Uitspraak
Rechtbank den haag
Team handel - voorzieningenrechter
zaak- / rolnummer: C/09/566148 / KG ZA 19-22
Vonnis in kort geding van 1 april 2019
in de zaak van
[eiseres] (zaakdoende onder de naam [handelsnaam eiseres] )te [plaats] ,
aanvankelijk eiseres in conventie,
verweerster in reconventie,
advocaat voorheen mr. W.J. Lenstra te Utrecht thans mr. E.A.C. Nijhof-Top te Zeewolde,
tegen:
1. ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V. (tevens h.o.d.n. OZF Zorgverzekeringen)te Utrecht,
2. INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
3. FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Leeuwarden,
4. AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.te Utrecht,
gedaagden in conventie,
eiseressen in reconventie,
advocaat mr. J. Ekelmans te Den Haag.
Partijen worden hierna respectievelijk aangeduid als ‘ [eiseres] ’ en ‘Zilveren Kruis’.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 10 januari 2019;
- de brief van mr. Lenstra van 11 januari 2019, met producties;
- de akte van Zilveren Kruis houdende een eis in reconventie en tevens overlegging producties;
- de faxbrief van mr. Nijhof-Top van 6 februari 2019, waarin het kort geding namens [eiseres] wordt ingetrokken;
- de faxbrief van mr. Ekelmans van 6 februari 2019, waarin Zilveren Kruis te kennen geeft zowel in conventie als in reconventie prijs te stellen op een mondelinge behandeling;
- de faxbrief van mr. Nijhof-Top van 6 februari 2019, waarin zij bericht vanwege zeer klemmende persoonlijke redenen niet ter gelegenheid van de mondelinge behandeling op 7 februari 2019 te zullen verschijnen;
- de op 7 februari 2019 gehouden mondelinge behandeling, waarbij mr. Ekelmans namens Zilveren Kruis heeft ingestemd met een voortzetting van de zitting op een later tijdstip;
- de op 11 maart 2019 gehouden voortzetting van de mondelinge behandeling, waarbij door beide partijen pleitnotities zijn overgelegd.
1.2.
Ter zitting is vonnis bepaald op heden.
2.De feiten in conventie en in reconventie
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting wordt in dit geding van het volgende uitgegaan.
2.1.
[eiseres] is werkzaam als psychiater en verleent via haar praktijk ‘ [handelsnaam eiseres] ’ geestelijke gezondheidszorg (GGZ) als omschreven in de Zorgverzekeringswet (Zvw).
2.2.
Zilveren Kruis koopt als zorgverzekeraar ten behoeve van haar verzekerden onder meer GGZ in bij zorgaanbieders. Met deze zorgaanbieders sluit Zilveren Kruis in dat verband per kalenderjaar een zorginkoop-overeenkomst.
2.3.
Zilveren Kruis heeft voor de jaren 2015, 2016 en 2017 met [eiseres] een zorginkoop-overeenkomst voor GGZ gesloten. Deze overeenkomsten bevatten – voor zover thans van belang – een omzetplafond. Dit plafond betreft het maximale bedrag dat gedurende het desbetreffende jaar door [eiseres] bij Zilveren Kruis mag worden gedeclareerd ter zake van aan bij Zilveren Kruis verzekerden verleende zorg. Het is blijkens de zorginkoop-overeenkomsten aan [eiseres] om – rekening houdend met het omzetplafond – de zorg zo gelijkmatig mogelijk over het desbetreffende jaar te verdelen. Het bereiken van het omzetplafond is blijkens de overeenkomsten geen reden voor het afbreken van een lopende behandeling; lopende behandelingen dienen altijd conform de professionele standaard door [eiseres] te worden afgerond. Zilveren Kruis monitort de omvang van de ingediende declaraties en uitgevoerde betalingen en heeft krachtens de overeenkomsten het recht om boven het plafond uitgevoerde betalingen terug te vorderen dan wel deze te verrekenen met door [eiseres] ingediende of nog in te dienen declaraties. [eiseres] dient het bereiken van het omzetplafond op grond van de zorginkoop-overeenkomsten aan Zilveren Kruis te melden, waarna Zilveren Kruis kan bemiddelen naar een andere gecontracteerde zorgaanbieder.
2.4.
Voor [eiseres] gold voor het jaar 2015 een omzetplafond van aanvankelijk € 85.497,83. Zilveren Kruis heeft dit omzetplafond op verzoek van [eiseres] een aantal keer verhoogd. In verband met de verhoging van het omzetplafond tot het bedrag van € 125.773,20 is door partijen op 7 september 2015 een gewijzigde zorginkoop-overeenkomst ondertekend. Aan deze verhoging lag onder meer een verzoek van [eiseres] ten grondslag van 1 juli 2015 met onder meer de volgende inhoud:
“Mw. [eiseres] begrijpt uiteraard dat indien er – per abuis – onjuiste informatie is verschaft waardoor ze een te hoog budgetplafond heeft ontvangen de afgelopen jaren dat dit gecorrigeerd dient te worden. (…)
Echter, in alle onschuld is er inmiddels wel een clientenbestand met een realisatie van aanzienlijk hoger bedrag. Dit betreft dus al onder behandeling zijnde patienten van zo’n € 125.000,-.
Mw. [eiseres] wil de patientenpopulatie v.w.b. Achmea[lees: Zilveren Kruis, toev. vzr.]
uiteraard afbouwen tot aan de contractuele nieuwe grens, maar een zo grote daling van haar budget geeft problemen.
uiteraard afbouwen tot aan de contractuele nieuwe grens, maar een zo grote daling van haar budget geeft problemen.
Mw. [eiseres] heeft in totaal 3 Achmea patienten aangenomen (begin 2015) en daarna een stop afgekondigd voor Achmea patienten.
Op deze wijze zal het plafond 2016 meer in overeenstemming zijn met het (te verwachten) budgetplafond en kunnen ook de patienten gewoon worden uitbehandeld.”
2.5.
Bij e-mail van 22 juni 2018 heeft Zilveren Kruis aan [eiseres] de eindafrekening over het jaar 2015 toegezonden. Hieruit volgt dat [eiseres] in 2015 een bedrag van € 175.015,-- aan zorgkosten bij Zilveren Kruis heeft gedeclareerd en dat [eiseres] – rekening houdend met het overeengekomen omzetplafond van € 125.773,20 – van dit door Zilveren Kruis uitgekeerde bedrag binnen 30 dagen een bedrag van € 49.242,-- dient terug te betalen. Zilveren Kruis heeft [eiseres] er in deze e-mail op gewezen dat laatstgenoemd bedrag bij het uitblijven van een betaling zal worden verrekend met nog te betalen declaraties.
2.6.
Zilveren Kruis heeft bij brief van 20 november 2018 aan [eiseres] bericht dat zij een declaratie van € 2.237,33 met het uitstaande bedrag van € 49.242,-- heeft verrekend en dat na verrekening nog een door [eiseres] te betalen bedrag van € 47.004,67 resteert.
2.7.
De voormalig advocaat van [eiseres] heeft Zilveren Kruis bij brief van 3 december 2018 bericht dat [eiseres] met de hiervoor bedoelde verrekening niet kan instemmen. Daarbij heeft deze advocaat zich op het standpunt gesteld dat van een verwijtbare overschrijding van het omzetplafond geen sprake is, nu op [eiseres] de verplichting rust om haar patiënten te behandelen als hiervoor niet direct een alternatief aanwezig is.
2.8.
Zilveren Kruis heeft [eiseres] op 11 december 2018 een betalingsherinnering gezonden, waarin zij [eiseres] verzoekt het bedrag van € 47.004,67 uiterlijk op 26 december 2018 te betalen.
2.9.
De voormalig advocaat van [eiseres] heeft bij brief van 17 december 2018 zijn bij brief van 3 december 2018 ingenomen standpunt herhaald. Tevens heeft deze advocaat Zilveren Kruis gewezen op haar verplichting uit hoofde van de Zvw om haar verzekerden alle benodigde zorg te verstrekken, welke verplichting volgens hem met het hanteren van het omzetplafond wordt geschonden doordat patiënten nodeloos op wachtlijsten worden geplaatst, terwijl voor hen psychiatrische hulp voorhanden is. De voormalig advocaat van [eiseres] heeft jegens Zilveren Kruis een beroep op opschorting gedaan voor wat betreft de vermeende terugbetalingsverplichting van [eiseres] over de jaren 2015, 2016 en 2017. Daarbij heeft hij Zilveren Kruis verzocht om inmiddels verrekende declaraties alsnog aan [eiseres] uit te betalen.
3.Het geschil
in conventie
3.1.
Na intrekking door [eiseres] van haar vordering in conventie resteert in conventie nog uitsluitend de vordering van Zilveren Kruis tot veroordeling van [eiseres] in de proces- en nakosten.
in reconventie
3.2.
Zilveren Kruis vordert in reconventie veroordeling van [eiseres] tot betaling binnen zeven dagen na datum van dit vonnis van een bedrag van € 47.004,67, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 5 februari 2019, zulks met veroordeling van [eiseres] in de proces- en nakosten.
3.3.
Daartoe voert Zilveren Kruis – samengevat – het volgende aan. Met [eiseres] is voor het jaar 2015 een omzetplafond overeengekomen dat uiteindelijk is verhoogd tot een bedrag van € 125.773,20. [eiseres] heeft in 2015 in totaal een bedrag van € 175.015,-- aan zorgkosten gedeclareerd en betaald gekregen, hetgeen betekent dat aan haar een bedrag van € 49.242,-- te veel is uitgekeerd. Zilveren Kruis stelt op grond van de met [eiseres] gesloten overeenkomst een nadien door haar ingediende declaratie van € 2.237,33 met het uitstaande bedrag te hebben verrekend. [eiseres] weigert echter tot op heden om het resterende bedrag van € 47.004,67 te voldoen. Ook is [eiseres] volgens Zilveren Kruis gestopt met het indienen van declaraties, zodat geen verrekening meer kan plaatsvinden. Gelet hierop en op het feit dat [eiseres] zich tegen terugbetaling blijft verzetten, door [eiseres] geen bodemprocedure aanhangig is gemaakt en [eiseres] zelf stelt dat ongewis is of zij het verschuldigde bedrag kan terugbetalen, bestaat volgens Zilveren Kruis een spoedeisend belang bij de door haar gevraagde voorziening.
3.4.
[eiseres] voert verweer, dat hierna, voor zover nodig, zal worden besproken.
4.De beoordeling van het geschil
4.1.
Na intrekking door [eiseres] van haar vordering in conventie, heeft Zilveren Kruis te kennen gegeven haar reconventionele vordering niettemin te willen indienen. Tevens heeft Zilveren Kruis om een proceskostenveroordeling in conventie verzocht. De voorzieningenrechter heeft besloten om het geding voor de door Zilveren Kruis genoemde doeleinden doorgang te laten vinden.
4.2.
In reconventie moet worden beoordeeld of [eiseres] gehouden is tot terugbetaling aan Zilveren Kruis van een bedrag van € 47.004,67. Deze vordering van Zilveren Kruis strekt tot de betaling van een geldsom. Volgens vaste jurisprudentie is ten aanzien van geldvorderingen in kort geding terughoudendheid geboden. Onderzocht moet worden of het bestaan van de vordering voldoende aannemelijk is. Dat betekent dat met een grote mate van waarschijnlijkheid te verwachten moet zijn dat de bodemrechter haar zal toewijzen. Daarnaast moet sprake zijn van feiten of omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist. Voorts dient in de afweging van de belangen van partijen het restitutierisico betrokken te worden.
4.3.
Uitgangspunt is de tussen partijen voor het jaar 2015 gesloten zorginkoop-overeenkomst. Op grond van deze overeenkomst kwam – voor zover thans van belang – aan [eiseres] het recht toe om door haar aan verzekerden van Zilveren Kruis verleende zorg te declareren tot het bedrag van het overeengekomen omzetplafond. In deze overeenkomst is uitdrukkelijk bepaald dat declaraties boven het omzetplafond niet voor vergoeding in aanmerking komen. Niet ter discussie staat dat het voor [eiseres] geldende omzetplafond na het sluiten van de zorginkoop-overeenkomst een aantal keer is verhoogd, volgens Zilveren Kruis laatstelijk tot het in de aangepaste overeenkomst van 7 september 2015 genoemde bedrag van € 125.773,20. Volgens [eiseres] is nadien door Zilveren Kruis toegezegd dat het omzetplafond nogmaals zou worden verhoogd en wel tot een bedrag van € 145.000,--. Deze toezegging is echter volgens haar ten onrechte niet formeel door Zilveren Kruis doorgevoerd, zodat het thans door Zilveren Kruis gevorderde bedrag niet juist is. Van de zijde van [eiseres] is in dit verband ter zitting gewezen op het bestaan van een e-mail van de praktijkondersteuner van [eiseres] aan Zilveren Kruis van 23 augustus 2018, waarin volgens [eiseres] deze door Zilveren Kruis gedane toezegging wordt bevestigd. [eiseres] heeft de bewuste e-mail echter – ondanks dat zij daartoe ter zitting door de voorzieningenrechter uitdrukkelijk in de gelegenheid is gesteld – niet in het geding gebracht, terwijl zij evenmin anderszins heeft doen blijken van het bestaan van een door haar gedaan verzoek tot het verhogen van het omzetplafond tot het door haar gestelde bedrag. Bedoelde stelling, die door Zilveren Kruis uitdrukkelijk is weersproken, dient dan ook bij gebreke van een deugdelijke onderbouwing te worden gepasseerd. Aldus dient thans te worden uitgegaan van het in de overeenkomst van 7 september 2015 vastgelegde omzetplafond van € 125.773,20.
4.4.
[eiseres] heeft daarnaast betoogd dat Zilveren Kruis bij haar constatering dat het overeengekomen omzetplafond is overschreden ten onrechte de op basis van restitutiepolissen verkregen vergoedingen heeft meegeteld. In het betoog dat dit niet is toegestaan, kan [eiseres] , bij gebreke van een wetsbepaling of jurisprudentie die haar standpunt onderschrijft, evenmin worden gevolgd. Bij dit oordeel betrekt de voorzieningenrechter dat ook in de met Zilveren Kruis gesloten zorginkoop-overeenkomst geen steun voor het standpunt van [eiseres] kan worden gevonden. Hierin is immers het door [eiseres] betoogde onderscheid tussen de verschillende soorten verzekeringspolissen niet gemaakt. De enkele algemene verwijzing ter zitting naar een niet overgelegd artikel van professor [A], waarin volgens [eiseres] steun kan worden gevonden voor haar standpunt, is onvoldoende om ter zake tot een ander oordeel te kunnen komen.
4.5.
Met het voorgaande staat vast dat [eiseres] het voor het jaar 2015 overeengekomen omzetplafond met het door Zilveren Kruis gestelde bedrag van € 47.004,67 heeft overschreden. Krachtens de zorginkoop-overeenkomst komt aan Zilveren Kruis in beginsel de bevoegdheid toe om het boven het omzetplafond uitgekeerde bedrag van [eiseres] terug te vorderen dan wel dit bedrag te verrekenen met nadien door [eiseres] ingediende declaraties. Naar de voorzieningenrechter begrijpt, betoogt [eiseres] dat Zilveren Kruis in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid geen beroep op het overeengekomen omzetplafond toekomt. Daartoe stelt [eiseres] dat op haar een verplichting rust om patiënten die haar zorg behoeven te behandelen. Daarnaast valt volgens [eiseres] op voorhand niet in te schatten hoeveel patiënten zich jaarlijks tot haar zullen wenden en evenmin hoeveel zorg deze patiënten behoeven. Voorts wijst [eiseres] op het door artikel 13 Zvw Pro gewaarborgde recht op vrije artsenkeuze, dat volgens haar door de strikte toepassing van het omzetplafond in het gedrang komt, en de krachtens de zorginkoop-overeenkomst op haar rustende doorleverplicht ten opzichte van bestaande patiënten.
4.6.
Ook dit betoog van [eiseres] faalt. Vooropgesteld wordt dat het hanteren van een omzetplafond door een verzekeraar in de zorgverzekeringsbranche zeer gebruikelijk is en als zodanig niet strijdig is met de Zvw dan wel enige andere wettelijke bepaling. Meer in het bijzonder is van de gestelde strijd met artikel 13 Zvw Pro geen sprake. Dit artikel waarborgt de aanspraak van een verzekerde met een natura- of combinatiepolis op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding voor door hem betrokken zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat Zilveren Kruis deze aanspraak jegens haar verzekerden niet honoreert, is echter gesteld noch gebleken. Daarbij komt dat het recht op vrije artsenkeuze een aan de verzekerde toekomend recht betreft en in de gegeven omstandigheden – zonder nadere toelichting – niet valt in te zien waarom in deze procedure ook aan [eiseres] een beroep op dit recht zou moeten toekomen. Het door [eiseres] ter discussie gestelde omzetplafond is onder meer bedoeld om tot een spreiding te komen van de zorgbehoefte van verzekerden over de gecontracteerde zorgaanbieders en de zorgkosten in de hand te houden. Niet ter discussie staat dat Zilveren Kruis in de regio waar [eiseres] praktijk houdt tevens zorginkoop-overeenkomsten met andere zorgaanbieders is aangegaan. Verzekerden van Zilveren Kruis hebben daarmee in die bewuste regio dan ook voldoende keus bij hun zoektocht naar een gecontracteerde zorgaanbieder, zodat hun recht op vrije artsenkeuze in voldoende mate is gewaarborgd. Overigens staat het een patiënt uiteraard altijd vrij om zich door [eiseres] te laten behandelen, ook als het door [eiseres] met diens verzekeraar overeengekomen omzetplafond is bereikt, zulks echter met dien verstande dat die keuze kan betekenen dat die behandeling onder de door die patiënt met Zilveren Kruis gesloten verzekeringsovereenkomst niet (volledig) voor vergoeding in aanmerking komt.
4.7.
Op [eiseres] rust – anders dan zij betoogt – niet een verplichting om een behandelovereenkomst aan te gaan met (een naar haar doorverwezen) patiënt. [eiseres] bepaalt daarmee dus zelf hoeveel patiënten zij jaarlijks aanneemt. De zorginkoop-overeenkomst bepaalt in lijn met dit uitgangspunt dat het aan [eiseres] is om het overeengekomen omzetplafond te bewaken en een dreigende overschrijding hiervan aan Zilveren Kruis te melden, al dan niet in combinatie met het verzoek om verhoging van het omzetplafond. [eiseres] heeft zich, zoals hiervoor reeds is overwogen, na de verhoging van het omzetplafond tot het bedrag van € 125.773,20 niet meer met een verhogingsverzoek tot Zilveren Kruis gewend en evenmin heeft zij melding gemaakt van een dreigende overschrijding van dit omzetplafond. Zoals Zilveren Kruis terecht heeft opgemerkt, valt uit de door [eiseres] ingediende declaraties op te maken dat [eiseres] ook nadat zij aan Zilveren Kruis een patiëntenstop had bevestigd, nog nieuwe patiënten heeft aangenomen. Daarmee heeft [eiseres] Zilveren Kruis de mogelijkheid ontnomen om deze nieuwe patiënten te bemiddelen naar een andere door haar gecontracteerde zorgaanbieder in de desbetreffende regio en heeft zij zodoende zelf in de hand gewerkt dat het overeengekomen omzetplafond werd overschreden. Dat deze nieuwe patiënten zorg behoefden die uitsluitend door haar kon worden geleverd, is door [eiseres] gesteld maar in het geheel niet aannemelijk gemaakt. Evenmin is door [eiseres] aannemelijk gemaakt dat deze patiënten de door hen benodigde zorg niet binnen een redelijke termijn via een andere door Zilveren Kruis gecontracteerde zorgaanbieder hadden kunnen verkrijgen.
4.8.
In haar stelling dat de zorgbehoefte van door haar aangenomen patiënten niet op voorhand door haar kon worden ingeschat, kan [eiseres] evenmin worden gevolgd. [eiseres] moet immers aan de hand van de door haar vast te stellen behandelplannen en de haar bekende door Zilveren Kruis gehanteerde vergoedbare tarieven, voldoende in staat worden geacht om voorafgaand aan het starten van de behandeling een realistische inschatting te kunnen maken van de zorgbehoefte van haar patiënten. Hierdoor is [eiseres] in staat de krachtens de zorginkoop-overeenkomst maximaal door haar te verlenen zorg gelijkmatig over het desbetreffende jaar te verdelen. Daarbij staat het [eiseres] uiteraard vrij om in situaties waarin sprake is van een onverwachte overschrijding van de vooraf ingeschatte zorgbehoefte van bestaande patiënten – mede gelet op de op haar rustende doorleverplicht – een verzoek te doen tot verhoging van het overeengekomen omzetplafond. [eiseres] heeft, zoals gezegd, van deze mogelijkheid ook gebruik gemaakt. De thans aan de orde zijnde overschrijding is niet door Zilveren Kruis goedgekeurd en is – gelet op hetgeen [eiseres] ter zitting hieromtrent heeft verklaard – kennelijk het gevolg van een bewuste keuze van [eiseres] om het overeengekomen omzetplafond te negeren uit onvrede over de beperkingen die dit plafond in haar beleving voor haar praktijkvoering heeft. [eiseres] handelt daarmee zonder meer in strijd met de door haar uit vrije wil met Zilveren Kruis gesloten zorginkoop-overeenkomst. Onder die omstandigheden kan niet worden geconcludeerd dat Zilveren Kruis naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid jegens [eiseres] geen beroep op het omzetplafond toekomt. Aldus valt met een grote mate van waarschijnlijkheid te verwachten dat de bodemrechter de vordering van Zilveren Kruis tot terugbetaling door [eiseres] van een bedrag van € 47.004,67 zal toewijzen. Nu Zilveren Kruis daarnaast voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij een voldoende spoedeisend belang heeft bij haar vordering ( [eiseres] dient geen declaraties meer in waarmee Zilveren Kruis het verschuldigde bedrag kan verrekenen, tot op heden is door [eiseres] geen bodemprocedure gestart en [eiseres] verkeert naar eigen zeggen in betalingsproblemen), is deze vordering, met inbegrip van de gevorderde wettelijke rente, in dit kort geding toewijsbaar. Zilveren Kruis heeft ter zitting overigens (wederom) de bereidheid uitgesproken om ook nadat een vonnis is gewezen met [eiseres] te spreken over het treffen van een betalingsregeling. De voorzieningenrechter gaat ervan uit dat Zilveren Kruis daartoe ook daadwerkelijk bereidheid zal tonen.
4.9.
[eiseres] zal als de in reconventie in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten in reconventie. In conventie zal [eiseres] worden veroordeeld tot vergoeding van het door Zilveren Kruis betaalde griffierecht. Voor de door Zilveren Kruis zowel in conventie als in reconventie gevorderde veroordeling in de nakosten bestaat geen grond, nu de kostenveroordeling ook voor deze nakosten een executoriale titel oplevert (vgl. HR 19 maart 2010, ECLI:NL:HR:2010:BL1116, NJ 2011/237).
5.De beslissing
De voorzieningenrechter:
in conventie
5.1.
veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, tot dusverre aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 639,-- aan griffierecht;
5.2.
verklaart deze kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad;
in reconventie
5.3.
veroordeelt [eiseres] om binnen zeven dagen na de datum van dit vonnis aan Zilveren Kruis te betalen een bedrag van € 47.004,67, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 5 februari 2019 tot de dag der algehele voldoening;
5.4.
veroordeelt [eiseres] in de kosten van dit geding, tot dusverre aan de zijde van Zilveren Kruis begroot op € 980,-- aan salaris advocaat;
5.5.
verklaart dit vonnis tot zover uitvoerbaar bij voorraad;
5.6.
wijst af het meer of anders gevorderde.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.J. Hoekstra-van Vliet en in het openbaar uitgesproken op 1 april 2019.
mw