Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 4247021 \ CV EXPL 15-10171 \ 512
uitspraak van
vonnis
in de zaak van
[eisende partij] , h.o.d.n. [handelsnaam]
wonende te [woonplaats]
eisende partij
gemachtigde mr. E. Aartsen
tegen
de naamloze vennootschap
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
VGZ Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Arnhem
gedaagde partij
gemachtigde mr. M.H.P. Claassen
Partijen worden hierna [eisende partij] en VGZ genoemd.
1.De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 19 juni 2015 met producties;
- de conclusie van antwoord met producties;
- de conclusie van repliek met producties;
- de conclusie van dupliek met producties.
2.De feiten
2.1.
[eisende partij] heeft op 28 oktober 2009 met de Stichting Europsyche (hierna: Europsyche) een raamovereenkomst ter behandeling van cliënten in de tweede lijn gesloten. Europsyche is een door de minister erkende GGZ-instelling.
2.2.
In het kader van deze raamovereenkomst heeft Europsyche [eisende partij] ingeschakeld voor het verlenen van gezinstherapie aan [Verzekerde] (hierna: [Verzekerde] ) in de periode van 17 oktober 2011 tot 5 juni 2012. Europsyche declareerde de zorgkosten rechtstreeks bij VGZ, zijnde de zorgverzekeraar van [Verzekerde] .
2.3.
In artikel 23 van Pro de Verzekeringsvoorwaarden van VGZ in zowel 2011 als 2012 staat, onder meer, het volgende:
“
Omschrijving
Omschrijving
U hebt recht op geneeskundige zorg zoals psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen deze plegen te bieden, met inbegrip van de daarmee gepaard gaande geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen/stoornissen.
Begeleidingsactiviteiten kunnen onderdeel zijn van de geneeskundige zorg als deze onlosmakelijk onderdeel zijn van uw behandeling. De activiteiten moeten dan voortvloeien uit het behandelplan en noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken. Ook moeten de activiteiten gebeuren onder aansturing van uw behandelaar. Uw behandelaar krijgt terugkoppeling over deze activiteiten. Voor de activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar noodzakelijk. U kunt hierbij denken aan (para)medische of gedragswetenschappelijke deskundigheid.
Door
Psychiater/zenuwarts, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut en GGZ-instelling.
(…)
2.4.
In februari 2012 heeft VGZ, tezamen met andere zorgverzekeraars, haar betalingen aan Europsyche gestaakt. Europsyche is op 5 juni 2012 in staat van faillissement verklaard.
2.5.
De curator van Europsyche heeft in een vaststellingsovereenkomst van 26 oktober 2012 de vorderingen van Europsyche op zorgverzekeraars ter zake van verleende zorg door [eisende partij] overgedragen aan [eisende partij] .
2.6.
Op 14 december 2012 heeft [eisende partij] een factuur (10456) verzonden aan [Verzekerde] ter zake van het verlenen van gezinstherapie ter hoogte van € 915,44 inclusief btw. [Verzekerde] heeft deze factuur gedeclareerd bij VGZ, maar niet betaald gekregen.
2.7.
Vervolgens heeft [eisende partij] op 28 november 2013 de factuur van € 915,44 verzonden aan VGZ. VGZ heeft geweigerd deze factuur te voldoen.
3.De vordering en het verweer
3.1.
[eisende partij] vordert, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad, dat VGZ wordt veroordeeld om aan [eisende partij] tegen kwijting te betalen:
I. de som van € 915,44;
II. de buitengerechtelijke kosten van € 166,14;
III. de wettelijke rente over het bedrag van € 915,44 vanaf 13 januari 2013 tot aan de dag der algehele voldoening;
IV. de kosten van het geding;
V. de nakosten ten bedrage van een half salarispunt van het in hoofdzaak toegewezen salaris tot een maximum van € 100,00.
3.2.
[eisende partij] legt aan zijn vordering, samengevat, het volgende ten grondslag.
Europsyche heeft bij VGZ een factuur van € 915,44 ingediend voor door [eisende partij] verleende zorg aan [Verzekerde] . Deze factuur is door VGZ niet betaald. De curator van Europsyche heeft vervolgens de vorderingen van Europsyche ter zake van door [eisende partij] verleende zorg overgedragen aan [eisende partij] . [eisende partij] heeft, aanvankelijk middels [Verzekerde] , en vervolgens rechtstreeks van deze factuur betaling gevorderd van VGZ, maar deze tot op heden niet betaald gekregen. [eisende partij] stelt dat hij de zorg heeft verleend via een erkende GGZ-instelling, te weten Europsyche. Er is sprake van bevoegd verleende reguliere en verzekerde (basis)zorg. Hij stelt voorts dat VGZ identieke behandelingen jarenlang probleemloos heeft vergoed, zodat [eisende partij] en [Verzekerde] erop mochten vertrouwen dat dit ook met onderhavige factuur het geval zou zijn. [eisende partij] stelt verder dat, gelet op zijn werkervaring, hij al 26 jaar een bevoegd hoofdbehandelaar in de zorg is. Hij is als zodanig ook aangesteld door Europsyche. De therapieën die [eisende partij] toepast, te weten systeemtherapie en cognitieve therapie, staan voorts op de positieve lijst van therapieën die onder de basiszorg vallen. De door hem verleende zorg aan [Verzekerde] voldoet daarom aan de toepasselijke Verzekeringsvoorwaarden 2011 van VGZ en moet derhalve vergoed worden. [eisende partij] meent dat uit de Verzekeringsvoorwaarden van VGZ niet valt af te leiden dat behandelaars die werken bij een GGZ-instelling een BIG-registratie moeten hebben. Het feit dat [eisende partij] niet over een dergelijke registratie beschikt, heeft er voorts niet aan in de weg gestaan dat VGZ in het verleden diverse declaraties van [eisende partij] heeft voldaan. [Verzekerde] heeft, ook toen bleek dat de zorgverzekeraars hun betalingen aan Europsyche plotseling hadden gestaakt, de behandeling door [eisende partij] gewoon voortgezet en zelf betaald.
3.3.
VGZ voert hiertegen gemotiveerd verweer.
VGZ stelt dat de door [eisende partij] verleende zorg niet kan worden aangemerkt als verzekerde zorg, danwel dat niet is voldaan aan andere voorwaarden uit de toepasselijke Verzekeringsvoorwaarden 2012, zodat de zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt. [eisende partij] is systeemtherapeut en voldoet derhalve niet aan de in artikel 23 genoemde Pro beroepskwalificaties van de Verzekeringsvoorwaarden 2012 van VGZ . Dat artikel impliceert ook dat binnen een GGZ-instelling de zorg moet worden verleend door een psychiater/zenuwarts, klinisch (neuro)psycholoog of psychotherapeut, een BIG geregistreerde hoofdbehandelaar. VGZ verwijst in dit verband naar het vonnis in kort geding van de voorzieningenrechter van de rechtbank Breda van 16 mei 2012 (ECLI:NL:RBBRE:2012:BW5797). De vordering van [eisende partij] is voorts onvoldoende onderbouwd, nu onduidelijk is welke zorg precies door [eisende partij] is verleend. Daarnaast is onduidelijk op welke vergoeding [eisende partij] aanspraak kon maken jegens Europsyche. Het is VGZ bekend dat het verdienmodel van Europsyche erop was gericht dat zij 17% kreeg van de door de zorgverzekeraars uitbetaalde declaraties. In zoverre kan [eisende partij] , zelfs als de geleverde zorg wel als verzekerde zorg zou kunnen worden aangemerkt, geen aanspraak maken op het volledige bedrag van € 915,44. VGZ stelt verder dat, nu Europsyche geen gecontracteerde zorgaanbieder is, de door hem geleverde zorg, zelfs als die zorg wel als verzekerde zorg zou kunnen worden aangemerkt, niet voor volledige vergoeding in aanmerking komt. Als [Verzekerde] de behandelingen van [eisende partij] voorts zelf heeft betaald, dan heeft [eisende partij] geen vordering meer op VGZ en dient de vordering ook om die reden te worden afgewezen, aldus VGZ.
De vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten wordt voorts betwist, omdat die moet worden aangemerkt als betrekking hebbend op verrichtingen waarvoor de proceskostenvergoeding wordt geacht een vergoeding in te sluiten, danwel omdat niet is aangetoond dat die kosten ook daadwerkelijk zijn gemaakt, danwel omdat de kosten niet voldoen aan de dubbele redelijkheidstoets.
4.De beoordeling
4.1.
De kantonrechter overweegt dat niet in geschil is dat de factuur (10456) van 14 december 2012 ter hoogte van € 915,44 inclusief btw, ziet op het verlenen van gezinstherapie door [eisende partij] aan [Verzekerde] in de periode tussen 17 oktober 2011 en 5 juni 2012, derhalve voorafgaand aan het faillissement van Europsyche op 5 juni 2012.
4.2.
Hoewel VGZ in haar conclusie van antwoord vraagtekens zet bij de door [eisende partij] gestelde cessie, komt zij daar, na overlegging van vaststellingsovereenkomst (productie 11 bij conclusie van repliek) tussen de curator in het faillissement van Europsyche en [eisende partij] , bij conclusie op dupliek niet nader op terug. VGZ handhaaft bij dupliek haar stelling dat geen sprake kan zijn van een cessie in verband met het feit dat [Verzekerde] geen rechtsgeldige vordering heeft op VGZ, omdat het geen verzekerde zorg betreft. De kantonrechter verwijst in dat verband naar hetgeen daarover hierna wordt overwogen.
De kantonrechter gaat er vanuit dat [Verzekerde] zijn vordering op VGZ destijds heeft gecedeerd aan Europsyche en dat deze vordering na het faillissement van Europsyche door de curator aan [eisende partij] is overgedragen waardoor [eisende partij] in de rechten van Europsyche treedt en hij jegens VGZ aanspraak kan maken op vergoeding van de door hem (middels GGZ-instelling Europsyche) verleende zorg in de periode waarop de factuur van 14 december 2012 ziet.
4.3.
De te beoordelen vraag is vervolgens of de door [eisende partij] middels Europsyche verleende zorg, verzekerde zorg betreft die op grond van de verzekeringsovereenkomst van [Verzekerde] voor vergoeding door VGZ in aanmerking komt.
[eisende partij] stelt dat dit het geval is vanwege het feit dat deze zorg middels de ministerieel erkende GGZ-instelling Europsyche is verstrekt. VGZ stelt met een verwijzing naar artikel 23 van Pro de Verzekeringsvoorwaarden 2012 dat [eisende partij] systeemtherapeut is, geen hoofdbehandelaar kan zijn en niet BIG geregistreerd is en daarmee geen beroep heeft dat voldoet aan de Verzekeringsvoorwaarden, zodat geen sprake is van verzekerde zorg.
4.4.
De kantonrechter overweegt allereerst dat uit de als productie 12 bij conclusie van repliek overgelegde factuur van 14 december 2012 volgt dat de door [eisende partij] verleende zorg plaatsvond in de periode dat Europsyche als GGZ-instelling DBC’s aan VGZ factureerde. Het betreft voorts de factuur die [eisende partij] aan [Verzekerde] heeft toegezonden. De opmerking op deze factuur dat dezelfde factuur reeds op 12 december 2012 aan de zorgverzekeraar is aangeboden, is als zodanig door VGZ niet weersproken. Als het voor VGZ niet duidelijk zou zijn geweest waaruit deze zorg precies bestond, zoals zij thans stelt, had het op haar weg gelegen daarover bij Europsyche, [Verzekerde] danwel [eisende partij] een vraag te stellen en daaromtrent is niets gesteld of gebleken. VGZ heeft haar weigering deze factuur te betalen steeds gebaseerd op haar opvatting dat het ingevolge de Verzekeringsvoorwaarden geen verzekerde zorg betrof. De stelling van VGZ dat onvoldoende duidelijk is welke zorg door [eisende partij] aan [Verzekerde] is verleend, wordt dan ook gepasseerd.
4.5.
In artikel 23 van Pro de Verzekeringsvoorwaarden 2011 en 2012 staat dat de zorg moet zijn verleend door een psychiater/zenuwarts, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut en GGZ-instelling. Naar het oordeel van de kantonrechter kan uit deze opsomming, in taalkundig opzicht, niet worden afgeleid dat dit, zoals VGZ betoogt, betekent dat de door de GGZ-instelling Europsyche geleverde zorg in de periode waarop de factuur betrekking heeft alleen door een aan de GGZ-instelling verbonden BIG-geregistreerde hoofdbehandelaar geleverd kon worden. [eisende partij] heeft er, onweersproken, op gewezen dat de door hem geleverde zorg, verstrekt middels meerdere ministerieel erkende GGZ-instellingen, in de jaren voorafgaand aan de periode waarop de factuur betrekking heeft, altijd is vergoed, dat zijn functie is vastgesteld door de Landelijke Bezwaarcommissie Functie Waardering Gezondheidszorg en dat de door hem verleende zorg staat op de positieve lijst van therapieën. Voorts is door het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ een beroepenlijst vastgesteld waaruit blijkt welke beroepsbeoefenaren bevoegd zijn binnen een GGZ-instelling zorg te verlenen. Het beroep van systeemtherapeut komt op die lijst voor (productie 15 bij conclusie van repliek). Niet in geschil is dat [eisende partij] niet BIG-geregistreerd is, maar dit is voor derden, waaronder VGZ, kenbaar en heeft nooit aan betaling van de door hem via een GGZ-instelling verleende zorg in de weg gestaan. In de Verzekeringsvoorwaarden staat voorts nergens opgenomen dat een BIG-registratie een voorwaarde voor verzekerde zorg middels een GGZ instelling is.
De kantonrechter is van oordeel dat de tekst van artikel 23 van Pro de Verzekeringsvoorwaarden 2011 en 2012, bezien in samenhang met het feit dat [eisende partij] gedurende een lange periode de door hem middels GGZ-instellingen verleende zorg wel vergoed kreeg en zijn functie extern is getoetst, tot gevolg heeft dat artikel 23 van Pro de Verzekeringsvoorwaarden 2011 en 2012 van VGZ zo moet worden uitgelegd dat de door [eisende partij] middels Europsyche verleende zorg, als beschreven in de factuur van 14 december 2012, door VGZ vergoed zou worden.
4.6.
Partijen verschillen van mening over de vraag of [eisende partij] wel als hoofdbehandelaar had mogen worden aangesteld door Europsyche. Ook dit feit staat er volgens VGZ aan in de weg om de door [eisende partij] geleverde zorg als verzekerde zorg te kwalificeren. De kantonrechter is van oordeel dat niet, althans onvoldoende, is komen vast te staan dat het zijn van hoofdbehandelaar en in het bijzonder de daaraan verbonden criteria, in de periode dat [eisende partij] middels Europsyche de zorg aan [Verzekerde] verleende, een duidelijk kenbare en eenduidige voorwaarde was voor het door [eisende partij] kunnen verlenen van verzekerde zorg binnen de GGZ-instelling. Dit kan [eisende partij] in onderhavige zaak dan ook niet worden tegengeworpen.
4.7.
De stelling van VGZ dat [eisende partij] heeft verzuimd [Verzekerde] er, in lijn met de brief van de NZa van 14 april 2015, op voorhand op te wijzen dat een deel van de behandeling niet zou worden vergoed is, tegenover de gemotiveerde betwisting door [eisende partij] , onvoldoende onderbouwd en zal worden gepasseerd.
4.8.
Ten aanzien van de omvang van de door [eisende partij] ter declaratie ingediende factuur heeft VGZ het volgende gesteld.
Allereerst stelt VGZ dat het verdienmodel van Europsyche erop gericht was dat zij 17% kreeg van de door de zorgverzekeraars uitbetaalde declaraties en dat derhalve slechts een deel van de factuur voor vergoeding in aanmerking komt. [Verzekerde] heeft dit betwist en stelt dat hij altijd 100% van de door hem gedeclareerde declaraties ontving van Europsyche. Nu VGZ deze stelling niet nader heeft onderbouwd, zal deze worden gepasseerd.
4.9.
VGZ stelt voorts dat [Verzekerde] op grond van de Verzekeringsvoorwaarden 2012 niet voor volledige vergoeding van zorgkosten in aanmerking komt, maar ingevolge artikel 1.4. slechts op een deel daarvan, zodat [eisende partij] geen aanspraak kan maken op het volledige bedrag van € 915,44. Bij dupliek stelt VGZ dat ook uit de Verzekeringsvoorwaarden 2011 volgt dat niet-gecontracteerde zorg tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven voor 2011 werd vergoed.
[Verzekerde] betwist dit. Hij stelt dat de Verzekeringsvoorwaarden 2011 van toepassing zijn, omdat de behandeling toen is aangevangen. De nieuwe bepaling in artikel 1.4. van de Verzekeringsvoorwaarden 2012, waaruit volgt dat [Verzekerde] slechts 60% van zijn zorgkosten vergoed krijgt nu Europsyche een GGZ-instelling was waarmee VGZ geen overeenkomst heeft gesloten, is niet van toepassing. De Polisvoorwaarden 2011 bevatten nog geen bepaling omtrent een geringere uitkering bij niet gecontracteerde zorgaanbieders, aldus [eisende partij] .
De kantonrechter overweegt dat de Verzekeringsvoorwaarden 2011 van toepassing zijn op de behandelingen in 2011 en de Verzekeringsvoorwaarden 2012 op de behandelingen in 2012.
De stelling van VGZ dat uit de Polisvoorwaarden 2011 volgt dat niet-gecontractueerde zorg tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven voor 2011 werd vergoed, is door haar niet nader onderbouwd, hetgeen gelet op de betwisting door [eisende partij] wel op haar weg had gelegen. Deze stelling zal als onvoldoende onderbouwd worden gepasseerd en de kantonrechter gaat ervan uit dat uit de Verzekeringsvoorwaarden 2011 niet voortvloeit dat sprake is van een geringere uitkering voor de door [eisende partij] middels Europsyche verleende zorg. Op basis van de door beide partijen ingenomen stellingen is niet in geschil dat er in 2012 geen overeenkomst bestond tussen Europsyche en VGZ, zodat uit artikel 1.4 van de Polisvoorwaarden 2012 volgt dat de aan [Verzekerde] in 2012 verleende zorg voor maximaal 60% van de geldende Wmg-tarieven vergoed zou worden. Uit de overgelegde factuur is echter niet af te leiden welke behandelingen in 2011 en welke in 2012 hebben plaatsgevonden. De kantonrechter stelt [eisende partij] in de gelegenheid zich daarover uit te laten, alsmede een overzicht te verschaffen van de daaruit voortvloeiende kosten.
Daarbij betrekt de kantonrechter ook het volgende.
[eisende partij] merkt in punt 31 van zijn conclusie van antwoord op dat [Verzekerde] , toen bleek dat de zorgverzekeraars hun betalingen plotseling hadden gestaakt, de behandeling door [eisende partij] heeft voortgezet en zelf heeft betaald. Nu niet in geschil is dat de zorgverzekeraars, waaronder VGZ, begin februari 2012 hun betalingen staakten en een deel van de door [eisende partij] verleende zorg betrekking heeft op de periode tussen 1 februari en 5 juni 2012 wordt [eisende partij] tevens in de gelegenheid gesteld om inzichtelijk te maken of [Verzekerde] een deel van de kosten van de behandeling zoals vermeld op de factuur van 14 december 2012 niet reeds heeft voldaan en, indien dit het geval is, welk bedrag dit betreft. De kantonrechter volgt VGZ namelijk in haar stelling dat [eisende partij] reeds door [Verzekerde] betaalde behandelingen van [eisende partij] niet ook bij VGZ in rekening kan brengen.
4.10.
De kantonrechter zal [eisende partij] in de gelegenheid stellen om zich met betrekking tot hetgeen in r.o. 4.9. staat overwogen bij akte uit te laten en houdt iedere verdere beslissing aan.
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
bepaalt dat [eisende partij] zich op de rolzitting van
23 december 2015schriftelijk mag uitlaten over de vraag welke behandelingen in 2011 hebben plaatsgevonden en welke in 2012 en wat de daarmee gemoeide kosten zijn en voorts over de vraag of [Verzekerde] een deel van de kosten van de behandeling, zoals vermeld op de factuur van 14 december 2012 (10456) niet reeds heeft voldaan en, indien dit het geval is, welk bedrag dit betreft;
23 december 2015schriftelijk mag uitlaten over de vraag welke behandelingen in 2011 hebben plaatsgevonden en welke in 2012 en wat de daarmee gemoeide kosten zijn en voorts over de vraag of [Verzekerde] een deel van de kosten van de behandeling, zoals vermeld op de factuur van 14 december 2012 (10456) niet reeds heeft voldaan en, indien dit het geval is, welk bedrag dit betreft;
5.2.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. C.J.M. Hendriks en in het openbaar uitgesproken op