Uitspraak
RECHTBANK DEN HAAG
Bestuursrecht
zaaknummer: SGR 21/1388
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 6 december 2021 in de zaak tussen
[eiseres] , uit [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. H.J.A. Meens),
en
Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder
(gemachtigde: mr. L.M.R. Kater).
Procesverloop
In het besluit van 24 juli 2020 (primair besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiseres om zorg in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen.
In het besluit van 3 februari 2021 (bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres tegen het primaire besluit ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Met toestemming van partijen heeft er geen onderzoek ter zitting plaatsgevonden.
Overwegingen
1. Eiseres is 69 jaar, woont zelfstandig en ontving 24 uurszorg in haar thuissituatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (persoonlijke verzorging en verpleging volgens het indicatiebesluit van 12 mei 2011). Zij heeft diverse lichamelijke aandoeningen. Ook is zij bekend met psychische problematiek. Eiseres is bij diverse medisch specialisten onder behandeling, waaronder een psychiater en psychiatrisch verpleegkundige, fysiotherapeut en logopedist. Op 19 mei 2020 heeft eiseres een Wlz-indicatie aangevraagd. Verweerder heeft die aanvraag afgewezen.
2. Eiseres heeft daartegen bezwaar gemaakt en verweerder heeft een concept beslissing op bezwaar voor advies aan het Zorginstituut voorgelegd. Het Zorginstituut heeft geen aanleiding gezien om in het geval van eiseres een advies uit te brengen. Verweerder heeft het afwijzende besluit na heroverweging gehandhaafd. Aan dat besluit ligt het aanvullend medisch advies van 21 januari 2021 van medisch adviseur drs. I. D. ten grondslag. Op basis van dat advies komt verweerder tot de conclusie dat in het geval van eiseres veel zorg en ondersteuning noodzakelijk is en dat er behoefte lijkt te zijn aan 24 uurszorg in de nabijheid, maar dat er vooralsnog geen eindsituatie is bereikt. Verweerder stelt een herbeoordeling in het vooruitzicht, mocht in een later stadium alsnog van een eindsituatie blijken.
3. Volgens eiseres heeft verweerder haar ten onrechte Wlz-zorg geweigerd. Er is sprake van meerdere grondslagen. Eiseres heeft diverse somatische aandoeningen en lichamelijke handicaps. Ook is sprake van een psychiatrische aandoening. Eiseres stelt dat verweerder lijkt te denken dat in haar situatie sprake is van een noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Samen met de aanwezige grondslagen zou zij dan voldoen aan de eerste twee criteria voor toelating tot de Wlz. Eiseres betwist echter dat er voor de lichamelijke klachten nog revalidatie mogelijk is en dat er nog geen sprake is van een uitbehandelde situatie. Er is sprake van een psychiatrische grondslag, maar verweerder vindt aan de andere kant het psychisch en cognitief functioneren van eiseres niet geheel duidelijk. Dat standpunt berust volgens haar op aannames. Verweerder heeft daar geen aanvullend onderzoek naar gedaan. Zo is ook niet gebleken dat eventuele behandelingen zouden bijdrage aan een positieve ontwikkeling van het psychisch en cognitief functioneren van eiseres. Ten slotte heeft verweerder volgens eiseres niets gezegd over de vraag of de somatische (of psychogeriatrische aandoening) haar wellicht toegang tot Wlz-zorg zou moeten geven.
4. De rechtbank beoordeelt het beroep als volgt.
4.1
Ingevolge artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
1° door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2° door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2
Ingevolge artikel 1 van Pro de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2020 (de Beleidsregels) hanteert verweerder beleidsregels bij het beoordelen of en in welke omvang de verzekerde in aanmerking komt voor één of meer van de in artikel 3.1.1 van de Wlz aangewezen vormen van zorg. Deze regels staan in de hoofdstukken 1 tot en met 4 van de Beleidsregels.
4.3
Volgens hoofdstuk 3.1 van de Beleidsregels moet er voor een Wlz-indicatie sprake zijn van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
4.4
In hoofdstuk 3.2 van de Beleidsregels valt te lezen dat verweerder bij het vaststellen van de grondslag informatie over diagnostiek en over stoornissen en beperkingen gebruikt die een ter zake deskundige aanlevert. Dit is volgens de Beleidsregels iemand die volgens de vigerende standaarden en richtlijnen van zijn beroepsgroep bevoegd is om de diagnose te stellen. Ook verweerders eigen onderzoek kan informatie over stoornissen en beperkingen opleveren. Voor toegang tot Wlz-zorg moet iemand minstens één grondslag hebben. Sommige mensen hebben meer grondslagen. Uit oogpunt van volledigheid en samenhang tussen grondslagen vermeldt verweerder alle grondslagen in het dossier. Is sprake van meer dan één grondslag dat stelt verweerder vast welke grondslag de meeste invloed heeft op de zorgbehoefte. Dat is de grondslag die leidt tot de zwaarstwegende beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. Deze grondslag kan wijzigen als de zorgbehoefte verandert.
4.5
Het bestreden besluit berust op het advies van verweerders medisch adviseur drs. I. D. van 21 januari 2021. Volgens vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) mag een bestuursorgaan bij zijn besluitvorming gebruik maken van een medisch advies, mits dit advies volledig is en zorgvuldig tot stand is gekomen. [1] Het is aan de belanghebbende om aan de hand van medische stukken aannemelijk te maken dat dat niet het geval is. Het door verweerder gebruikte medisch advies is tot stand gekomen door middel van dossieronderzoek en kennisname van de informatie van de behandelaars van eiseres. De medisch adviseur heeft bij zijn onderzoek medische informatie betrokken van huisarts W.P.C. B. en E. S., van neuroloog dr. S.M. M. en de psychiaters L. G. en A. G.-D, alsmede geriater M.J.D. F.
4.6
Volgens het medisch advies van 21 januari 2021 (in bezwaar uitgebracht als aanvulling op het aanvankelijk gebruikte advies van 13 juli 2020) heeft de medisch adviseur op basis van de recent ontvangen uitgebreide medische informatie van de behandelaren, een actueel beeld van de gezondheidssituatie van eiseres kunnen vormen. Eiseres is bekend met diverse aandoeningen van somatische aard. Zo is zij onder meer bekend met een status na een drietal in 2020 doorgemaakte herseninfarcten (CVA's) in beide hemisferen, hypertensie met uitval links, COPD en rugklachten. Er is sprake van de grondslagen somatische aandoening en lichamelijke handicap. Eiseres ondervindt hiervan klachten. Zo kan zij als gevolg van de CVA's niet lopen. Eiseres heeft verder ook maag/darm- en rugklachten, waardoor zij matige tot zware beperkingen ondervindt op de deelgebieden van de motorische functies en bewegen/verplaatsen. Ook is er sprake van psychiatrische aandoeningen, zoals een slaapstoornis, een ongespecificeerde neuro-cognitieve stoornis en een ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis. Ook is er sprake van depressiviteit, middelen misbruik en mogelijk stoornissen van het cognitief functioneren. De lichamelijke klachten hebben invloed op de psychische gesteldheid. Met name wat betreft de gevolgen van de herseninfarcten is revalidatie volgens de neuroloog mogelijk, door middel van een opname of poliklinisch. Volgens de medisch adviseur zou dit traject in ieder geval moeten worden geprobeerd, ten behoeve van het zoveel mogelijk bevorderen/stabiliseren van de fysieke gesteldheid van eiseres. Er is hier vooralsnog geen sprake van een uitbehandelde situatie, aldus de medisch adviseur. Voor de psychische klachten en de problemen bij het cognitief functioneren zijn volgens hem ook nog behandelmogelijkheden. Daarvoor is aanvullend neuropsychologisch onderzoek nodig. Er is ook hier volgens de medisch adviseur nog geen sprake van een uitbehandelde situatie. Hij ziet dat de zorgbehoefte van eiseres groot is en dat ondersteuning noodzakelijk is. Er lijkt daarom op dit moment wel behoefte te zijn aan 24 uur zorg in de nabijheid. Hij ziet echter vooralsnog dat bij eiseres geen eindsituatie is bereikt. Indien dit in een later stadium wel het geval is, zal er een herbeoordeling plaats kunnen vinden.
4.7
Verweerder heeft het medisch advies van 21 januari 2021 aan het bestreden besluit ten grondslag mogen leggen. Eiseres heeft niet met medische stukken onderbouwd aannemelijk gemaakt dat aan de zorgvuldige totstandkoming van het advies moet worden getwijfeld of dat dat advies niet concludent of anderszins onjuist is. De medisch adviseur heeft de beschikbare medische informatie bij zijn oordeel betrokken en zijn bevindingen op een heldere, inzichtelijke wijze uiteengezet.
4.8
Voor zover eiseres heeft willen stellen dat verweerder nog zelf had moeten onderzoeken of de problemen op het vlak van het cognitief functioneren aanleiding zijn voor het aannemen van een psychogeriatrische grondslag die toelating biedt tot Wlz-zorg, deelt de rechtbank dat standpunt niet. Volgens de Beleidsregels gaat verweerder bij zijn besluitvorming af op de aangeleverde diagnostiek van een medisch deskundige. De medisch adviseur verkrijgt deze medische informatie van de behandelaars van een belanghebbende en vertaalt deze in termen van Wlz-zorg. Uit de brief van psychiater A. G.-D. van 7 januari 2021 komt naar voren dat eiseres zelf aangeeft geen last te hebben van concentratieproblemen of vergeetachtigheid, maar dat bij het onderzoek van geriater M.J.D F. wel degelijk cognitieve functie stoornissen zijn geconstateerd. Uit die brief blijkt ook dat eiseres is aangemeld bij de afdeling geriatrie voor nader neuro-psychologisch onderzoek. Het dossier bevat geen aanknopingspunt dat dit onderzoek ten tijde van belang al was uitgevoerd. Verweerder heeft in het bestreden besluit aangegeven dat er een herbeoordeling mogelijk is, wanneer daartoe aanleiding bestaat. Eiseres heeft in beroep geen medisch stukken overgelegd op grond waarvan nu al een psychogeriatrische grondslag moet worden aangenomen die haar toegang tot Wlz-zorg geeft.
4.9
Op basis van het voorgaande komt de rechtbank tot de conclusie dat verweerder op basis van de voorhanden medische informatie terecht heeft gesteld dat niet vastgesteld kan worden dat er in het geval van eiseres een blijvende behoefte is aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Verweerder heeft de aanvraag van Wlz-zorg daarom terecht afgewezen.
5. Het beroep is ongegrond.
6. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. N.E.M. de Coninck, rechter, in aanwezigheid van mr. W. Goederee, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
6 december 2021.
6 december 2021.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Bent u het niet eens met deze uitspraak?
Als u het niet eens bent met deze uitspraak, kunt u een brief sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin u uitlegt waarom u het er niet mee eens bent. Dit heet een beroepschrift. U moet dit beroepschrift indienen binnen 6 weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. U ziet deze datum hierboven.