belang is of deze veranderingen in het veld gecontroleerd door de Inspectie en met instemming van zorgverzekeraars, bijvoorbeeld bij wijze van experiment, plaatsvinden. Zolang dit laatste niet het geval is mag CZ de polisvoorwaarden hanteren. EuroPsyche heeft niet gesteld dat zij binnen een dergelijk experimenteel kader heeft gehandeld. Dan is het lot dat haar nu treft haar ondernemersrisico. Dat wordt ook niet anders indien inderdaad zou blijken dat breed in het veld zo wordt gehandeld. Als dit zo zou blijken te zijn is het aan CZ om haar beleidslijnen dan te bepalen. Daarvoor moet CZ tijd worden gegund.
4.4.6. CZ kan en mag zich ook beroepen op de eis in genoemde polisbepaling dat de zorg moet zijn verleend door een psychiater, zenuwarts of instelling voor medisch specialistische zorg. Op basis daarvan dient altijd een psychiater, vrijgevestigd dan wel in dienst van een instelling, als hoofdbehandelaar op te treden. Van de 281 door CZ onderzochte declaraties, was in 274 gevallen volgens CZ hieraan niet voldaan. Ook dit wordt voorshands niet dan wel onvoldoende betwist.
EuroPsyche stelt, samengevat, dat naar (de geest van) deze bepaling is gehandeld op een wijze die als “good practice “ kan worden aangemerkt.
Niet valt echter in te zien waarom CZ bij de nu voorliggende omstandigheden niet mag uitgaan van de opgegeven hoofdbehandelaar en betaling niet zou mogen weigeren wegens het niet voldaan zijn aan de eis in de polis. Ook hier geldt hetgeen in de vorige rechtsoverweging is geoordeeld.
4.4.7. De stelling dat CZ in strijd met het gelijkheidsbeginsel handelt door deze eisen alleen bij EuroPsyche te stellen en niet bij andere reguliere GGZ instellingen faalt. CZ stelt dezelfde eisen aan allen, zo stelt zij, maar kan niet alles tegelijk. Naar oordeel van de voorzieningenrechter moet CZ ruimte hebben voor het bepalen van haar eigen beleid bij de tijdsvolgorde waarin en de wijze waarop zij allen op deze eisen gaat toetsen. En ook voor het vormen van haar beleid naar aanleiding van de eventuele resultaten moet tijd worden gegund. Niet aannemelijk is dat CZ in deze aspecten tot heden onjuist heeft gehandeld.
4.4.8. Onbetwist is dat CZ declaraties ook mag toetsen aan artikel A.3.2 van de polisvoorwaarden, en in dat verband de verhouding tussen directe en indirecte tijd mag beoordelen. Vast staat dat pas sinds september 2011 voor vrijgevestigde zorgaanbieders de ongeschreven norm bestaat dat zij minimaal 80% van de zorg zelf moeten verlenen. CZ mag zich daarop oriënteren voor behandelingen die nadien zijn ingezet. Niet aannemelijk is gemaakt dat voor behandelingen die eerder zijn begonnen deze norm ook redelijk is. Wel kan aangenomen worden dat toepassing van de eigen norm van 70% als uitgangspunt juist is. Toetsing zal per declaratie moeten plaats vinden. De stellingname van EuroPsyche dat zich in de individuele dossiers bijzondere en deugdelijke redenen voordeden die leidden tot overschrijding van de indirecte tijd kan juist zijn. CZ mag afdoende uitleg vragen bij overschrijding van de 70% norm en betaling opschorten totdat deze is verstrekt.
4.4.9. Deze beoordelingen alleen reeds leiden er toe dat EuroPsyche op basis van de huidige feiten naar inschatting geen recht heeft op vergoeding van de vorderingen en dat er voorshands onvoldoende aanwijzing is dat uit hoofde van het gelijkheidsbeginsel in een eventueel nog te vormen coulancebeleid ooit aanspraak zal ontstaan op enige betaling voor dit “blok” van vorderingen.
4.4.10. Een voorlopige voorziening is dan alleen nog gerechtvaardigd wanneer ook ondanks de thans op deze gronden als uiterst gering ingeschatte kans op toewijzing in een bodemgeding toch zodanige belangen aanwezig zijn aan de zijde van EuroPsyche dat, alle betrokken belangen in aanmerking nemend, enige bevoorschotting op zijn plaats is.
Het belang aan de zijde van EuroPsyche: Vaststaat dat EuroPsyche van door CZ uitbetaalde declaraties, op grond van de afspraken met de hulpverleners, 17% verkrijgt. Daarvan betaalt zij de kosten van haar organisatie met acht werknemers. CZ weigert uitbetaling van declaraties tot een bedrag van € 713.377,50. EuroPsyche derft hierdoor 17% daarvan en is in liquiditeitsnood.
Echter: Indien EuroPsyche voor haar 1200 gecontracteerde hulpverleners waardevol is mag enige hoogstnoodzakelijke bevoorschotting van die zijde worden verwacht.
De stelling van EuroPsyche dat deze deelnemers door de opstelling van CZ failliet gaan is niet onderbouwd en in zijn algemeenheid ( nog) niet aannemelijk.
Daartegenover staat het belang dat CZ heeft bij naleving van haar polisbepalingen die dienen tot waarborgen van kwaliteit van de zorg en beheersing van de kosten daarvan. Hierbij moet de maatschappelijke context in aanmerking worden genomen. Het genoemde rapport van het College van Zorgverzekeringen van 6 januari 2012 “Geneeskundige GGZ” verwoordt die context. In hoofdstuk 2.b. wordt de kostenontwikkeling besproken. Het CVZ raamt een kostenstijging van 146% voor de te verzekeren GGZ in 2010 ten opzichte van 2000 (pagina 4). Het aandeel van de GGZ in de totale kosten van de te verzekeren zorg is in die periode gestegen van 8,7 % naar 10%. (pagina 5). Het rapport vermeldt op pagina 6:
“Sinds 2008 kan de tweedelijns GGZ ook worden aangeboden door niet-gebudgetteerde ( nieuwe, na 2008 toegelaten) instellingen. Het aantal niet-gebudgetteerde instellingen steeg van 16 in 2008 tot 58 in 2009 ( 262%) De kosten die de niet-gebudgetteerde instellingen genereren stegen van € 10,5 miljoen in 2008 tot € 51,7 miljoen in 2009 (392%).”
Van algemene bekendheid is het belang van kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Genoemde citaten vullen dit nader in.
Daarnaast staat dat de IGZ op verzoek van de Minister van VWS thans nog onderzoek doet naar de kwaliteit van handelen door EuroPsyche en het dus voor de hand ligt om ook deze rapportage af te wachten.
Deze algemeen-maatschappelijke belangen wegen op dit moment zwaarder dan dat van EuroPsyche als organisatie.
Evenmin is aannemelijk dat toekomstige noodzakelijke zorg in gevaar komt door de opstelling van CZ. De polisvoorwaarden zijn bekend. Niet aannemelijk is gemaakt dat het onmogelijk zou zijn om daaraan te voldoen. CZ heeft ook de mogelijkheid geboden om vooraf zekerheid van vergoeding te verkrijgen. Niet aannemelijk is gemaakt, onvoldoende is toegelicht, dat CZ daarbij onrechtmatige voorwaarden stelt.
4.4.11. Op de voornoemde gronden behoort de vordering sub 1 te worden afgewezen. De vordering sub 2 wordt afgewezen omdat CZ inmiddels een motivering heeft verstrekt en de vordering sub 3 wordt afgewezen omdat geen sprake is van gegronde vrees dat CZ in enig daarin genoemd aspect tekort schiet.
De vordering sub 4 wordt afgewezen omdat de voorzieningenrechter thans geen voorziening geraden acht.
De vorderingen 5 en 6 worden afgewezen als voortvloeisel van de andere afwijzingen.
5. De kostenveroordeling
EuroPsyche zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld.
De kosten aan de zijde van gedaagden worden begroot op:
- vast recht 575,00
- salaris advocaat 816,00
Totaal EUR 1.391,00
6. De beslissing
De voorzieningenrechter
6.1. verklaart EuroPsyche niet ontvankelijk in haar vorderingen jegens gedaagden sub 2 en 5;
6.2. weigert de jegens de overige gedaagden gevorderde voorzieningen;
6.3. veroordeelt EuroPsyche in de kosten van het geding deze voor zover aan de zijde van de wederpartij gevallen tot op heden begroot op EURO 1.391,00;
6.4. verklaart dit vonnis ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. Leijten en in het openbaar uitgesproken op 16 mei 2012 in aanwezigheid van de griffier mr. Van de Kreeke-Schütz.